輸血不良反應的識別與處理

1、輸血不良反應與輸血傳播疾病輸血不良反應與輸血傳播疾病 檢驗科檢驗科總論v輸血不良反應v發(fā)熱性非溶血性輸血反應v溶血性輸血反應v過敏性輸血反應v輸血相關(guān)性移植物抗宿主病v輸血相關(guān)性急性肺損傷v大量輸血的并發(fā)癥v細菌性輸血的反應v含鐵血黃素沉著癥v輸血傳播疾病 輸血不良反應輸血不良反應一、概念 在輸血過程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來的疾病不能解釋的新癥狀和體征。 原因：主要是免疫反應，因血型抗原系統(tǒng)復雜。其次是一些非免疫因素引起，如細菌污染，空氣栓塞等。二、分類 即發(fā)反應：輸血期間或輸血后24小時內(nèi)。 按時間 遲發(fā)反應：輸血24小時后，甚至十幾天。 免疫反應：發(fā)病與免疫因素有關(guān)。 按免疫學 非免疫

2、反應：發(fā)病與免疫因素無關(guān)。三、發(fā)生率 發(fā)生率約10%（數(shù)據(jù)引自第三版臨床輸血學檢驗第十二章 胡麗華主編）。我院共報告4例，今年報告2例，1例發(fā)熱反應，1例輕度過敏反應。 輸血不良反應的分類分類急性反應遲發(fā)性反應免疫反應發(fā)熱反應遲發(fā)性溶血反應過敏反應輸血相關(guān)性移植物抗宿主病急性溶血反應輸血后紫癜輸血相關(guān)性急性肺損傷輸血致免疫抑制作用白細胞輸注無效血小板輸注無效非免疫反應細菌污染含鐵血黃素沉著癥或血色病循環(huán)負荷過重血栓性靜脈炎空氣栓塞輸血相關(guān)感染性疾病低體溫（如各種肝炎病毒、HIV、巨細胞出血傾向病毒等病毒；細菌、梅毒、多種寄枸椽酸中毒生蟲等）電解質(zhì)紊亂非免疫性溶血肺微血管栓塞 表2 403次輸血

3、反應分析* 反應類型 反應率（%） 發(fā)熱反應 52.1（210/403） 過敏反應 42.6（172/403） 溶血反應 4.5（18/403） 心負荷過重 0.7（3/403） *美國芝加哥醫(yī)療中心報告 表3 各種血液成分的輸血反應率* 成 分 反應率（%） 全 血 1.06 白細胞 6.49 濃縮紅細胞 0.88 洗滌或冰凍紅細胞 0.47 血小板 0.40 血漿 0.44 *加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報告 總論v輸血不良反應v發(fā)熱性非溶血性輸血反應v溶血性輸血反應v過敏性輸血反應v輸血相關(guān)性移植物抗宿主病v輸血相關(guān)性急性肺損傷v大量輸血的并發(fā)癥v細菌性輸血的反應v含鐵血黃素沉著癥v輸血傳播

4、疾病發(fā)熱性非溶血性輸血反應(FNHTR） FNHTR是指在輸血中或輸血后體溫升高1 ,并以發(fā)熱、寒戰(zhàn)等為主要臨床表現(xiàn)，且能排除溶血、細菌污染、嚴重過敏等引起發(fā)熱的一類輸血反應。 發(fā)生率約為0.5%1.0%，是最常見的輸血不良反應，約點總輸血不良反應的52.1%，在多次輸血或多次懷孕婦女中尤為多見。有FNHTR病史者，第二次輸血時約15%再次出現(xiàn)FNHTR。一、病因1致熱原：指任何可以引起發(fā)熱反應的物質(zhì)，包括細菌性熱原、藥物中雜質(zhì)等，較為少見；2免疫反應：66%88% FNHTR由HLA抗體（最為多見）、HNA抗體或HPA抗體引起，常因多次輸血或妊娠產(chǎn)生這些同種抗體，國內(nèi)比較多見。3、血液保存中

5、產(chǎn)生的細胞因子：常見22+2 保存的血小板中。發(fā)熱性非溶血性輸血反應（FNHTR）二、臨床表現(xiàn) 常發(fā)生于輸血期間至輸血后12小時內(nèi)，持續(xù)時間少則幾分鐘，多則12小時，通常不會超過810小時。 發(fā)熱的高低與血液輸注速度、輸入的白細胞數(shù)量和致熱原量成正比。 體溫可達3841 ，伴有寒戰(zhàn)、頭痛、全身不適、惡心、嘔吐、顏面潮紅、畏寒、脈率增快等，血壓多無變化。輕者體溫升高12 ，常呈自限性。少數(shù)發(fā)熱反應后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)口唇皰疹。發(fā)熱持續(xù)1824h或更長，應考慮其他原因所致。三、診斷與鑒別診斷 診斷FNHTR無特異性檢查，通常采用排除性診斷。排除其他原因，包括自身所患發(fā)熱性疾病如感染、藥物如兩性霉素B、溶

