遺傳性壓力易感性周圍神經(jīng)病

1、遺傳性壓力易感性周圍神經(jīng)病重醫(yī)附一院神經(jīng)內(nèi)科 肖 爭(zhēng)1947年，De Jong最早描述遺傳性壓力易感性周圍神經(jīng)?。℉NPP），患者經(jīng)常在刨土豆之后，造成腓總神經(jīng)的損傷，因此被稱為“刨土豆病”。（B1 ）1993年,Chance等發(fā)現(xiàn)HNPP與含有PMP22基因的染色體17p112的15 Mbp缺失有關(guān)1999年，Mouton等 的研究結(jié)果顯示，HNPP患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度有異常近年，MRIHNPP是周圍神經(jīng)系統(tǒng)的常染色體顯性遺傳性感覺運(yùn)動(dòng)性單神經(jīng)病,在臨床上由輕微的甚至難以察覺的損傷所誘發(fā)，以易嵌壓部位反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)麻痹為特點(diǎn)，臨床電生理顯示，無論是否有臨床癥狀，均可出現(xiàn)感覺傳導(dǎo)速度及運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速

2、度減慢及遠(yuǎn)端潛伏期延長，嵌壓部位誘發(fā)電位波幅降低,周圍神經(jīng)活檢為節(jié)段性脫髓鞘和臘腸樣結(jié)構(gòu)形成。流行病學(xué)發(fā)病年齡：大多數(shù)患者在2O一3O歲發(fā)病，但也有不滿1O歲，學(xué)步幼兒，甚至剛出生即發(fā)病的報(bào)道無性別差異發(fā)病率：在國內(nèi)尚未有關(guān)于HNPP的流行病學(xué)調(diào)查資料，根據(jù)Meretoja等 在芬蘭東南部的調(diào)查，HNPP的發(fā)病率為16100 000。臨床表現(xiàn)臨床癥狀：以反復(fù)發(fā)作的、微小創(chuàng)傷或輕度牽拉即可誘發(fā)的、易受嵌壓部位的周圍神經(jīng)麻痹為特點(diǎn)，不對(duì)稱的慢性過程嵌壓所致運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)功能障礙，有一個(gè)廣泛的臨床表現(xiàn)譜：腕管壓迫導(dǎo)致的正中神經(jīng)麻痹，肘管壓迫導(dǎo)致的尺神經(jīng)麻痹，腓骨小頭處的壓迫導(dǎo)致的腓總神經(jīng)麻痹，而不易

3、受壓的神經(jīng)(如脛神經(jīng))麻痹比較少見，表淺神經(jīng)比深部神經(jīng)更易受累Koike等 對(duì)日本的患者進(jìn)行了分析，日本傳統(tǒng)的坐姿而致HNPP患者腓總神經(jīng)損傷較西方國家更常見。Winter等 報(bào)道，由于1例19歲女性患者手撐下頜在公交車上睡了約1 h，手掌和下頜骨壓迫舌下神經(jīng)之后出現(xiàn)了舌下神經(jīng)麻痹，導(dǎo)致吞咽困難、舌運(yùn)動(dòng)障礙及構(gòu)音障礙。HNPP的臨床表現(xiàn)各異，很容易造成漏診或誤診，無癥狀的或者癥狀輕微的患者很容易延誤診治臨床表現(xiàn)體征：HNPP可表現(xiàn)為受累神經(jīng)支配區(qū)的深淺感覺減退，所支配的肌肉肌力減退，甚至?xí)霈F(xiàn)肌肉萎縮，關(guān)節(jié)屈曲攣縮。四肢的腱反射可以正常、降低或消失。大約10 的患者可有與CMT類似的高足弓及槌

4、狀趾。臨床神經(jīng)電生理檢查HNPP的神經(jīng)電生理檢查極為重要。臨床無癥狀的PMP22基因缺陷的HNPP患者可以有神經(jīng)電生理檢查的異常，臨床沒有受累的神經(jīng)傳導(dǎo)速度也可減慢。HNPP的主要神經(jīng)電生理改變?yōu)椋焊杏X神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)遠(yuǎn)端潛伏期延長、F波潛伏期延長、神經(jīng)嵌壓部位波幅降低和傳導(dǎo)速度減慢、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度也會(huì)出現(xiàn)輕到中度減慢，但不如感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)遠(yuǎn)端潛伏期延長那樣敏感（HNPP較易累及遠(yuǎn)端）尺神經(jīng)在肘部出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯明顯多于腓總神經(jīng)在腓骨小頭處，具有很高的靈敏度和特異性。正中神經(jīng)在腕管, 腓總神經(jīng)在腓骨小頭上、下常常受累, 此外, 橈神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和臂叢神經(jīng)也可能受損影像學(xué)

