酒精中毒性腦病

1、 1、吸煙=危害健康 飲酒危害健康 2、 適量的飲酒防止血栓的形成及動脈硬化防止中風(fēng)和心臟病發(fā)作的可能。 3、我國的“酒”環(huán)境，“酒”已成為一種文化。但有關(guān)酒中毒問題在20世紀(jì)80年代以前的研究一直處于低水平，80年代以后才有了大規(guī)模的流行病學(xué)資料。王樂輝等報(bào)道1991年8月1日至9月30日在北京市16個區(qū)縣進(jìn)行了建國以來第一次大樣本的精神障礙流行病學(xué)調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，北京市城鄉(xiāng)酒依賴的總患病率為14.3;不同的民族患病率以蒙、朝、回為最高;小學(xué)及文盲教育程度患病率最高，分別為20.35及15.43，酒依賴隨年齡增長呈明顯上升趨勢。郝偉等在全國6個地區(qū)對23513名受試者進(jìn)行的飲酒相關(guān)問題的

2、調(diào)查顯示，64%的男性和30%的女性有關(guān)飲酒行為，而急性酒精中毒的半年患病率亦為2.64%。酒依賴的危險因素依次為：大量飲酒、男性、年齡較大、體力勞動、受教育年限少和吸煙者。蘇中華等調(diào)查我國5地區(qū)中24992人的研究情況，調(diào)查顯示飲酒率隨年齡增加而增加，至4050歲達(dá)高峰，而后下降;89.0%的女性飲酒者和43.6%的男性飲酒每周飲酒1次或以下，22.2%的男性飲酒者和2.5%的女性飲酒者每天皆飲，每次飲酒量男性高于女性;樣本人均年飲酒量4.5L純酒精，男性是女性的13.4倍。從上述的研究發(fā)現(xiàn)我國飲酒是一種普通的社會行為。酒精是一種親神經(jīng)的麻醉劑，一次大量飲酒可出現(xiàn)急性神經(jīng)精神癥狀。長期飲用可

3、產(chǎn)生酒精依賴，慢性酒精中毒所致各系統(tǒng)損害，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可產(chǎn)生癡呆，常因合并感染而死亡率高。病因研究涉及遺傳學(xué)、生物化學(xué)、酶學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)及心理、社會文化等因素。遺傳因素在酒中毒中起一定作用，酒中毒發(fā)生率在一級親屬中比一般人群高7倍。酒精對大腦損害的敏感性也受遺傳因素的影響。CT和神經(jīng)心理測驗(yàn)研究表明，有些酒中毒病人有明顯的大腦萎縮和腦功能異常;而另有一些酒中毒者，盡管飲酒時間和量相近，卻無明顯的大腦萎縮和腦功能異常。臨床表現(xiàn)異常也不顯著。酒精對大腦不同部位損害的敏感性也取決于遺傳因素，有學(xué)者認(rèn)為酒精神經(jīng)毒性和硫胺缺乏對腦不同部位損害有程度上差異，它與遺傳易感性有關(guān)。一般來說，酒精神經(jīng)

4、毒性既損害了大腦皮層又損害基底節(jié);而硫胺缺乏卻對基底節(jié)、間腦、腦干上端和乳頭體等部位損害較重,而且乳頭體明顯萎縮還是硫胺缺乏的特殊標(biāo)志。對酒精神經(jīng)毒性具有高度易感性的人傾向出現(xiàn)大腦萎縮和認(rèn)知功能障礙;而對硫胺缺乏具有高度易感性的個體，則易于發(fā)展成短暫的Wernicke-Korsakoff綜合征。還有少數(shù)個體對酒精神經(jīng)毒性和硫胺缺乏具有雙重易感性，酒精對這一人群的危害性就更大。酒精神經(jīng)毒性和硫胺缺乏結(jié)合作用使基底節(jié)損傷更重。同時硫胺缺乏也會損害大腦皮層，導(dǎo)致大腦結(jié)構(gòu)異常。補(bǔ)充硫胺治療，亦無明顯效果，因而他們?nèi)菀装l(fā)展成慢性頑固性Korsakoff綜合征。WernickeKorsakkoff綜合征是

