霧化吸入給藥在圍術(shù)期應(yīng)用

1、霧化吸入給藥在圍術(shù)期應(yīng)用目錄術(shù)后呼吸系統(tǒng)常見并發(fā)癥霧化吸入給藥: 現(xiàn)狀與誤區(qū)霧化吸入給藥: 臨床應(yīng)用目錄術(shù)后呼吸系統(tǒng)常見并發(fā)癥霧化吸入給藥: 現(xiàn)狀與誤區(qū)霧化吸入給藥: 臨床應(yīng)用圍手術(shù)期的肺功能變化 手術(shù)后肺功能的永久性喪失 有效肺組織的喪失 剩余肺的代償程度(年齡） 術(shù)后肺功能暫時性喪失 麻醉 局部創(chuàng)傷術(shù)后常見的肺部并發(fā)癥 肺不張 肺水腫 肺炎 支氣管炎 支氣管痙攣 呼吸衰竭甚至ARDS 慢性肺疾患加重引起術(shù)后肺部并發(fā)癥的原因術(shù)前 老年人原有呼吸系統(tǒng)疾病長期臥床吸煙外科疾病種類預(yù)防感染藥物使用不當(dāng)未應(yīng)用抗凝藥物麻醉劑機械通氣吸入高濃度氧時間過長體外循環(huán)手術(shù)持續(xù)時間長止痛不充分呼吸機使用不當(dāng)排痰

2、不充分肺膨脹不全臥床時間過長目錄術(shù)后呼吸系統(tǒng)常見并發(fā)癥霧化吸入給藥: 現(xiàn)狀與誤區(qū)霧化吸入給藥: 臨床應(yīng)用霧化吸入給藥 霧化吸入治療是將藥物或水經(jīng)吸入裝置分散成懸浮于氣體中的霧?；蛭⒘?，通過吸入的方式沉積于呼吸道和（或）肺部，從而達到呼吸道局部治療的作用。霧化吸入給藥的作用 緩解支氣管痙攣、稀化痰液、防治呼吸道感染 適合年老體弱，無力咳嗽、咳痰和開胸手術(shù)患者 在呼吸系統(tǒng)疾病治療中，霧化吸入已成為重要的輔助治療措施。霧化吸入給藥:現(xiàn)狀糖皮質(zhì)激素支氣管擴張劑霧化吸入給藥:誤區(qū)既往的霧化藥物地塞米松+慶大霉素+-糜蛋白酶誤區(qū):地塞米松o地塞米松是前體藥，需在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化才能發(fā)揮作用，地塞米松是前體藥，需在

3、肝內(nèi)轉(zhuǎn)化才能發(fā)揮作用，起效慢，而氣道上皮細胞中含豐富的11羥基類固醇脫氫酶，使地塞米松迅速失活.o地塞米松水溶性高，脂溶性小,霧化吸入氣道后在氣道局部滯留時間短，肺組織攝取極少.o地塞米松也可被超聲波或加熱破壞，結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，失去藥理作用.o霧化吸入地塞米松、氫化可的松等，霧化時產(chǎn)生的顆粒較大，達不到3-5ug 的有效顆粒，因而藥物只能沉積在大氣道 故局部吸入不起作用故局部吸入不起作用誤區(qū):慶大霉素1.霧化吸入慶大霉素氣道上皮藥物濃度過低，不能抗感染.2.細菌長期處于亞抑菌狀態(tài)，產(chǎn)生耐藥.3.刺激氣道上皮炎癥反應(yīng).誤區(qū): -糜蛋白酶1.-糜蛋白酶沒有霧化劑型.2.該藥對視網(wǎng)膜毒性較強,霧化時容

