安全工程師安全生產(chǎn)事故案例分析12

1、2011年安全工程師安全生產(chǎn)事故案例分析（12）例35 某酒精廠蒸汽鍋爐爆炸事故2002年11月5日6時(shí)55分，A縣某酒精廠發(fā)生蒸汽鍋爐爆炸事故，造成4人死亡，2人重傷。2001年9月4日，A縣所屬B市鍋檢所在定期檢驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)該鍋爐由于擅自修理，且修理質(zhì)量低劣，存在重大事故隱患，做出了停止使用的通知，并報(bào)B市勞動(dòng)局批準(zhǔn)。于9月5日依法對(duì)該鍋爐進(jìn)行了查封。2002年4月27日，A縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局接到群眾舉報(bào)，該廠擅自啟封使用被停止運(yùn)行的鍋爐，立即派員前往該廠檢查，發(fā)現(xiàn)該廠正在使用存在重大事故隱患而被查封的鍋爐。執(zhí)法人員當(dāng)場(chǎng)責(zé)令該廠立即停爐熄火，并依法予以封存，同時(shí)進(jìn)行了立案處理。2002年IO月，

2、該廠正值生產(chǎn)旺季，蒸汽不足，業(yè)主和其子共同商議擅自啟用該臺(tái)被責(zé)令停止使用的鍋爐。10月30日開(kāi)始檢修該臺(tái)鍋爐，并請(qǐng)甲科技開(kāi)發(fā)有限公司派人對(duì)該臺(tái)鍋爐進(jìn)行了化學(xué)清洗（末按規(guī)定報(bào)批）。11月4日16時(shí)15分正式點(diǎn)火升壓，5日1時(shí)交班給3位司爐工（1人無(wú)證，2人操作證過(guò)期），至6時(shí)55分發(fā)生爆炸，造成4人死亡，2人重傷，2人輕傷。該臺(tái)鍋爐筒底原修補(bǔ)處的一塊1000 mmx 650 mm鋼板炸開(kāi)，飛至左前方10 m外墻根的沙石堆內(nèi)。從爆炸的1000mm×650 mm鍋筒底部的焊縫看，所開(kāi)坡口不當(dāng)，且未焊透，所補(bǔ)鋼板厚度為16 mm，焊縫最薄處為65mm，最厚處為13mm，補(bǔ)板4個(gè)角沒(méi)有形成半徑

3、不小于100mm圓角，這塊挖補(bǔ)鋼板里面又挖補(bǔ)2塊300mm×200mm的小鋼板，且形成2處T形焊縫。鍋筒爆炸后，鍋爐耐火磚及護(hù)板全部炸飛，鍋爐本體向上飛起，沖壞鍋爐房鋼筋混凝土屋頂及一條大梁，跌下后向前移位約1 m，鍋爐及鍋爐附屬設(shè)備全部損毀，鍋爐房鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)大部斷裂，雙側(cè)磚墻被強(qiáng)大的沖擊波炸毀，直接經(jīng)濟(jì)損失42.04萬(wàn)元。事故設(shè)備名稱：臥式快裝鍋爐；設(shè)備型號(hào)：KZG3-10；設(shè)計(jì)工作壓力：10MPa；許可使用壓力：0.8MPa；額定出力：3th.該設(shè)備于1972年由B市鍋爐廠制造1983年10月由乙化工廠移裝到A縣某酒精廠，并投入使用。2001年9月4日B市鍋檢所在定期檢驗(yàn)

