年歐洲高血壓指南解讀

1、2013 年歐洲高血壓指南解讀  一、概況 2013 年歐洲高血壓指南更新內(nèi)容涵蓋流行病學(xué)、診斷、評估、治療和疾病管理 5 個方面， 18 項內(nèi)容。 （一）流行病學(xué) 對歐洲高血壓和血壓控制的流行病數(shù)據(jù)進行了更新。 （二）診斷方面 強化了家庭血壓監(jiān)測預(yù)后價值；更新夜間血壓、白大衣高血壓及隱匿高血壓預(yù)后意義。 （三）血壓評估方面 重新強調(diào)整合總體的心血管風(fēng)險，更新更新無癥狀器官損害預(yù)后意義，重新考慮超重風(fēng)險及高血壓患者體重指數(shù)目標(biāo)，年輕患者高血壓。 （四）治療方面 1. 起始治療更多循證標(biāo)準 - 正常高值血壓不推薦藥物治療。 2. 目標(biāo)血壓更多循證標(biāo)準 - 高 / 低?；颊吣繕?biāo)收縮壓統(tǒng)一

2、為 140mmHg 。 3. 起始治療自由選擇、無等級排序。 4. 修正優(yōu)選兩藥聯(lián)合治療方案。 5. 降壓達標(biāo)的新方案。 6. 特殊情況下治療策略。 7. 修正老年患者高血壓治療推薦。 8. 老年患者高血壓藥物治療。 9. 難治性高血壓及其新治療方法。 10. 更關(guān)注以器官損害為指導(dǎo)的治療。 （五）疾病管理方面 提出高血壓病長期管理新途徑。 在這部新指南中，首次根據(jù)推薦類別和證據(jù)水平對證據(jù)進行分級。推薦級別分為 I 、 II 、 III 級， I 級是被推薦， II 級中分為 IIa 和 IIb ， IIa 是在治療中應(yīng)考慮， IIb 是可以考慮， III 類是不被推薦。 每一個推薦級別都有相

3、應(yīng)的證據(jù)水平。證據(jù)水平 A 是源于多項的隨機臨床以及薈萃分析；證據(jù)水平 B 的數(shù)據(jù)來源于單個隨機臨床試驗或大量的非隨機研究；證據(jù)水平 C 是指專家意見一致或有少量的研究以及回顧性的研究以及注冊的研究。 二、關(guān)于血壓測定及其方法 血壓測定方法有診室血壓、 24 小時動態(tài)血壓及家庭自測血壓。 （一）不同測定方法的比較 2012 年一項研究分析了幾種測定方法，對心血管事件以及全因死亡的預(yù)測能力。 PPT5 左圖，曲線下面積顯示的是不同的診室血壓或 24 小時血壓和診室血壓聯(lián)合，通過分析，可以看到藍色曲線 ( 診室血壓聯(lián)合家庭自測血壓比診室血壓聯(lián)合 24 小時動態(tài)血壓 ) 比橘紅色曲線下的面積更大，說

4、明診室血壓聯(lián)合家庭自測血壓比聯(lián)合 24 小時動態(tài)血壓，進一步增加對心血管事件的預(yù)測能力。同樣，對于全因死亡的預(yù)測能力，家庭自測血壓聯(lián)合診室血壓能更好地預(yù)測心血管事件全因死亡率。 （二）新指南對診室血壓及診室外血壓的推薦 1. 依然強調(diào)診室血壓的基礎(chǔ)地位，診室血壓推薦用于篩選和診斷高血壓（ I ， B ）。 2. 診室外血壓應(yīng)被用于明確高血壓的診斷，監(jiān)測低血壓發(fā)生，以及最大程度上預(yù)測 CV 風(fēng)險 (IIa ， B) 。 3. 診室外血壓測量時可能根據(jù)適用情況、可行性、是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等綜合判斷 ABPM 或 HBPM 的使用 (IIb ， C) 。 總體來說，新指南中診室