4、易接觸眼睛造成損傷.3.該藥遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手術(shù)患者.4.有報道該藥對肺組織有損傷.霧化吸入給藥:可以霧化的藥物糖皮質(zhì)激素(普米克令舒)支氣管擴張劑(博利康尼霧化溶液、萬托林霧化溶液)霧化吸入給藥:裝置體積大，壽命短有些藥物可被超聲波或加熱破壞(糖皮質(zhì)激素，蛋白質(zhì)類)提供的霧粒直徑大氣霧密度高，增加氣道阻力部件不易清洗消毒體積小，耐用體積小，耐用能各種藥物能各種藥物提供的霧粒直徑提供的霧粒直徑 5 5 m m不增加氣道阻力不增加氣道阻力部件容易清洗消毒部件容易清洗消毒超聲霧化器氣動霧化器氣動霧化器(噴射式噴射式)目錄術(shù)后呼吸系統(tǒng)常見并發(fā)癥霧化吸入給藥: 現(xiàn)狀與誤區(qū)霧化吸入給藥

5、: 臨床應(yīng)用圍手術(shù)期肺損傷的機制：圍手術(shù)期肺損傷機制炎癥反應(yīng)促炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)的失衡圍手術(shù)期肺損傷的促發(fā)因素機械通氣麻醉類型和藥物促炎介質(zhì)主要包括促炎介質(zhì)主要包括: TNF- ，IL1B、IL-6、IL- 8、氧自由基、一氧化氮與機械通氣和細胞牽張而產(chǎn)生的細胞因子與機械通氣和細胞牽張而產(chǎn)生的細胞因子：TNF- 、IL- 1B、IL- 6、IL- 8、IL- 10 及金屬基質(zhì)蛋白酶2Tremblay LN, J . Crit Care Med, 2002, 30 (8) : 1693-1700.霧化吸入給藥: 臨床應(yīng)用 肺功能保護 并發(fā)癥的緩解u 納入病例：納入病例：心內(nèi)直視手術(shù)患兒480例；u

6、 治療方案：治療方案：將入選病例隨機分為布地奈德吸人組和對照組各240例；布地奈德吸入組術(shù)后機械通氣時及拔除氣管插管后霧化吸入布地奈德混懸液(阿斯利康公司生產(chǎn)，1 mg1支)0.5 mg，加0.9%鹽水1.5 mL，氧氣驅(qū)動霧化吸入，每3小時1次，12 h后改為每8小時1次，療程48 h。對照組吸入0.9%鹽水(2.53.5mL)，吸入方法、時間及療程同布地奈德吸人組。結(jié)果吸入皮質(zhì)激素布地奈德混懸液有利于術(shù)后早期肺吸入皮質(zhì)激素布地奈德混懸液有利于術(shù)后早期肺功能恢復(fù)，縮短術(shù)后呼吸機輔助通氣時間及功能恢復(fù)，縮短術(shù)后呼吸機輔助通氣時間及ICUICU監(jiān)護時間。監(jiān)護時間。腹部手術(shù)前及術(shù)中吸人布地奈德時老

7、年病人圍術(shù)期肺功能的變化 擇期行腹部(肝、膽、胃腸)手術(shù)的全麻老年患者22例，年齡65-80歲，睡眠呼吸暫停綜合征級，未見嚴(yán)重心、肝、腎功能異常、呼吸衰竭。 剔除條件：FEV11.0 L，并發(fā)嚴(yán)重疾病、在最近12個月內(nèi)有口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素史、最近8周有急性呼吸道感染史。 隨機分為：對照組(n=10)：生理鹽水4ml 霧化吸入 試驗組(n=12)：布地奈德2ml生理鹽水2ml 霧化吸入入選患者：研究設(shè)計：房潔渝等.中華麻醉學(xué)雜志2005;25:714-5.l分別于術(shù)前1天、麻醉前20min以及手術(shù)開始30min給予霧化吸入治療10min霧化吸入布地奈德輔助治療腹部手術(shù)患者顯著改善術(shù)后肺功能

8、指標(biāo)組別基礎(chǔ)值術(shù)后(h)22472FEV1對照組1.80.60.70.3*1.00.61.10.7*實驗組1.80.4 1.20.5 *1.41.2 1.50.4 *FVC對照組2.10.71.00.5*1.30.71.30.7實驗組2.20.6 1.50.4 *1.70.5 1.90.4 *與術(shù)前比較， *P0.05；與對照組比較，P0.05房潔渝等.中華麻醉學(xué)雜志2005;25:714-5.199 例病人隨機分為治療組（99 例）和對照組（100 例）（1）對照組：地塞米松注射劑5mg、氨溴索注射劑30mg 溶解于生理鹽水20mL。（2）治療組：布地奈德霧化混懸液2mg、氨溴索注射劑30m