6、血性輸血反應、血液制品細菌污染、輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI)等引起的發(fā)熱。 FNHTR與細胞污染性輸血反應鑒別：兩者雖然均有發(fā)熱，但前者停止輸血，對癥治療后病情很快緩解，血壓多無變化；后者多有高熱、休克、皮膚充血三大特征，停止輸血并經(jīng)對癥處理無效。 FNHTR與溶血性輸血反應鑒別：兩者均有發(fā)熱，但后者與輸注血型及輸血量有關(guān)，可出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難、心律加快、血壓下降、醬油色尿、甚至發(fā)生休克、腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC）等。發(fā)熱性非溶血性輸血反應（FNHTR）四、治療1、立即停止輸血，緩慢輸注生理鹽水保持靜脈通路，密切觀察病情。2、積極尋找原因，首先排除溶血反應及細菌污染。3

7、、進一步驗證血型與交叉配血等，考慮有無藥物反應或感染性疾病，進行血培養(yǎng)。4、確定為FNHTR可用解熱藥對癥治療，出血患者避免服用阿司匹林類退熱藥。5、高熱嚴重者給予物理降溫，嚴重寒戰(zhàn)者可用哌替啶（度冷?。┘∪饣蚱は伦⑸洹?、若受血者出現(xiàn)輕度發(fā)熱反應而又因病情需要須繼續(xù)輸血，則重新更換血液制品輸注。 五、預防 臨床研究表明FNHTR發(fā)生率的高低直接與輸入白細胞的數(shù)量有關(guān)。目前普遍認為：白細胞含量小于5106/L時，即能有效防止FNHTR發(fā)生。1、采、輸血器具和制劑應無致熱原；2、采血和輸血應無菌操作；3、反復出現(xiàn)發(fā)熱反應者應選用： (1)少白細胞的紅細胞； (2)洗滌紅細胞； (3)床邊白細胞過

8、濾器。發(fā)熱性非溶血性輸血反應（FNHTR）總論v輸血不良反應v發(fā)熱性非溶血性輸血反應v溶血性輸血反應v過敏性輸血反應v輸血相關(guān)性移植物抗宿主病v輸血相關(guān)性急性肺損傷v大量輸血的并發(fā)癥v細菌性輸血的反應v含鐵血黃素沉著癥v輸血傳播疾病溶血性輸血反應（HTR) 溶血性輸血反應（HTR)是指受血者接受不相容紅細胞或存在同種抗體的供者血漿，使供者紅細胞或自身紅細胞在體內(nèi)發(fā)生破壞而引起的反應。按發(fā)生緩急分為急性溶血性輸血反應（AHTR)和遲發(fā)性溶血性輸血反應（DHTR）；其嚴重程度取決于受血者的基礎狀態(tài)、輸入不相容血液的容量和速度、抗體效價和激活補體的能力、補體濃度、抗原的特性、抗體的特性、單核-吞噬細

9、胞系統(tǒng)的功能等。一、病因大多數(shù)嚴重AHTR是由ABO血型系統(tǒng)不相容輸血引起，人為差錯是其主要原因，小部分不相輸血與Kidd、Kell、Duffy等血型抗體有關(guān)。DHTR多由Rh(如E、c、D）、 Kidd、 Duffy、 Kell、Diego等血型系統(tǒng)抗體引起，有些抗體如抗-E下降很快，致敏患者輸血前檢查常為陰性。溶血性輸血反應（HTR)溶血性輸血反應（HTR)二、臨床表現(xiàn)AHTR多于輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)煩躁、發(fā)熱，有時伴畏寒、胸部或背部疼痛、面色發(fā)紅、呼吸困難、心動過速及血壓下降、全身出血及血紅蛋白尿、黃疸。嚴重者還出現(xiàn)急性腎功能衰竭、休克及DIC，甚至死亡。典型的起病癥狀是突然感到恐懼

10、不安、頭脹、全身麻木、胸部壓迫感、胸痛和背痛。使用了大劑量鎮(zhèn)靜劑、全麻患者，臨床表現(xiàn)可能極不典型，僅出現(xiàn)手術(shù)止血困難，或沒有臨床癥狀，僅在輸血后發(fā)現(xiàn)貧血更重，甚至因貧血性心力衰竭而死亡。DHTR一般較輕，以血管外溶血為主，但也有致死性。主要表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、貧血、黃疸，偶見血紅蛋白血癥及血紅蛋白尿、腎功能衰竭、DIC。不少因無明顯臨床癥狀而被漏診，往往在以后需要再次輸血時發(fā)現(xiàn)直接抗球蛋白試驗（DAT）陽性和（或）檢測出新的同種抗體才明確診斷。溶血性輸血反應（HTR)三、實驗室檢查1、檢查血液儲存條件是否正確，血袋及血液標本有無溶血；2、對輸血和輸血后的標本重復檢測ABO及Rh血型 ，注意有