4、時(shí)發(fā)現(xiàn)廠家擅自對(duì)鍋筒底部挖補(bǔ)，補(bǔ)板上發(fā)生鼓包，鼓包處有過(guò)熱現(xiàn)象，鼓包長(zhǎng)260 mm、寬240mm、突出高度20 mm.補(bǔ)板的材質(zhì)不明，焊縫的外觀質(zhì)量低劣，并有T形焊縫。廠家還擅自對(duì)該爐右水冷壁管8條管和左水冷壁管9條管采用貼補(bǔ)方法修理等，存在重大事故隱患，安全監(jiān)察部門(mén)做出了停止運(yùn)行的結(jié)論。1請(qǐng)分析事故原因。參考答案這是一起由于違法指揮、違法操作、違規(guī)修理、違章清洗而造成的最大責(zé)任事故（1）該廠業(yè)主無(wú)視執(zhí)法部門(mén)的行政決定強(qiáng)令工人違章作1業(yè)，擅自啟用存在重大隱患已被責(zé)令停用的鍋爐，是造成這起重大事故的直接原因。（2）當(dāng)班司爐人員無(wú)證上崗，違規(guī)操作具有系大隱患已被責(zé)令停用的鍋爐，是造成這起事故的直接

5、原因之一。（3）由于該廠鍋爐運(yùn)行管理很差，致使該鍋筒底部多次鼓包，并擅自對(duì)其多次進(jìn)行挖補(bǔ)，挖補(bǔ)質(zhì)量低劣也是造成這次事故的直接原因。（4）甲科技開(kāi)發(fā)有限公司沒(méi)有按規(guī)定辦理報(bào)批清洗手續(xù)，擅自對(duì)該臺(tái)鍋爐進(jìn)行了化學(xué)清洗，誤導(dǎo)該廠違法啟用該臺(tái)鍋爐，是造成這起事故的間接原因。（5）安全管理制度不完善。2如何預(yù)防同類(lèi)事故的發(fā)生？參考答案（1）加強(qiáng)對(duì)鍋爐修理工作的監(jiān)管，嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)單位及人員進(jìn)行鍋爐的修理工作。（2）加大對(duì)存在事故隱患而擅自使用鍋爐行為的處罰和打擊力度。（3）需要進(jìn)行挖補(bǔ)的鍋爐，應(yīng)當(dāng)合理設(shè)計(jì)，適當(dāng)加大修補(bǔ)范圍，避免重修挖補(bǔ)，嚴(yán)格控制焊接工藝，保證焊接質(zhì)量，防止出現(xiàn)T形焊縫。（4）挖補(bǔ)的鍋爐必須進(jìn)

6、行嚴(yán)格質(zhì)量檢驗(yàn)，確認(rèn)安全合格后才可投入使用。案例36 液氨鋼瓶泄漏事故與預(yù)防措施某年7月某日12時(shí)左右，某區(qū)甲交通管理站一輛裝運(yùn)乙液氨氣體有限公司液氨鋼瓶的運(yùn)輸車(chē)輛，在丙有限公司卸完2瓶液氨后，途經(jīng)某飯店，駕駛員和押運(yùn)員離車(chē)用餐。約20min后，在烈日的暴曬下，1只200 kg鋼瓶突然爆裂，泄漏的液氨氣體導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)附近108人中毒，先后送至區(qū)中心醫(yī)院救治。事故發(fā)生日，當(dāng)?shù)仄骄鶜鉁貫?5，最高溫度為38.7。事故發(fā)生時(shí)，車(chē)載10只液氨鋼瓶，其中6只為200 kg，4只為50kg.200 kg鋼瓶中4只原就是空瓶，2只為剛在丙有限公司卸完液的鋼瓶，爆裂鋼瓶是剛卸完液氨的1只鋼瓶。事后經(jīng)稱重發(fā)現(xiàn)，有1