5、慢性酒精中毒常見的代謝性腦病，是硫胺缺乏導(dǎo)致的急癥。該綜合征以往曾分別稱為Wernicke綜合征和Korsakoff綜合征，后來發(fā)現(xiàn)Korsakoff精神障礙常常伴發(fā)于Wernicke腦?。╓ernicke encephalopathy，WE），所以有的學(xué)者也把Korsakoff綜合征看作為WE的一種精神表現(xiàn)。WernickeKorsakkoff綜合征主要是由于硫胺（維生素B1）缺乏造成的急性或亞急性的以中腦和下丘腦損害為主的疾病，表現(xiàn)為記憶障礙、眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)及精神障礙。1.2生物化學(xué)與代謝研究飲酒后，幾乎全部乙醇均在肝內(nèi)代謝。乙醇脫氫酶將乙醇轉(zhuǎn)變?yōu)橐胰?，乙醛脫氫酶又使之轉(zhuǎn)變?yōu)橐宜?，最終

6、氧化為水和二氧化碳。飲酒后酒精很快通過血腦屏障。血中酒精濃度達(dá)550mmol/L時，稱為酒精中毒濃度。血中酒精濃度達(dá)110mmol/L時能致命。酒精激活某些外援酶，產(chǎn)生毒性物質(zhì)并蓄積。其產(chǎn)生的乙醛能與各種蛋白質(zhì)結(jié)合成乙醛-蛋白質(zhì)，乙醛和乙醛-蛋白質(zhì)都有毒性，均導(dǎo)致大腦細(xì)胞死亡。研究表明，酒精改變神經(jīng)元突觸膜的流動性，改變鈉通道，抑制鈉內(nèi)流，影響鈣攝取，降低腦中鈣含量和突觸對鈣的攝取，抑制神經(jīng)突觸的功能，導(dǎo)致腦皮層功能障礙飲酒致硫胺(VitB1)缺乏，硫胺缺乏主要損害基底節(jié)，導(dǎo)致乳頭體明顯萎縮。硫胺缺乏使轉(zhuǎn)銅酶、丙酮酸脫氫酶等酶活性下降，使類脂和蛋白質(zhì)合成減少，發(fā)生三羧酸循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦細(xì)胞酸中

7、毒。酒精中毒患者基底節(jié)損傷，可致乙酰膽堿含量明顯減少，進(jìn)一步發(fā)展為癡呆5,9。酒精抑制海馬中N-甲基-D-天門冬氨酸受體，導(dǎo)致“記憶缺失”，即醒來后有幾小時遺忘.1.3神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)研究酒中毒性腦萎縮可能與HPA軸功能減退有關(guān)。可能是由于酒精神經(jīng)毒性損害了下丘腦和垂體所致。神經(jīng)放射學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)結(jié)合研究表明，戒酒1個月患者，第三腦室寬度和腦室腦比率(VBR)與基礎(chǔ)可的松水平呈負(fù)相關(guān).1.4心理因素調(diào)查表明，飲酒者往往為了解除焦慮。但是，長期主動飲酒導(dǎo)致日益嚴(yán)重的抑郁，不能正常睡眠及社會孤獨(dú)。很多酒中毒患者有情感性精神病家族史.1.5社會文化因素酒濫用與文化背景的關(guān)系非常復(fù)雜。不同國家、民族嗜酒