5、外血壓的地位有所上升。 （三）新指南血壓的分級及高血壓的診斷 新指南有關(guān)血壓的分級和高血壓的診斷與之前的指南變化不大。具體的高血壓分級如 PPT7 左邊表格。 需要強調(diào)的是，當(dāng)收縮期和舒張期的血壓分別屬于不同級別時，要以較高的級別為準。測定血壓時，經(jīng)常會出現(xiàn)左臂和右臂血壓不一致的情況，這時也是應(yīng)以高的級別為準。 PPT7 右邊表格顯示的是診室外血壓的切點。 （四）白大衣高血壓與靶器官損害及心血管風(fēng)險 從 PPT8 的左圖中可以看到白大衣高血壓患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險較血壓正常者顯著增加；從右圖可以看到白大衣高血壓患者發(fā)生高血壓、左室肥厚及糖尿病風(fēng)險較血壓正常者顯著增加。 24 小時動態(tài)血壓能幫

6、助確診高血壓，尤其能幫助我們區(qū)分患者為白大衣高血壓或隱匿性高血壓或持續(xù)性高血壓。 三、心血管危險分層 （一）危險因素和靶器官損害的變化 PPT10 的表格中橫坐標(biāo)是血壓值，縱坐標(biāo)是危險因素和靶器官損害。對高血壓患者進行綜合的風(fēng)險評估，分為低危、中危、高危、很高危。新指南中首次把正常高值放在血壓的風(fēng)險評估中，縱坐標(biāo)分別是無其他風(fēng)險因素、 1-2 危險因素、 3 危險因素、靶器官損害。其中又對靶器官損害進行了細化，把 CKD3 期或糖尿病放在中到高危的危險分層，把有癥狀的心血管疾病、 CKD 4 期或糖尿病合并靶器官損害，放到很高危風(fēng)險分層中。 （二）用于心血管危險分層的因素 1.2013 版指南

7、與 2007 版指南對比，可以發(fā)現(xiàn)在 2013 年指南中首先把性別男性作為一種危險因素。 2. 脈壓水平在 2007 年歸為危險因素， 2013 年指南被放到靶器官損害中，尤其是老年患者脈壓 60mmHg ，存在靶器官損害。脈壓增大可以明顯地增加靶器官的損害或心血管疾病的風(fēng)險。 3. 在肥胖方面， 2007 年指南只強調(diào)腹型肥胖， 2013 年指南不止強調(diào)了腹型肥胖，還把 BMI 歸到高血壓的危險因素中。 4. 心室肥厚一直是公認的靶器官損害的指標(biāo)，心臟超聲提示 LVH 的數(shù)值進行了下調(diào)， 2007 年男性是 125g/ ，女性是 110g/ ，在 2013 年指南中，心臟超聲提示左室肥厚的指

8、標(biāo)男性變成 115g/ ，女性是 95g/ 。 5. 頸 - 股動脈脈搏波的傳導(dǎo)速度進一步下調(diào)， 2007 年是大于 12m/s ，在 2013 年是大于 10m/s 考慮有靶器官損害。 6.eGFR 設(shè)定也進行了下調(diào)， 2007 年是 eGFR 小于 60ml/min/1.73 ， 2013 年靶器官損害的定義更為細化和嚴格， eGFR 在 30-60ml/min/1.73 ，為慢性腎臟病。 7. 蛋白 / 肌酐比也進行更加明確細化， 30-300mg/g( 晨尿 ) 稱為靶器官損害。 （三）高血壓合并肥胖增加心血管疾病風(fēng)險 新指南首次把 BMI 放到心血管危險分層中，因為它有很多研究證據(jù)支

9、持。從 PPT12 圖片橫坐標(biāo)是舒張壓，縱坐標(biāo)是 BMI ，可以看到無論是收縮壓還是舒張壓，都隨著 BMI 的上升而升高，患者心血管疾病風(fēng)險比呈現(xiàn)明顯上升趨勢。 （四）新型生物指標(biāo) 新指南并沒有把常用 BNT 、 C 反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸等新型生物指標(biāo)列入心血管風(fēng)險分層的指標(biāo)中。從 PPT13 左圖中可以看到與常規(guī)指標(biāo)不包含生物指標(biāo)相比，常規(guī)指標(biāo)包含生物指標(biāo)未增加對死亡的預(yù)測價值 。從右圖中可以看到，與常規(guī)指標(biāo)不包含生物指標(biāo)相比，常規(guī)指標(biāo)包含生物指標(biāo)未增加對主要心血管事件的預(yù)測價值。 （五）合并靶器官損害 合并靶器官損害顯著增加患者心血管死亡風(fēng)險，這是大家所公認的，大量的研究也不斷在證實這一