9、g 溶解于生理鹽水20mL。（3）兩組霧化吸入的用法：術(shù)前3d 開始進行霧化吸入，每日2 次，術(shù)后回監(jiān)護病房后立即予以一次霧化吸入，以后每日2 次，直至術(shù)后第3 天。兩種霧化吸入方案對老年腹部外科病人術(shù)后肺部并發(fā)癥影響研究觀察兩組術(shù)后生命體征、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等變化及術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）發(fā)生率和病死率的差異。CRP=C 反應(yīng)蛋白霧化吸入糖皮質(zhì)激素使用方法 建議術(shù)前3天開始霧化：2mg bid,術(shù)后持續(xù)霧化5-7天（視病人的肺功能恢復(fù)狀況而定） 尤其有以下危險因素的病人強烈建議術(shù)前預(yù)防霧化： 吸煙 總體健康狀況不良 基礎(chǔ)肺部疾病(COPD 、哮喘) 老年人 肥胖 長期臥

10、床總結(jié)為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術(shù)期保護措施應(yīng)從術(shù)前開始，并貫穿術(shù)中和術(shù)后霧化吸入給藥有效降低肺部并發(fā)癥規(guī)范霧化吸入給藥刻不容緩謝謝目錄 插管前霧化糖皮質(zhì)激素 拔管前霧化糖皮質(zhì)激素 - 小兒 - 成人 - VS 地塞米松靜推布地奈德霧化吸入對全身麻醉氣管插管術(shù)后咽喉部并發(fā)癥的緩解作用研究背景（1） 全身麻醉是目前應(yīng)用最廣泛的麻醉方法之一，氣管插管作為全身麻醉手術(shù)中的一項常規(guī)操作普遍應(yīng)用于臨床。但氣管插管是一種侵入性操作，有14. 4% 65% 的患者術(shù)后會出現(xiàn)不同程度咽喉部不適，如咽痛和聲音嘶啞等，臨床上可觀察到患者咽喉部充血和水腫等體征。研究背景（2） 耳鼻咽喉科通常使用霧化吸入糖皮質(zhì)激素

11、藥物來治療急性咽喉部炎癥，見效快，療效好; 但對于在全身麻醉手術(shù)患者中應(yīng)用能否改善因插管引起的咽喉部并發(fā)癥，相關(guān)報道甚少。 布地奈德混懸液是目前惟一可霧化給藥的吸入型ICS。本研究基于循證醫(yī)學(xué)的原理，試將布地奈德霧化吸入應(yīng)用于全身麻醉手術(shù)患者中，觀察其對改善全身麻醉氣管插管患者術(shù)后咽喉部不適的療效研究設(shè)計A組.布地奈德混懸液2mg對照組.生理鹽水10ml術(shù)前1小時B組.布地奈德混懸液2mg術(shù)后6小時術(shù)前24小時術(shù)前48小時入組患者條件入組患者條件甲狀腺良性腫瘤手術(shù)病例; 全身麻醉經(jīng)口氣管插管的患者; 年齡18 60 歲; 術(shù)前評估無插管困難( 美國麻醉學(xué)會ASA 分級 級) ;術(shù)中插管喉結(jié)構(gòu)顯

12、露良好( Cormack-Lehane 分級 級) ; 能完整填寫術(shù)前及術(shù)后癥狀評價量表; 全身麻醉插管時間1 3 h。納入條件：排除下列情況: 受試期間出現(xiàn)嘔吐的患者，術(shù)前或術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物或全身激素類藥物患者，惡性腫瘤、糖尿病和其他不宜使用激素藥物的患者入組患者基線值：入組患者基線值： 2010 年8 月2010 年12 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的110 例在全身麻醉下行甲狀腺手術(shù)的患者，隨機分為A 組、B 組和對照組。各組一般資料及帶管時間General information and duration of intubation in each group組