8、比例不同。酒中毒與家庭、社會階層、職業(yè)、婚姻狀況等有關(guān)系，一般單身、離婚、喪偶者易酒依賴和酒中毒酒精可直接損害大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)，使腦細(xì)胞變性、壞死，造成神經(jīng)細(xì)胞胞體萎縮和血流量下降，引起癡呆。陳淑霞報(bào)道，在慢性酒精中毒死亡者尸檢中發(fā)現(xiàn)，大腦重量減輕，大腦皮質(zhì)萎縮，大腦周圍空間增大，腦室擴(kuò)大及腦白質(zhì)容量減少，鏡下發(fā)現(xiàn)大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞萎縮、缺失，神經(jīng)細(xì)胞軸突和樹突減少;另外，在慢性酒精中毒患者的腦白質(zhì)中水分含量增多，類脂減少，并有神經(jīng)膠質(zhì)增生、水腫、脫髓鞘等病理改變。有調(diào)查顯示，攝入酒精60g/d和大量飲酒者發(fā)生出血性卒中的危險性增加，特別是發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險性為不飲酒者的23倍，但與缺血

9、性卒中沒有必然聯(lián)系。來自Framingham的研究資料提示腦梗死的發(fā)病率隨飲酒量增加而增加。有人報(bào)道白人群體中有一種“J”字型相關(guān)曲線，即適量飲酒可預(yù)防卒中，較大量飲酒則增加卒中的危險度。對于那些不飲酒者即使少量飲酒也可能使卒中的危險度增加。然而，日本人和黑人群體中這種相關(guān)曲線并不明顯。流行病學(xué)研究中最引人注目的報(bào)道認(rèn)為近期酒精中毒引起缺血性卒中和蛛網(wǎng)膜下腔出血的相對危險度高達(dá)15，但其可信度值得懷疑。飲酒致缺血性卒中機(jī)制可能有下列幾條途徑：(1)誘發(fā)心律不齊或心臟內(nèi)壁異常運(yùn)動而引起腦栓塞;(2)誘發(fā)高血壓;(3)增強(qiáng)血小板聚集作用;(4)激活凝血系統(tǒng);(5)刺激腦血管平滑肌收縮或使腦代謝發(fā)生

10、改變是腦血流量減少。近年來，人們做了大量的研究發(fā)現(xiàn)酒依賴患者的發(fā)病機(jī)制與內(nèi)源性阿片系統(tǒng)及群體遺傳學(xué)、分子遺傳學(xué)之間的關(guān)系的確存在著重要的聯(lián)系。2.1酒精與阿片類物質(zhì)酒精與阿片類物質(zhì)有相似作用，如引起欣快、出現(xiàn)耐受性及依賴性，兩者中毒時亦有諸多相似表現(xiàn)。研究提示，阿片類物質(zhì)依賴者的酒量隨阿片的服用量增加而下降，而阿片戒斷后酒量回升2.1.1飲酒與阿片類受體的相互影響，可能通過三種機(jī)制增強(qiáng)阿片類受體的活動：(1)酒精的代謝產(chǎn)物乙醛與兒茶酚胺結(jié)合，生成阿片類受體激動劑四氫異喹啉堿(TIQ)。TIQ能直接興奮阿片受體，故攝入酒精能產(chǎn)生嗎啡樣效應(yīng)。(2)酒精興奮內(nèi)源阿片類物質(zhì)的釋放，如-內(nèi)腓肽或腦啡肽，

11、這樣酒精間接興奮阿片類受體。(3)酒精提高阿片類受體對內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的敏感性，通過改變阿片類受體與阿片肽的親和力而影響阿片受體的活性。研究提示15，中、高劑量的阿片類物質(zhì)會降低動物耗酒量，中斷長期服用高劑量的阿片物質(zhì)后，酒量會反彈到比基礎(chǔ)酒量更高的水平;相反，低劑量阿片類物質(zhì)可短暫地增加飲酒量。少量的酒精又會輕度興奮阿片類受體的活動，進(jìn)一步使飲酒加劇。內(nèi)源性阿片系統(tǒng)可使腦內(nèi)獎賞敏感區(qū)(伏隔核)的多巴胺釋放增加，此區(qū)多巴胺活動增強(qiáng)是心理強(qiáng)化的生理基礎(chǔ)。因此，酒精可能是通過內(nèi)源性阿片系統(tǒng)激活伏隔核DA活動，來增加愉悅體驗(yàn)、強(qiáng)化飲酒行為2.1.2嗜酒的遺傳素質(zhì)與內(nèi)源性阿片系統(tǒng)嗜酒的遺傳傾向無疑是由