10、點。 PPT14 中的試驗 入選了 1948 例無心血管疾病糖尿病，且沒有接受心血管藥、調(diào)脂藥、降糖藥治療的患者，測定傳統(tǒng)的危險因素，共隨訪 12.8 年，主要評估亞臨床和靶器官損害對心血管事件的影響。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)年齡性別校正后，合并靶器官損害數(shù)目越多，心血管事件發(fā)生風(fēng)險越大。經(jīng) SCORE 評分校正后，合并靶器官損害數(shù)目越多，心血管事件發(fā)生風(fēng)險越大。 （六）強調(diào)危險分層的時需要盡可能篩查靶器官損害 新指南強調(diào)靶器官損害評估檢查中常用的檢查項目，如心電圖，超聲心動圖、多普勒超聲、 eGFR 、微量白蛋白尿、頸動脈中膜內(nèi)膜厚度和斑塊、 PVW 、踝臂指數(shù)、眼底鏡檢查等。這些檢查對靶器官 損害

11、評估的可重復(fù)性、成本效益相當(dāng)不錯。 （七）用于心血管危險分層的臨床疾患 臨床疾病主要包括糖尿病、心腦血管疾病以及腎臟疾病。 1.20 13 年加入了糖化血紅蛋白，把糖化血紅蛋白 >7 作為合并的臨床情況。 2. 在心臟合并癥方面，首次加入心力衰竭（包括 EF 保留的心衰） 。 3. 在腎臟病方面，將 EGFR <30ml/min 作為合并慢性腎臟病的臨床情況。 4. 并對外周血管病進行了細化。 整合血壓、危險因素、無癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥對進一步強調(diào)評估總體心血管風(fēng)險具有重要的意義。對無心血管疾病，心血管疾病以及糖尿病的無癥狀性高血壓患者，推薦使用 SCORE 模型對總心血管

12、危險進行分層是最低限度的要求， 證據(jù)等級是 I 類， B 級。無癥狀的靶器官損害能夠獨立于 SCORE 評分來預(yù)測心血管死亡，應(yīng)該考慮積極尋找靶器官的損害，尤其是對于心血管危險分層為中危的個體，推薦級別是 IIa 類， B 級。 四、 啟動藥物治療的時機 （一）何時開始藥物治療 1.2 級和 3 級高血壓：無論心血管危險水平如何，建議在改善生活方式幾周后或同時立即開始藥物治療（ I ， A) 。 2.1 級高血壓：如果由于靶器官損害，糖尿病， CVD 或 CKD 而導(dǎo)致心血管危險分層為高危以上，也建議使用藥物降低血壓（ I ， B) 。 3.1 級高血壓：低危到中危的 1 患者，如果幾次重復(fù)測

13、量后血壓仍然在這一范圍或者是經(jīng)動態(tài)血壓測量后是升高的，而且經(jīng)過一段時間的生活方式改善后仍然較高，也推薦開始藥物治療 (IIa ， B) 。 4. 老年高血壓患者：當(dāng) SBP 160mmHg 時即推薦進行藥物治療（ I ， A) 。 5. 老年高血壓患者：如果能夠耐受， SBP 在 140 159mmHg 之間的老年患者 ( 至少是小于 80 歲時 ) ，也應(yīng)該開始藥物治療 (IIb ， C) 。 6. 正常高值的高血壓：除非有足夠需要的證據(jù)，正常高值的高血壓患者，不建議進行藥物治療 (III ， A) 。 7. 如缺乏證據(jù)，也不推薦對肱動脈 SBP 單純升高的年青患者及進行藥物治療，但這類患者

14、應(yīng)密切進行生活方式改善 (III ， A) 。 （二）老年高血壓治療的起始值 新指南中有關(guān)老年高血壓治療的起始值有所放寬，也是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 PPT20 顯示的是 老年人抗高血壓治療的相關(guān)臨床實驗，臨床試驗中絕大多數(shù)入選患者的基線血壓均 160mmHg ，因此，目前缺乏降壓目標(biāo)值 < 140 / 90mmHg 的相關(guān)臨床證據(jù)，沒有證據(jù)表明 < 140 / 90mmHg 更能增加心血管活力，正是基于此，新指南中關(guān)于老年高血壓的治療的起始值進行了放寬。 對于年輕的高血壓患者，不推薦對單純肱動脈收縮壓升高的患者進行藥物治療。 PPT21 上 圖顯示的是年輕患者中心動脈壓和肱動脈壓的情