5、MRI也可能作為一種補(bǔ)充診斷技術(shù)MRI發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)腓神經(jīng)不對(duì)稱的腫脹和高信號(hào)，神經(jīng)增粗尺神經(jīng)；A T1正常 B T2高信號(hào)腓神經(jīng)：C T1增粗 D T2高信號(hào)高信號(hào)神經(jīng)病理學(xué)檢查HNPP患者的周圍神經(jīng)活檢可發(fā)現(xiàn)有臘腸樣結(jié)構(gòu)形成，因此又稱之為臘腸樣神經(jīng)病：髓鞘呈局灶性香腸樣增厚、節(jié)段性脫髓鞘和髓鞘再生，神經(jīng)活檢顯示局灶的髓鞘增厚不是HNPP的特征性病變，它代表了施萬細(xì)胞和軸突之間相互作用蛋白改變引起髓鞘脫失和再生的一類疾病，如遺傳性的CMT1B、CMT3、免疫性的IgM異型蛋白性神經(jīng)病以及CIDP等HNPP的遺傳學(xué)基礎(chǔ)健康人有2個(gè)拷貝的PMP22基因，若在減數(shù)分裂過程中發(fā)生不平等交換，就會(huì)使得有人

6、含有1個(gè)拷貝的PMP22，有人則含有3個(gè)拷貝數(shù)的PMP22，而其量效效應(yīng)又比較明顯，因此分別導(dǎo)致兩種不同的疾病，即HNPP和CMT1A。HNPP大多是由于含有PMP22基因的17p112的15 Mbp的缺失，使得表達(dá)的PMP22減少引起的有很小一部分患者(約15)是PMP22基因發(fā)生突變導(dǎo)致的 ，不能生成有功能的PMP22PMP22（周圍神經(jīng)髓鞘蛋白22）表達(dá)減少或功能缺陷，破壞髓鞘連接,導(dǎo)致神經(jīng)髓鞘透性異常增加，從而解釋易受傷害；使施萬細(xì)胞的增殖失調(diào)，引起髓鞘脫失（節(jié)段性脫髓鞘-電生理改變）和髓鞘再生（臘腸樣結(jié)構(gòu)）PMP22基因的外顯子3部分序列數(shù)據(jù)箭頭表明突變的位置HNPP的診斷主要依據(jù)以

7、下幾點(diǎn) ：(1)臨床出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性單神經(jīng)或多神經(jīng)麻痹(2)神經(jīng)電生理學(xué)檢查有彌漫性神經(jīng)傳導(dǎo)異常；(3)陽性家族史(4)周圍神經(jīng)病理有臘腸樣結(jié)構(gòu)形成；(5)基因?qū)W檢測(cè)有17p112上大片段堿基缺失或者有可使生成PMP22無功能的點(diǎn)突變預(yù)防和治療隨著后基因組時(shí)代的到來，期望能對(duì)該疾病進(jìn)行基因治療，但目前還不能從根本上治療HNPP，只能進(jìn)行一些對(duì)癥和支持治療急性期：對(duì)于表現(xiàn)為腕管綜合征者，可進(jìn)行小夾板固定或腕部塑形，腓總神經(jīng)損傷者可用踝足矯形器，以使受累的神經(jīng)充分休息，從而使髓鞘得以再生，癥狀緩解 。急性期不主張進(jìn)行物理康復(fù)治療。一般神經(jīng)麻痹都可在幾周內(nèi)緩解對(duì)于持續(xù)存在的足下垂可行關(guān)節(jié)融合術(shù)。避免神經(jīng)的微小損傷(如壓迫和牽拉)尤為重要?；颊邞?yīng)該找出并避免引發(fā)癥狀的措施，如避免用肘撐著頭，盤膝而坐等，避免能引起神經(jīng)牽拉的外科手術(shù)(如頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)造成的舌下神經(jīng)牽拉所致的神經(jīng)麻痹)，避免術(shù)中麻醉以及術(shù)后的神經(jīng)壓迫另外，應(yīng)用激素、免疫球蛋白、免疫抑制劑及血漿置換等進(jìn)行治療無效，也證明了其發(fā)病與免疫因素?zé)o關(guān)疑問CASE 1 中患者磁共振波普分析提示