12、多基因決定的，多個基因調(diào)節(jié)著神經(jīng)系統(tǒng)生物學(xué)因素。研究表明，嗜酒的遺傳素質(zhì)可能與個體內(nèi)源性阿片系統(tǒng)對酒精的敏感性增加有關(guān)2.2.1家系調(diào)查嗜酒者有明顯的家族聚集性，嗜酒者的后代酒精中毒的發(fā)病率高。酒依賴家庭成員中，酒依賴的患病率高于一般人群，其一級親屬患酒依賴的危險性較對照組高47倍。近來臨床研究人員對6251例酒依賴和4083例非酒依賴患者的家系進(jìn)行回顧性總結(jié)發(fā)現(xiàn)，父或母為酒依賴者的子女，其酒依賴的發(fā)生率分別為27%和4.9%;30.8%的酒依賴患者，至少有一位雙親同是酒依賴者2.2.2雙生子研究較早的研究提示單卵雙生子(MZ)與雙卵雙生子(DZ)的同病一致率可相差10倍;另一些研究考慮到飲酒

13、的繼發(fā)癥狀與“成癮”癥狀在內(nèi)，發(fā)現(xiàn)MZ和DZ的同病一致率并無明顯差異。來自美國弗吉尼亞州1033對女性雙生子的研究顯示，酒依賴的同病一致率MZ為26%47%，DZ為12%32%，總計(jì)遺傳度為50%61%，提示遺傳因素在女性酒依賴的患病中也起有重要作用2.2.3分子遺傳學(xué)研究(1)乙醇脫氫酶(ADH)和乙醛脫氫酶(ALDH)基因多態(tài)性：ADH和ALDH是參與體內(nèi)醇代謝的主要酶，與酒依賴的發(fā)生有密切關(guān)系，乙醇代謝過程在不同個體和不同種族間都存在遺傳差異。編碼ADH和ALDH的基因分別位于第12號和第9號染色體上。ADH基因和ALDH的基因有若干種亞型。ADH基因型包括ADH1、ADH2、ADH3、

14、ADH4和ADH5五種，ALDH基因型有ALDH1和ALDH2兩種。其中ADH2、ADH3和ALDH2具有基因多態(tài)性。TingKaili(1992)1發(fā)現(xiàn)酒精中毒者ALDH22等位基因頻率比非酒精中毒者低5倍，酒精中毒組酶活性高的ADH22和ADH31等位基因的酶活力也比非酒精中毒組低。(2)單胺氧化酶(MAO)基因：MAO是分解體內(nèi)去甲腎上腺素、5-羥色胺和多巴胺等單胺類物質(zhì)的重要酶，對體內(nèi)乙醇代謝產(chǎn)生一定影響。研究發(fā)現(xiàn)，酒濫用者體內(nèi)MAO水平較低，人體內(nèi)MAO存在兩種形成，MAO-A和MAO-B。但是，在酒依賴高發(fā)家系中的酒依賴男性與非酒依賴男性之間MAO-A等位基因頻率卻無明顯區(qū)別，只有

15、當(dāng)限定了ADH和ALDH基因型的條件后才可見到差異具有顯著性，提示MAO-A對酒依賴的產(chǎn)生可能有一定作用，但不是酒依賴發(fā)病與否的主要影響因素。(3)多巴胺(DA)受體基因：DA在探索行為和食欲(包括尋酒行為)的神經(jīng)調(diào)節(jié)中起著重要作用。編碼DA受體D2(DRD2)基因位于第11號染色體長臂11q22-23，它可以有A1和A2兩個等位基因。Hietala等應(yīng)用限制性片段長度多態(tài)性，對芬蘭70例男性酒中毒患者的DRD2基因進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)A1等位基因頻率明顯高于同種族的正常對照組。DA轉(zhuǎn)運(yùn)體(DAT)能夠阻止突觸末端的神經(jīng)傳遞，其基因的改變可引起一些成癮行為的發(fā)生。(4)5-HT系統(tǒng)基因：5-HT2A