15、況，下圖是老年患者中心動脈壓和肱動脈壓的情況?？梢钥吹较聢D兩個血壓峰值基本一致，但是年輕患者的肱動脈壓往往比中心動脈壓高一些。 五、降壓目標(biāo) 1. 目標(biāo)收縮壓 < 140mmHg 的患者主要有以下五種 ：低 - 中?；颊?，糖尿病患者，既往有卒中或 TIA 病史的患者，合并有冠心病的患者，合并糖尿病或非糖尿病腎病的患者。 2.SBP 160mmHg 的小于 80 歲的老年高血壓患者，有充分證據(jù)可以推薦 SBP 降低到 150-140mmHg 之間。 3. 合適的小于 80 歲的老年高血壓患者，可以考慮 SBP<140mmHg ，但是對于體弱的老年人 SBP 的目標(biāo)值應(yīng)根據(jù)個體耐受性進

16、行調(diào)整。 4. 起始 SBP 160mmHg 的大于 80 歲的患者，只要身體條件和意識狀態(tài)良好，推薦 SBP 降低到 150-140mmHg 之間。 5. 始終推薦目標(biāo) DBP<90mmHg ，除非是糖尿病患者。推薦糖尿病患者的目標(biāo) DBP<85mmHg 。盡管如此， DBP 在 80-85mmHg 之間被認為是安全的，能良好耐受性的。 總體來說，新指南推薦心血管高危和低?；颊呓y(tǒng)一目標(biāo)值為 140/90mmHg 。對老年高血壓收縮壓 160mmHg 患者，推薦降至 140-150mmHg ； <80 歲的老年患者如能耐受也可考慮降至 <140mmHg 。 六、關(guān)于降壓

17、藥物的選擇 （一）降壓藥物的選擇 1. 降壓治療的主要收益來自于血壓降低本身，并且在很大程度上是獨立于所選擇的藥物。 2. 盡管薈萃分析的結(jié)果偶爾聲稱某種藥物對某一結(jié)果的優(yōu)越性，這在很大程度上是由于入選的研究的偏倚造成的。最大的薈萃分析并沒有顯示不同藥物種類差異在臨床上的相關(guān)性。 3. 目前的指南進一步確認一下五大類降壓藥物，無論是單獨使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療。五大類藥物包括：利尿劑 ( 噻嗪類 / 氯噻酮 / 吲噠帕胺 ) 、受體阻滯劑、鈣拮抗劑、 ACEI 、 ARB 。 （二）反對以優(yōu)先順序?qū)祲核幬镞M行分類 降壓治療獲益的主要機制是血壓降低本

18、身，所有類別的降壓藥物都有自己的優(yōu)勢，也都有自己的使用禁忌，所有試圖對降壓藥物的使用進行的排序都沒有證據(jù)的支持。但以下幾種情況可以考慮優(yōu)先選擇某類降壓藥： 1. 在特定條件下的臨床研究中使用。 指南中提到，在特定的條件下應(yīng)該考慮優(yōu)先選擇某些藥物，因為這些藥物在研究的特定條件下被使用，或者是能顯著改善某種類型的靶器官損害。 （ 1 ） 無癥狀靶器官損害：左室肥厚推薦優(yōu)先選擇 ACEI 、 CCB 、 ARB 類的藥物； 腎功能不全推薦 優(yōu)先選擇 ACEI 和 ARB 類藥物。 （ 2 ） 臨床心血管事件：既往有卒中病史，任何有效降壓的藥物都可以推薦；既往有心肌梗死病史，推薦受體阻滯劑、 ACEI

19、 和 ARB ；心絞痛推薦受體阻滯劑、鈣拮抗劑，心衰患者推薦利尿劑、受體阻滯劑、 ACEI 、 ARB 及鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；主動脈瘤患者首選是受體阻滯劑；預(yù)防房顫推薦 ARB 、 ACEI 、受體阻滯劑或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；房顫的心室率控制推薦受體阻滯劑，如果不能耐受可以考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑；終末期腎病和蛋白尿推薦 ACEI 和 ARB ；外周動脈疾病 推薦優(yōu)先選擇 ACEI 和鈣拮抗劑。 （ 3 ）其他：老年人單純收縮性高血壓 推薦優(yōu)先選擇 利尿劑和鈣拮抗劑，代謝性綜合征推薦 ACEI 、 ARB 、 CCB ；糖尿病 推薦優(yōu)先選擇 ACEI 和 ARB 。 2. 對改善靶器官損害

