年行動計劃醫(yī)療考核標準

1、基本醫(yī)療部分項目評估指標分值指標內(nèi)容評審標準評估方法一、醫(yī)療服務服務數(shù)量10人均年門診量高于上年水平，與全區(qū)同級機構(gòu)人均年門診量有合理關系。人均年門診量較上年上升10%。根據(jù)醫(yī)政統(tǒng)計醫(yī)療收入10分人均年醫(yī)療收入不低于上年水平，與全區(qū)同級機構(gòu)年人均醫(yī)療收入有合理管理。人均年醫(yī)療收入較上年上升15%。根據(jù)財務統(tǒng)計二、醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全組織建設和制度建設30分1、管理體系健全，建立各委員會，明確職責，落實責任。 至少每月研究醫(yī)療護理工作一次；2、 建立并嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的十三項核心制度，做到人人知曉，落實到位；3、有專門的部門和人員負責醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；制定各科質(zhì)量考核標準，定期

2、進行質(zhì)量考核，并提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進建議；4、實施“三基三嚴”考核長效機制，制定對醫(yī)務人員三基培訓計劃，每年考試兩次。抽查醫(yī)務和護理人員，核心制度掌握情況。 1、查看資料2、抽查2名醫(yī)務人員、2名護士科室設置10分1、科室設置規(guī)范；2、檢驗科、醫(yī)學影像（放射、CT、超聲）和藥房為門診提供及時服務（有專人值班）。略現(xiàn)場檢查診療水平及應急搶救能力30分1、門診診療程序符合要求，及時接診，接診時間5分鐘；2、門診標志醒目，夜間有燈光；3、醫(yī)生對常見病多發(fā)病知識掌握全面、熟練；4、搶救方案齊全：心肺復蘇、呼吸衰竭、心功能衰竭、休克、上消化道出血、中毒；5、醫(yī)務人員基本掌握各種基礎設備操作及急救技術，心

3、肺復蘇、呼吸機應用、氣管插管等；6、急救設備完好率100%，處于備用狀態(tài)；7、急救藥品質(zhì)量完好，數(shù)量準確，放置規(guī)范；8、有重大、緊急、突發(fā)意外事件處理預案和流程，“綠色通道”暢通；檢查醫(yī)生接診情況。、現(xiàn)場考核及查看搶救登記，抽門急診醫(yī)師、護士各一人；、現(xiàn)場考核及查相關記錄；、現(xiàn)場查看及查設備登記。二、醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全診療水平及應急搶救能力30分9、各部門密切配合，傳呼系統(tǒng)通暢；10、基本配置：心電圖機、心電監(jiān)護儀、除顫器、吸引器等。檢查醫(yī)生接診情況。同上藥事質(zhì)量標準10分1、組織制度：有藥事管理委員會，每年至少召開一次會議，并有會議記錄；履行藥事管理委員會的各項職責；嚴禁非藥學專業(yè)人員從

4、事藥學專業(yè)技術工作。略查看資料現(xiàn)場檢查2、藥品供應管理：嚴格執(zhí)行藥品進貨檢查、驗收制度，有藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有質(zhì)量問題報告途徑；集中采購藥品品種需從中選品種中購進，并嚴格執(zhí)行有關集中采購文件的規(guī)定；藥品庫應能保證藥品分別儲存、分類定位，整齊存放，防止變質(zhì)失效；藥庫藥物盤點相符率100%；藥品報損率：中成藥及西藥0.2%,飲片0.5%(金額)；新進藥物須經(jīng)過藥事會討論。1、查藥品進貨驗收登記，查進貨渠道合法資料，包括一證一照，GSP，業(yè)務員身份證復印件，業(yè)務員上崗證，質(zhì)量保證協(xié)議，法人委托書；2、三查：查是否招標品種，查配送協(xié)議，查價格；是否按中標結(jié)果采購；3、藥品儲存條件是否符合規(guī)定，查有無藥

5、品破損，查質(zhì)量管理登記本、查藥品效期管理制度；4、查10種藥庫帳物相符情況；5、查報損率；6、查新進藥物經(jīng)藥事會討論記錄。3、藥品調(diào)劑管理：嚴格執(zhí)行調(diào)劑操作規(guī)程、醫(yī)囑和處方制度，認真審查和核對，確保藥品發(fā)放及時、準確、無誤；門診藥房發(fā)藥時嚴格執(zhí)行查對制度。發(fā)出藥品應注明患者姓名、用法、用量，并交待注意事項。門診配藥實行雙簽制；發(fā)藥符合率達到100%，出門差錯率小于1/萬；二、醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全藥事質(zhì)量標準10分所配中藥飲片必須符合炮制規(guī)范，中藥飲片調(diào)配劑量要準、禁止摻假，摻雜，飲片配方中不得以生品代替炮制品，各種飲片要有明顯的標識；中藥發(fā)出時必須交待煎藥方法及用法用量。4、加強處方規(guī)范化管