16、受體的功能及表達(dá)水平的不同是由5-HT2A受體基因多態(tài)性所決定的，5-HT2A受體基因有5種多態(tài)性。Makamura等研究一組日本的酒依賴患者的5-HT2A受體基因A1438G基因多態(tài)性，發(fā)現(xiàn)具有ALDH22等位基因的酒依賴者的G等位基因頻率顯著高于正常對照組。5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體(5-HTT)多分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的突觸前膜，它對突觸間隙5-HT的重吸收過程起著重要作用。編碼5-HTT的基因位于第17號染色體長臂17q11-12，共有3種多態(tài)性。其中啟動子區(qū)域的SLC6A4多態(tài)性有兩個等位基因：S和L常見于5060歲，男性多見，病程可持續(xù)數(shù)年，預(yù)后不良，部分慢性酒精中毒者，即使無嚴(yán)重的中毒史也可產(chǎn)生

17、癡呆。常出現(xiàn)的癥狀如下：(1)認(rèn)知障礙：近事記憶減退，有逆行性遺忘，常有定向力尤其是時間定向力障礙，贅述但言語不清，隨著病程延長，逐漸出現(xiàn)明顯的智能障礙。(2)精神癥狀：有幻視、幻聽等豐富多彩的幻覺癥狀，錯構(gòu)癥、虛構(gòu)癥、妄想加嫉妒妄想等，可有恐懼、興奮、悲泣等情緒變化，失去自制力，行為怪異。(3)神經(jīng)癥狀：周圍神經(jīng)病，共濟(jì)失調(diào)，手、舌及全身震顫。(4)其他癥狀：面部毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚營養(yǎng)障礙、慢性胃炎、肝硬化等根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，分為五類4.1胼胝體變性分急性和慢性。急性者表現(xiàn)為突發(fā)的意識障礙、精神癥狀、癲癇發(fā)作、構(gòu)音障礙，甚至發(fā)展為植物狀態(tài)。慢性主要表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆、情感淡漠、精神運(yùn)動遲緩、構(gòu)音

18、障礙、吞咽困難、部分或完全性大腦半球間失聯(lián)合綜合征(一側(cè)半球不能對投射到另一側(cè)半球的視覺或軀體感覺刺激做出反應(yīng))。主要為胼胝體脫髓鞘和壞死，可以累及其他部位的腦白質(zhì)。病理特點(diǎn)：胼胝體對稱性脫髓鞘、壞死和萎縮也常累及附近白質(zhì)和腦橋中央影像學(xué)特征：CT表現(xiàn)：胼胝體壓部、體部或膝部大片對稱性低密度影，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。磁共振表現(xiàn)：胼胝體壓部、體部或膝部大片對稱性的彌漫性腫脹T1WI呈等或稍低信號T2WI呈高信號，代表水腫和脫髓鞘增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化慢性期病變：T1WI呈低信號T2WI呈高信號部分病例可出現(xiàn)胼胝體囊變和萎縮4.2Wernicke腦病，也稱Wernicke-Korsakoff綜合征由酒精中毒性癡

19、呆及Korsakoff遺忘狀態(tài)組合而成。臨表多為急性起病，典型的三聯(lián)癥為眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和精神障礙，并非所有病例都出現(xiàn)，影像學(xué)為確診的主要依據(jù)之一柯薩可夫精神?。壕徛鸩?，以記憶障礙為主，伴虛構(gòu)或錯構(gòu)、定向力障礙，可有情感和動作遲鈍?？砂l(fā)生程度不同的多發(fā)性神經(jīng)炎，檢查見肢體感覺障礙、肌萎縮、腱反射減弱或消失，嚴(yán)重時可癱瘓。慢性酒精中毒性癡呆：緩慢起病，有嚴(yán)重的人格改變，記憶減退及智能障礙；社會功能及生活自理能力下降或消失。腦電圖可有低波幅慢波；腦CT示腦室擴(kuò)大，大腦皮質(zhì)特別是顳葉顯著萎縮。病例特點(diǎn)：上腦干、下丘腦和腦室周圍（第三腦室和導(dǎo)水管）小灶性充血和出血急性期主要以受累病變部位細(xì)胞性水腫