11、無混合凝集現(xiàn)象；3、重復抗體篩查，抗體鑒定譜紅細胞分別與輸血前及輸血后標本進行反應；4、過去24小時內(nèi)輸入患者體內(nèi)的供者血液標本，分別與輸血前及輸血后的血標本進行交叉配合試驗；5、直接抗球蛋白試驗（DAT）檢測紅細胞表面的抗體，而間接抗球蛋白試驗檢測血清中的抗體；6、吸收放散試驗檢測抗體的存在；7、測定血清中游離血紅蛋白、膽紅素、尿素氮、肌酐、尿血紅蛋白及含鐵血黃素，進行外周血涂片檢查、全血細胞計數(shù)、凝血試驗等。 發(fā)生AHTR時，實驗室檢查可能發(fā)現(xiàn)血細胞比容下降、球形紅細胞增多、血漿結(jié)合珠蛋白降低、乳酸脫氫酶（LDH）增高、血漿中出現(xiàn)游離血紅蛋白，直接抗球蛋白試驗陽性，68小時后血清膽紅素可能

12、增高。 發(fā)生DHTR時，隨著不相合紅細胞從循環(huán)中清除，直接抗球蛋白（DAT）轉(zhuǎn)為陰性，故即使直接抗球蛋白（ DAT）陰性也不能排除DHTR可能。溶血性輸血反應（HTR)四、診斷與鑒別診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查，診斷HTR并不困難。任何原因引起的急性溶血都可能與AHTR混淆，需要鑒別。細菌污染的血液，儲存血液受到物理、化學、藥物損傷，某些感染都可能導致溶血。 各種溶血性疾病包括自身免疫性溶血性貧血（AIHA）、遺傳性球形紅細胞增多癥、G-6-PD缺乏癥、鐮形細胞貧血、微血管病性溶血性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等需與HTR鑒別。 診斷DHTR在很大程度上取決于血清學檢查技術(shù)的敏感性以及醫(yī)護人

13、員對本病的認識水平和警惕性。如有貧血、發(fā)熱及近期輸血史，應高度警惕DHTR的可能性。溶血性輸血反應（HTR)五、治療（一）AHTR關(guān)鍵是早期診斷、積極治療，防治休克、急性腎衰竭、DIC等并發(fā)癥。1、若懷凝，立即停止輸血，維持靜脈通道，嚴密觀察血壓、尿色、尿量并注意出血傾向；2、立即補液以維持循環(huán)、糾正低血壓、防止急性腎功能衰竭，靜脈輸入晶體液維持血壓并將尿量維持在100ml/h，維持1824小時，根據(jù)血壓、心功能狀況及尿量調(diào)整補液量及速度；3、使用血管活性物質(zhì)如小劑量多巴胺35ug/（kg.min）治療低血壓并改善腎臟灌注，注意劑量不宜過大，劑量較大時引起腎臟血管收縮，加重腎損害；4、利尿劑如

14、呋塞米、甘露醇也可起到保護腎臟的作用，發(fā)生少尿或無尿的患者，在生命體征穩(wěn)定情況下，可靜脈給予呋塞米；5、發(fā)生腎功能衰竭，則應限制入量，維持電解質(zhì)平衡，必要時進行透析；6、根據(jù)需要輸注血小板、冷沉淀或新鮮冰凍血漿。（二）DHTRDHTR大多無需治療，如出現(xiàn)類似急性溶血反應癥狀，則按AHTR處理。發(fā)生溶血反應后，應鑒定血液中的抗體，以后輸血時應避免輸入相應抗原陽性的紅細胞。溶血性輸血反應（HTR)六、預防 預防溶血性輸血反應發(fā)生的關(guān)鍵在于嚴格而準確地進行輸血前血型血清學檢查，包括ABO正反定型、RhD定型、意外抗體篩查、交叉配血試驗。 建立嚴格的管理制度，加強教育和技術(shù)培訓，避免在血樣采集、血型鑒