7、只200 kg瓶?jī)?nèi)尚有殘余液氨31 kg；4只50 kg液氨鋼瓶為滿瓶。駕駛員和押運(yùn)員持有相關(guān)證件。鋼瓶運(yùn)輸過(guò)程沒(méi)有遮陽(yáng)措施。氣瓶充裝時(shí)間為事發(fā)前8日，充裝單位沒(méi)有相關(guān)瓶號(hào)的記錄。用戶單位采購(gòu)資料中沒(méi)有相關(guān)瓶號(hào)記錄，也沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)卸液氮操作的相關(guān)記錄，無(wú)法真實(shí)反映卸液氨瓶號(hào)、卸液氨前后壓力變化、儲(chǔ)槽液位記錄等。滿液氣瓶于事發(fā)日9時(shí)30分左右到達(dá)用戶作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，卸氨后約11時(shí)15分離開(kāi)。卸第一瓶液氨用了20 min；卸第二瓶時(shí)由于下方的液相接口連接出現(xiàn)問(wèn)題，便將卸液導(dǎo)管接在了上方的氣相接口上，連接導(dǎo)管用時(shí)10多分鐘，然后用了近1 h卸液，期間操作人員曾對(duì)液氨管路系統(tǒng)的閥門(mén)進(jìn)行操作，以瓶體結(jié)霜為確認(rèn)液氨

8、是否卸完的依據(jù)。用戶無(wú)卸液計(jì)量設(shè)施，儲(chǔ)槽液位計(jì)模糊不清，難以正確確定液位，且沒(méi)有配置防止倒灌的裝置，在系統(tǒng)壓縮機(jī)工作的情況下，存在操作失誤導(dǎo)致系統(tǒng)內(nèi)液氨倒灌至鋼瓶的條件。在對(duì)鋼瓶表面除漆后，未見(jiàn)氣瓶制造單位鋼印。發(fā)現(xiàn)4處檢驗(yàn)鋼印，最早的檢驗(yàn)鋼印是1990年8月，其中“03”鋼印明顯有誤。反映該氣瓶檢驗(yàn)單位管理混亂，也不排除是不具備資質(zhì)的非法檢驗(yàn)單位。破口呈塑性斷裂，斷口上未見(jiàn)明顯的金屬缺陷。破口沿簡(jiǎn)體中部縱向破裂，長(zhǎng)約710 mm，寬約50mm，距下焊縫約4lOmm.破口中央在縱焊縫的熱影響區(qū)近熔合線處，斷口處測(cè)得的最小壁厚為3.1 mm.簡(jiǎn)體周長(zhǎng)約1 978 mm，破口最大處簡(jiǎn)體周長(zhǎng)約2 0

9、30 mm.事故瓶外表面腐蝕較嚴(yán)重，瓶體表面存在大量點(diǎn)狀腐蝕，尤其是近焊縫處。對(duì)事故瓶簡(jiǎn)體進(jìn)行測(cè)厚、金相、磁粉、射線、化學(xué)、母材和焊縫機(jī)械性能等檢驗(yàn)和試驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重超標(biāo)缺陷。1請(qǐng)分析事故原因。參考答案排除氣瓶設(shè)計(jì)、制造、材料不合格等因素，造成氣瓶爆炸破裂的直接原因有如下3種可能：（1）氣瓶?jī)?nèi)存有過(guò)量氣體（液氨）。（2）液氨鋼瓶超期使用，嚴(yán)重腐蝕。（3）高氣溫促發(fā)事故。液氨鋼瓶運(yùn)輸過(guò)程沒(méi)有遮陽(yáng)措施是發(fā)生事故的直接原因。間接原因：（1）充裝單位對(duì)充裝環(huán)節(jié)疏于管理，沒(méi)有瓶號(hào)及操作等相關(guān)記錄；（2）用戶單位沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行裝卸液氨的操作規(guī)程；（3）對(duì)駕駛員和押運(yùn)員培訓(xùn)不到位；（4）有關(guān)部門(mén)對(duì)氣瓶充裝企業(yè)