13、別組別年齡年齡/歲歲BMI /( kg /m2 ) 帶管時間帶管時間/minA 組( n = 40) 50 65 9 32 23 86 3 51 77 60 21 26B 組( n = 40) 49 63 8 83 23 91 3 33 72 00 20 47對照組( n = 30) 47 87 12 63 23 25 2 76 71 83 14 41監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo) 一般情況調(diào)查問卷為自擬問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、氣管插管ASA 分級、術(shù)中氣管插管Cormack-Lehane 分級以及帶管總時間等。 術(shù)后評估采用雙盲法，于術(shù)后1、6、24 和48 h 患者霧化吸入結(jié)束后即刻進行

14、。 記錄量表內(nèi)容包括: 術(shù)后1、6、24 和48 h 患者咽痛、咳嗽和聲嘶癥狀，由患者進行視覺模擬評分( visual analog score，VAS) ( 0 100 分) ;相應(yīng)時段由同一醫(yī)師對患者咽喉部黏膜反應(yīng)進行評分( WHO 黏膜反應(yīng)分級0 度記錄為0 4 分，取咽部和喉部總分) 。結(jié)果（結(jié)果（1）：觀察項目咽痛）：觀察項目咽痛咽痛A 組( n = 40) B 組( n = 40) 對照組( n = 30)術(shù)后1 h 23 42 3 70 22 52 3 56 61 99 15 88術(shù)后6 h 22 84 3 61 26 02 4 1160 17 16 99術(shù)后24 h 18 67

15、 2 95 26 15 4 13 44 00 16 26術(shù)后48 h 12 36 1 95 21 64 3 42 30 00 14 38咽痛VAS 評分術(shù)后1、6、24 h，A 組咽痛VAS 評分小于B 組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P 0. 05) ; B 組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P 0. 05) ; 術(shù)后48 h 各組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義( P 0. 05)P 0 05 與對照組比較; P 0 05 與B 組比較結(jié)果（結(jié)果（2）：觀察項目咳嗽）：觀察項目咳嗽咳嗽A 組( n = 40) B 組( n = 40) 對照組( n = 30)術(shù)后1 h 1 50 4 83 4 8811

16、 95 2 33 7 28術(shù)后6 h 3 00 10 43 7 88 16 21 2 33 7 28術(shù)后24 h 2 25 9 99 5 63 16 61 2 17 9 44術(shù)后48 h 1 63 7 02 4 00 13 31 2 33 8 17術(shù)后各時間段，各組間咳嗽VAS 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義( P 0. 05 )結(jié)果（結(jié)果（3）：觀察項目聲嘶）：觀察項目聲嘶聲嘶A 組( n = 40) B 組( n = 40) 對照組( n = 30)術(shù)后1 h 8 00 14 71 27 50 31 44 33 33 30 09術(shù)后6 h 8 00 14 71 31 38 31 28 34 0

17、0 30 69術(shù)后24 h 1 75 6 75 12 75 16 91 18 17 21 03術(shù)后48 h 0 75 3 50 3 88 7 72 11 17 17 35P 0 05 與對照組比較; P 0 05 與B 組比較術(shù)后1、6 和24 h，A 組聲嘶VAS 評分小于B 組和對照組( P 0. 05) ，B 組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P 0. 05) ; 術(shù)后48 h，A 組與B 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P 0. 05) ，A 組和B 組評分均小于對照組( P 0. 05)結(jié)果（結(jié)果（4）：觀察項目咽喉部粘膜反應(yīng)）：觀察項目咽喉部粘膜反應(yīng)咽喉部粘膜反應(yīng)A 組( n = 40)

18、 B 組( n = 40) 對照組( n = 30)術(shù)后1 h 2 48 1 38 4 70 1 38 5 27 1 51術(shù)后6 h 2 45 1 39 4 38 1 35 5 27 1 51術(shù)后24 h 0 75 1 17 1 65 1 14 3 27 1 51術(shù)后48 h 0 35 0 80 0 75 1 012 30 1 34P 0 05 與對照組比較; P 0 05 與B 組比較術(shù)后1、6 和24 h，A 組咽喉部黏膜反應(yīng)評分均小于B 組和對照組; 術(shù)后6 和24 h，B 組評分小于對照組; 術(shù)后48 h，A、B 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P 0. 05) ，而均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)