6、理：執(zhí)行處方管理辦法，制定處方管理制度；對醫(yī)師、護士、藥師等進行處方管理辦法及相關規(guī)章制度的教育和培訓；制定處方點評制度，開展處方點評；對不合格、不合理、超常處方進行干預。1、查操作規(guī)程，查安全、衛(wèi)生、藥品效期等管理制度；2、現(xiàn)場查看，并抽查20張?zhí)幏?，查處方合格率?、查藥品質(zhì)量和差錯登記本；4、查5張中藥飲片處方核對每付中藥重量誤差不超過正負5%；5、抽查當天處方5張和2份現(xiàn)用藥醫(yī)囑；6、查處方管理相關培訓記錄；7、查處方點評記錄?，F(xiàn)場查看5、用藥安全監(jiān)控：成立藥品不良反應監(jiān)測小組及藥物安全監(jiān)測網(wǎng)，實行藥品不良反應報告制度；定期分析本醫(yī)院藥物使用情況；藥委會定期分析本醫(yī)院藥物使用情況，對藥

7、物使用安全性、合理性提出建議，提出淘汰藥品品規(guī)。1、查成立文件,相關制度；2、查分析記錄；3、現(xiàn)場查看不良反應上報例數(shù)書面記錄?，F(xiàn)場查看6、合理使用抗菌藥物：醫(yī)院設有院級抗菌藥物使用管理機構(gòu)或部門；醫(yī)院根據(jù)國家有關規(guī)定，制定了用于本院的抗菌藥物合理使用管理文件或規(guī)范；臨床科室設有管理抗菌藥物合理使用的小組或相關人員；臨床科室根據(jù)國家有關規(guī)定和院級文件，制定了用于本科室的抗菌藥物合理使用規(guī)范；臨床醫(yī)生知曉抗菌藥物分級使用的基本原則并執(zhí)行了分級使用規(guī)定；醫(yī)院為落實抗菌藥物的合理使用實施了檢查、督促或獎懲等措施；合理應用抗菌藥物培訓。1、查文件，是否有更新,組織機構(gòu)是否健全；2、查文件,針對醫(yī)院特點

8、的抗菌藥物合理使用管理資料；3、查文件,臨床科室管理小組及相關人員；4、查文件，有無科室管理規(guī)定；5、現(xiàn)場提問3人；6、查獎懲措施記錄； 7、查專題培訓記錄。現(xiàn)場查看二、醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全檢驗質(zhì)量標準10分一、各項制度要求1、科室任務：開展的項目要有明細；2、基本制度齊全：急診制度； 標本管理制度； 防止醫(yī)院內(nèi)感染制度； 檢驗質(zhì)量管理制度； 儀器管理制度； 差錯事故登記制度；3、檢驗人員資質(zhì)：檢驗人員經(jīng)專業(yè)培訓上崗；4、檢驗技術與考核：開展項目結(jié)果正確、無明顯誤差及漏檢； 報告書寫規(guī)范、完整，并能長期保存； 須有檢驗報告簽發(fā)和復核規(guī)定；須有檢驗結(jié)果單能否發(fā)出的標準； 應有參考范圍與異常結(jié)果

9、顯示；應建立有效的校準程序（包括新儀器的校準、定期的校準和維修后的校準）；儀器的操作規(guī)程； 所開展檢驗項目的SOP文件； 急診檢驗項目結(jié)果回報時間：臨檢<30分鐘，生化<60分鐘0.3分；平診檢驗結(jié)果回報時間：臨檢、生化<24小時，免疫<72小時；試劑渠道正規(guī)，無三五產(chǎn)品，無過期失效試劑；5、必備設備： 血球分析儀、尿液分析、半自動生化分析儀、半自動酶標儀及洗板機、半自動血凝儀 。1、檢查各項制度建立情況；2、現(xiàn)場檢查各種記錄。二、醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全檢驗質(zhì)量標準10分二、室內(nèi)質(zhì)控 1、所開展的檢驗項目均須有室內(nèi)質(zhì)控； 2、有完整的室內(nèi)質(zhì)控記錄； 3、失控分析按月小結(jié)

10、。1、檢查各項制度建立情況；2、現(xiàn)場檢查各種記錄。放射質(zhì)量標準10分1、科室管理制度：放射檢查設備應具有“放射診療許可證”、“大型醫(yī)用設備配置許可證”；獨立從事X線檢查和診斷者應有兩年以上工作經(jīng)驗（從事CT診斷應具有兩年以上常規(guī)X線診斷實踐）；有接診登記、資料存檔保管制度；有（專職）設備保養(yǎng)維修管理人員，保證設備正常運轉(zhuǎn)；有進修、實習教學、和在職培訓計劃，有業(yè)務學習計劃；2、質(zhì)量控制：有完善的質(zhì)量控制管理措施；機房設有投照條件表與機器操作規(guī)程，攝片要簽名；機房內(nèi)配置病人和家屬必要的放射防護用品；放射工作人員應具有放射人員職業(yè)許可證、大型設備上崗證、職稱證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證；診斷報告及時，項目完整，描