20、和危險因素有明顯益處。 3. 副作用 ( 以及停止用藥的風(fēng)險 ) 。 七、 對聯(lián)合治療的推薦 新指南對血壓目標(biāo)值有所放寬，但對于嚴格控制血壓的重視程度絲毫沒有改善， PPT31 圖片顯示的是 ESH/ESC 高血壓指南推薦，根據(jù)血壓升高程度和總體心血管風(fēng)險不同，選擇小劑量單藥或小劑量聯(lián)合方案作為起始治療，但 2013ESH/ESC 高血壓指南并未將起始劑量限定為小劑量。 （一）聯(lián)合治療原則 新指南強調(diào)確定聯(lián)合治療方案時應(yīng)遵循的原則，有證據(jù)支持其療效強于單用其中任何一種成分，每種藥物均被證實可改善患者遠期心血管預(yù)后，選用作用機制不同的藥物聯(lián)合使用，不同藥物之間的降壓作用相加或協(xié)同，以保證其降壓幅

21、度明顯超出單藥治療，耐受性好，機制互補降低不良反應(yīng)。 PPT33 圖片顯示的是 新指南中的聯(lián)合治療推薦，綠色實線為優(yōu)先推薦，即 A+C （ ACEI/ARB 聯(lián)合鈣拮抗劑）、 C+D 及 A+D （ ACEI/ARB 聯(lián)合噻嗪類利尿劑），四種藥物沒有孰先孰后。綠色虛線為有用方案，即 D+B （受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑），黑色虛線是理論上可以聯(lián)合，但是目前缺少相關(guān)的研究證據(jù)。紅色實線是 ACEI 聯(lián)合 ARB ，不推薦使用。 （二）初始治療采用聯(lián)合用藥有利有弊 多數(shù)患者需要聯(lián)合使用 2 種及以上藥物才能使血壓達標(biāo)，初始治療中兩種藥物聯(lián)合使用的弊端主要在于兩種藥物中的一種藥物可能無效，尋找副反應(yīng)產(chǎn)

22、生的原因更困難。優(yōu)勢是，當(dāng)一種藥物失效，還有一種藥物發(fā)揮作用，而單一療法可能要經(jīng)歷一個艱苦的過程，對依從性不利；很多患者需要盡快看到降壓療效，尤其是對高危險患者要盡快達標(biāo)；降低患者停藥率。 （三）強調(diào)起始聯(lián)合治療以及使用單片復(fù)方制劑 2013 版歐洲指南仍然強調(diào)采用起始的聯(lián)合治療，甚至可以使用單片復(fù)方制劑。起始聯(lián)合治療的優(yōu)勢在于，在大多數(shù)高血壓患者中迅速看到降壓效果，血壓達標(biāo)率高，依從性好。作用機制不同的藥物聯(lián)合使用不僅能增強降壓療效，而且還可能抵消不良反應(yīng)。 指南中重新強調(diào)對高?；颊呋蛘呤茄獕猴@著升高的患者，可以起始及采用聯(lián)合治療。推薦優(yōu)先使用兩種藥物固定劑量的單片復(fù)方制劑，因為減少每日服藥

23、數(shù)量可改善依從性，尤其是而目前高血壓患者的依從性是較低。 （四） 歐洲指南 對聯(lián)合降壓治療推薦的歷程 2007 年歐洲高血壓指南中指出，單藥和聯(lián)合治療都作為起始治療的選擇，聯(lián)合治療是單藥治療后的必要步驟。 2009 年 ESH 高血壓指南再評價中指出，起始單藥后優(yōu)先考慮加藥，起始用藥無效或出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)換藥，起始聯(lián)合可帶來更多益處，特別是對于高?；颊?，由此可以看出，它強調(diào)起始聯(lián)合治療。 2013 年 ESH 高血壓指南中再一次肯定了 20 07 年指南的建議，基線血壓升高明顯或高心血管風(fēng)險患者可以考慮起始聯(lián)合治療（ IIb ， C ）。 八、總結(jié) （一）治療策略和降壓藥物的選擇 1. 利尿劑 ( 噻嗪類、氯噻酮和吲噠帕胺 ) 、阻滯劑、 CCB 、 ARB ，無論是單獨使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療。 2. 在特定的條件下應(yīng)該考慮優(yōu)先選擇某些藥物，因為這些藥物在研究的特定條件下被使用，或者是能顯著改善某種類型的靶器官損害。 3