19、意義( P 0. 05) ; 術(shù)后1 h，B 組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P 0. 05)結(jié)果（結(jié)果（5）：各組完全緩解率比較）：各組完全緩解率比較咽喉部癥狀和體征A 組( n = 40) B 組( n = 40) 對照組( n = 30)術(shù)后24h完全緩解35%N*N*術(shù)后48h完全緩解67.5%27.5%6.67%N*未測定結(jié)論：結(jié)論： 在本研究中，給予布地奈德霧化吸入的患者咽喉部癥狀緩解明顯快于對照組。尤其是術(shù)前預(yù)防性給藥的A 組患者，術(shù)后咽喉部不適的主訴輕、緩解快，其中35% 的患者在術(shù)后24 h 已完全緩解，明顯優(yōu)于其他兩組患者。 總結(jié)，布地奈德霧化吸入能有效減輕全身麻醉氣管插

20、管所引起的咽喉部損傷，尤其術(shù)前給藥能起到一定的預(yù)防作用。肺部感染 感染性疾病死因之首 抗生素治療無疑是基本和最重要的手段。但是令人難以理解是,即以社區(qū)獲得性肺炎(CAP)為例,自從20世紀(jì)40年代青霉素以及其后許多高效廣譜抗生素開發(fā)和應(yīng)用以來, CAP的死亡率并沒有下降肺部感染 手術(shù)后25d 容易發(fā)生肺部感染 肺部感染炎癥反應(yīng)的啟動、維持和消散維系于細胞因子等介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的復(fù)雜表達,其凈效應(yīng)取決于前(促)炎因子與抗炎因子的平衡 誘因： 手術(shù)后由于麻醉、鎮(zhèn)痛藥物或傷口疼痛等原因抑制低位肺組織通氣，導(dǎo)致肺泡萎陷； 咳嗽反射、吞咽反射或其他呼吸道的自然防御功能減退，導(dǎo)致口咽部分泌物吸入或胃食道返流的機會

21、增加，呼吸道分泌物引流不暢肺部感染治療 以改善引流和加強呼吸管理為主要治療手段 適當(dāng)應(yīng)用抗生素，考慮超廣譜 內(nèi)酰胺酶（ESBL）等耐藥菌增多，應(yīng)首選新型氟喹諾酮類抗生素(如莫西沙星)或加酶抑制劑抗生素。小氣道引流重要性1. 分泌物阻塞氣管導(dǎo)致窒息2. 阻塞分支氣管導(dǎo)致肺膨脹不全或肺不張3. 阻塞周邊小氣管導(dǎo)致低氧血癥和肺感染小氣道引流小氣道引流降低氣道阻力刺激纖毛運動布地奈德不增加COPD患者肺炎風(fēng)險 GOLD2009中指出：吸入性糖皮質(zhì)激素可增加肺炎的發(fā)生率 但是研究發(fā)現(xiàn)，布地奈德不會增加COPD肺炎風(fēng)險哮喘患者ICS使用與糖尿病風(fēng)險以及高血糖相關(guān)不良事件 Risks of diabetes

22、 mellitus and hyperglycaemic adverse events in patients with asthma taking inhaled corticosteroidsPaul OByrne etc. Abstract of ERS 2011研究背景研究背景 最近研究顯示使用吸入糖皮質(zhì)激素ICS治療肺部疾病發(fā)現(xiàn)糖尿病風(fēng)險增加34%。研究目的研究目的 布地奈德與糖尿病風(fēng)險以及高血糖相關(guān)不良事件的關(guān)系。布地奈德與糖尿病風(fēng)險以及高血糖相關(guān)不良事件的關(guān)系。研究方法研究方法 對對26個為期至少個為期至少3個月的使用布地奈德或布地奈德個月的使用布地奈德或布地奈德/福莫特羅的隨機福莫特羅的隨機雙盲平行對照研究進行回顧分析。雙盲平行對照研究進行回顧分析。Paul OByrne etc. Abstract of ERS 2011研究方