20、為主亞急性期主要以血管源性水腫為主慢性期：神經(jīng)元變性、壞死、缺失神經(jīng)纖維的松弛髓鞘結(jié)構(gòu)變性、壞死星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞和毛細(xì)血管增生細(xì)胞內(nèi)水腫和斑點(diǎn)狀出血等影像學(xué)特征：第三、四腦室旁及導(dǎo)水管周圍乳頭體、四疊體、丘腦等部位異常密度及信號影CT表現(xiàn)：中腦水管區(qū)的低密度改變磁共振表現(xiàn)：T1WI呈低信號T2WI呈對稱性高信號液體飽和反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）呈明顯高信號急性期可有增強(qiáng)有些少見部位如小腦齒狀核、橋腦被蓋、紅核、中腦頂蓋、尾狀核及大腦皮質(zhì)也可發(fā)生類似的影像改變4.3廣泛皮層性腦萎縮影像學(xué)特征：與年齡不符的廣泛的皮層萎縮，皮質(zhì)變薄，腦溝、腦回增寬，部分伴有白質(zhì)脫髓鞘，或與其他類型腦損害并

21、存4.4小腦變性半數(shù)以上的患者可以合并大腦萎縮。主要的臨床表現(xiàn)為軀干及下肢的共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、言語緩慢、行走不穩(wěn)，部分患者合并周圍神經(jīng)損害，臨床需要與遺傳性共濟(jì)失調(diào)鑒別。長期飲酒、伴有其他營養(yǎng)性疾病、影像學(xué)提示小腦萎縮、否認(rèn)家族史為其診斷要點(diǎn)影像學(xué)特征：小腦萎縮：以小腦蚓部萎縮為主小腦皮層萎縮，小腦蚓部和橄欖體萎縮腦池?cái)U(kuò)大：環(huán)池、小腦上池、枕大池等4.5腦白質(zhì)脫髓鞘臨表為精神障礙、行走困難、肌張力高、病理征陽性等磁共振表現(xiàn)：皮層下白質(zhì)及側(cè)腦室周圍多發(fā)的點(diǎn)狀或斑片狀長T1長T2信號影可以與其他類型影像學(xué)損害并存胼胝體囊變、空洞、胼胝體分裂提示胼胝體分層壞死是其典型的表現(xiàn)4.6 橋腦中央髓鞘溶解

22、癥病理特點(diǎn)：橋腦基底部中央處對稱性脫髓鞘從中縫處開始，向兩側(cè)發(fā)展髓鞘脫失嚴(yán)重，但神經(jīng)細(xì)胞與軸突仍相對完整無炎性反應(yīng)病灶可擴(kuò)散至橋腦被蓋，并向上波及中腦不累及軟腦膜下及腦室周圍區(qū)。影像學(xué)特點(diǎn)：CT表現(xiàn)：橋腦基底部低密度區(qū)，無占位效應(yīng)一般不侵犯中腦和向后侵犯中央纖維束病灶常累及前額葉增強(qiáng)掃描病灶無強(qiáng)化磁共振表現(xiàn)：急性期橋腦上部中央出現(xiàn)三角形、或?qū)ΨQ性圓形卵圓形T1加權(quán)像低信號，T2加權(quán)像高信號的病灶增強(qiáng)掃描有顯著異常強(qiáng)化不累及腦室周圍白質(zhì)區(qū)大腦皮層下白質(zhì)、半卵圓中心、胼胝體、丘腦、紋狀體、中腦和小腦可見散在異常信號病灶根據(jù)嗜酒史，特有的酒精中毒臨床表現(xiàn)，腦電圖檢查和血乙醇血濃度測定，有助于診斷：(1)血乙醇濃度測定：一般于飲酒后12h血