11、述規(guī)范，邏輯性強、準確；具有室間質(zhì)控，接受質(zhì)控檢查及相關受檢資料；有員工與病人遭遇意外射線損傷的處理程序。略病歷書寫20分1、按衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范要求；認真規(guī)范的書寫門診及住院病歷；2、首頁齊全，過敏物質(zhì)必填記錄字跡清楚，簽字齊全；3、主訴簡單明了，查體仔細，陽性體征及有意義陰性體征記錄齊全，診斷明確，待查診斷有具體待查病種；4、醫(yī)囑具體，各種輔助檢查回報要有結(jié)果。病情告知及拒絕檢查治療要有簽字； 5、病歷書寫合格率達100%。略查看病歷二、醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全醫(yī)療安全20分1、建立醫(yī)療糾紛處置預案，建立責任追究制度；2、制定醫(yī)療糾紛接待制度、登記制度和工作流程，設專人負責。熟知與掌握“重大

12、醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預案和處理程序”；3、有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度；4、每月召開醫(yī)療安全會議。分析研究不安全因素，提出整改措施；5、開展對全員進行“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預案和處理程序”培訓與教育，每年不少于兩次，衛(wèi)技人員聽課率達90%。查看各種記錄。 現(xiàn)場抽查三、護理管理50分1、建立護理質(zhì)量管理委員會或小組；2、護士長管理有計劃、有目標，護士長工作手冊記錄真實、完整，資料齊全；3、門診各項規(guī)章制度健全，并貫徹落實。4、建立護理常規(guī)、技術護理常規(guī)及操作流程；5、有護理差錯登記及重大護理差錯報告記錄，有分析、評價及整改措施并貫徹落實；6、護士儀表及行為符合職業(yè)要求；7

13、、護士提前到崗，按時開診，堅守工作崗位，不脫崗。1、檢查各種記錄；2、現(xiàn)場抽查兩名護理人員進行無菌操作演練。 查看資料現(xiàn)場檢查四、院內(nèi)感染控制50分1、設醫(yī)院感染管理專（兼）職人員；有單位和重點科室、重點部分的醫(yī)院感染管理制度；2、有感染控制管理工作計劃、總結(jié)、臨床反饋資料、持續(xù)改進意見、質(zhì)量控制的效果評價及措施；3、開展醫(yī)院感染專業(yè)理論知識培訓, 專職人員參加醫(yī)院感染質(zhì)控中心舉辦的醫(yī)院感染培訓,有證書；工作人員掌握消毒、滅菌概念，診療過程中嚴格執(zhí)行無菌技術操作，相關人員掌1、檢查各種記錄；2、現(xiàn)場抽查提問。查看文件查看培訓記錄現(xiàn)場抽查四、院內(nèi)感染控制50分握消毒劑的選用原則，常用消毒劑的名稱

14、、濃度、配置方法及注意事項，掌握醫(yī)療器械、物品的清洗消毒方法；消毒員熟練掌握有關消毒滅菌操作知識，有上崗證；4、完善院感控制與消毒質(zhì)量衛(wèi)生學監(jiān)測制度，每月對門診手術室進行空氣及物體表面、醫(yī)護人員手等衛(wèi)生學監(jiān)測，壓力蒸汽滅菌監(jiān)測生物監(jiān)測，預真空壓力鍋每鍋每日進行B-D測試，紫外線燈管進行日常監(jiān)測，照射時間、累計時間、使用人簽名符合規(guī)范要求，強度監(jiān)測使用中燈管不得低于70uw/cm2；監(jiān)測檢驗報告單保存完好； 5、消毒滅菌的基本設備、設施齊全，設施設備定期檢查維護；6、有手衛(wèi)生制度，洗手設施符合要求，洗手設施上方張貼手衛(wèi)生海報，相關人員掌握正確的洗手方法；7、消毒滅菌藥械及一次性醫(yī)療用品的管理要符合國家有關規(guī)定。包括購物索證、登記、儲存、標識、包裝等要求；8、醫(yī)療廢物管理符合規(guī)定，臨床科室醫(yī)療廢物置黃色塑料袋，袋內(nèi)內(nèi)容物盛放到3/4時應進行有效地結(jié)扎，袋外應注明科室、廢物內(nèi)容、日期。密閉運送，交接有登記、簽字；銳器(針頭、穿刺針、刀片等)用后放入銳器盒，容器蓋要有鎖扣；生活垃