10、的資質(zhì)及充裝人員的培訓(xùn)與監(jiān)督管理不到位。2為避免同類(lèi)事故的發(fā)生，應(yīng)采取哪些預(yù)防措施？參考答案（1）充裝單位對(duì)充裝環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格管理。（2）用戶單位對(duì)卸液工作必須高度重視，嚴(yán)格管理。（3）運(yùn)輸單位應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照氣瓶安全監(jiān)察規(guī)程規(guī)定運(yùn)輸，對(duì)運(yùn)輸和作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)安全教育。（4）有關(guān)部門(mén)要嚴(yán)格規(guī)范氣瓶充裝企業(yè)的資格許可和安全管理工作。（5）有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)氣瓶的維護(hù)保養(yǎng)和報(bào)廢處理情況的檢查。（6）有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)氣瓶充裝人員（含充裝前檢查人員，下同）的監(jiān)督管理工作。案例37 某風(fēng)景區(qū)客運(yùn)索道失控墜落特大事故某年10月3日10時(shí)50分左右，A市某風(fēng)景區(qū)發(fā)生一起索道鋼絲繩斷裂、吊廂墜落事故。此次事故造成

11、14人死亡，22人受傷。該索道于1994年開(kāi)工興建，1995年竣工。經(jīng)檢查，該索道沒(méi)有遵守原勞動(dòng)部頒布的客運(yùn)架空索道安全運(yùn)營(yíng)與監(jiān)察規(guī)定，未將設(shè)計(jì)圖樣送國(guó)家索道檢驗(yàn)中心進(jìn)行審查，未經(jīng)驗(yàn)收檢驗(yàn)，未按規(guī)定取得“客運(yùn)架空索道安全使用許可證”，違規(guī)運(yùn)營(yíng)；在設(shè)計(jì)上多處違反客運(yùn)架空索道安全規(guī)范，存在嚴(yán)重安全隱患。發(fā)生事故的當(dāng)時(shí)，索道嚴(yán)重超載，在限乘20人的吊廂里，卻擠進(jìn)了35人。當(dāng)該索道從下站運(yùn)行到上站時(shí)，由于沒(méi)有備用制動(dòng)器，僅有的一套制動(dòng)器失靈后，索道失控，急速?zèng)_向下站，牽引鋼絲繩斷裂，吊廂墜落在下站站臺(tái)。當(dāng)場(chǎng)死亡5人，在搶救過(guò)程中又死亡9人，受傷22人，多數(shù)為重傷。1請(qǐng)分析事故原因。參考答案（1）違規(guī)設(shè)

12、計(jì)、安裝、使用。該索道違反原勞動(dòng)部頒布的客運(yùn)架空索道安全運(yùn)營(yíng)與監(jiān)察規(guī)定，設(shè)計(jì)圖樣未經(jīng)審查，竣工后未經(jīng)安全管理部門(mén)審查和驗(yàn)收檢驗(yàn)，在未取得客運(yùn)架空索道安全使用許可證的情況下，違規(guī)運(yùn)營(yíng)。（2）設(shè)計(jì)嚴(yán)重違反安全規(guī)范，存在嚴(yán)重安全隱患?？瓦\(yùn)架空索道安全規(guī)范規(guī)定：“每臺(tái)驅(qū)動(dòng)機(jī)上應(yīng)配備工作制動(dòng)和緊急制動(dòng)兩套制動(dòng)器，兩套制動(dòng)器都能自動(dòng)動(dòng)作和可調(diào)節(jié)，并且彼此獨(dú)立。其中1個(gè)制動(dòng)器必須直接作用在驅(qū)動(dòng)輪上，作為緊急制動(dòng)器?！痹撍鞯涝O(shè)計(jì)、制造未執(zhí)行以上標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，在驅(qū)動(dòng)卷筒上沒(méi)有裝設(shè)緊急制動(dòng)器，運(yùn)行中唯一的制動(dòng)閘失靈，造成索道失控墜落。（3）站長(zhǎng)、操作司機(jī)和管理人員未經(jīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，無(wú)證上崗。（4）運(yùn)行管理混亂，工作人員違規(guī)操作。（5）吊廂嚴(yán)重超載運(yùn)行。2如何預(yù)防同類(lèi)事