15、定和交叉配血、發(fā)血、輸血過程中因大意而發(fā)生差錯?？傉搗輸血不良反應v發(fā)熱性非溶血性輸血反應v溶血性輸血反應v過敏性輸血反應v輸血相關(guān)性移植物抗宿主病v輸血相關(guān)性急性肺損傷v大量輸血的并發(fā)癥v細菌性輸血的反應v含鐵血黃素沉著癥v發(fā)生輸血不良反應時的處理程序v輸血傳播疾病過敏性輸血反應 過敏性輸血反應是常見的輸血不良反應，約占全部輸血反應45%。輸注全血、血漿或血液制品后可發(fā)生輕重不等的過敏反應，特別是在輸注血漿蛋白制品后，輕者只出現(xiàn)蕁麻疹，重者可發(fā)生過敏性休克，甚至死亡，其中以蕁麻疹最為多見。一、病因和發(fā)病機制(一)lgA抗體和lgA 同種異型抗體（近年來認為這是過敏反應的最主要原因）： 1、1

16、gA缺乏者： 再次輸血 多次輸血 類特異性抗IgA 過敏性休克。 2、IgA正常者： 多次輸血 1gA同種異型抗體 嚴重過敏反應。(二) 過敏體質(zhì)： 患者平時對某些物質(zhì)過敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時也會引起過敏反應。(三) 被動獲得性抗體： 如青霉素抗體（受者對青霉素過敏，而接受用過青霉素的供者血液）。（四）其他蛋白抗體：（五）低丙種球蛋白血癥患者：（六）新生兒輸血后綜合征：過敏性輸血反應二、臨床表現(xiàn)（一）無并發(fā)癥的過敏反應：局部或廣泛單純蕁麻疹，多見于頸部及軀干上部，無其他癥狀、休癥；發(fā)生率13%；（二）類過敏反應：類過敏反應介于兩者之間，臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、紅斑、血管神經(jīng)性

17、水腫，重者支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、發(fā)紺、過敏性休克，還可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛、腹瀉；（三）嚴重過敏反應：常發(fā)生于輸血開始后145分鐘，后果嚴重，需要立即識別并給予積極治療，不得再繼 續(xù) 輸 入 任 何 有 血 漿 的 制 品 ； 發(fā) 生 率 1 ：（2000047000）單位血制品；占輸血相關(guān)性死亡的3.1%。過敏性輸血反應三、診斷與鑒別診斷 類過敏反應、特別是嚴重過敏反應注意與循環(huán)超負荷、輸血相關(guān)性急性肺損傷、溶血反應、細菌污染反應、受血者某些基礎疾病等鑒別，這些情況除表現(xiàn)為呼吸困難或血壓下降外，還有其特殊的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇覚z查特點。四、治療 輕微過敏反應如少數(shù)風團或瘙癢無須特別處理，

18、可用抗組胺藥物進行預防或治療。 發(fā)生嚴重過敏反應時，應立即停止輸血，維持靜脈通道并輸入生理鹽水或林格液，吸氧，給予腎上腺素、氨荼堿及抗組胺藥物，反應嚴重者給予糖皮質(zhì)激素，喉頭水腫嚴重者及時行氣管插管或氣管切開。五、預防 輸血前應詢問有無過敏史，有血漿過敏史者，輸血前可用抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素進行預防，必要時輸注洗滌紅細胞，對缺乏IgA且血中存在IgA抗體者，輸注不含IgA的血液成分，即輸注IgA缺乏獻血員的血液或經(jīng)生理鹽水充分洗滌的紅細胞。過敏性輸血反應總論v輸血不良反應v發(fā)熱性非溶血性輸血反應v溶血性輸血反應v過敏性輸血反應v輸血相關(guān)性移植物抗宿主病v輸血相關(guān)性急性肺損傷v大量輸血的并發(fā)癥v細

19、菌性輸血的反應v含鐵血黃素沉著癥v發(fā)生輸血不良反應時的處理程序v輸血傳播疾病輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD） TA-GVHD是輸血最嚴重的并發(fā)癥之一，是指受者輸入含有供者免疫活性淋巴細胞（主要是T淋巴細胞）的血液或血液成分后，不被受者免疫系統(tǒng)識別和排斥，供者淋巴細胞在受者體內(nèi)植活，增殖并攻擊破壞受者體內(nèi)的組織器官及造血系統(tǒng)，是致命性的免疫性輸血并發(fā)癥。 TA-GVHD漏診率高，療效差，病死率90。1987年國外才首次確診。一、發(fā)病機制：較為復雜，至今還未明確。 TA-GVHD發(fā)生需要三個條件：1、供者與受血者HLA不相容；2、供者血液中存在免疫活性細胞；3、受血者免疫無能，不能排斥供

20、者細胞； 與下列因素有關(guān)：（一）與受血者免疫狀態(tài)：于免疫系統(tǒng)嚴重缺陷或嚴重抑制的受血者。（二）與輸注淋巴細胞數(shù)量：輸入供者淋巴細胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。（三）與供受者HLA單倍型基因： 一級親屬間（父母與子女）輸血合并TAGVHD的危險性比非親屬間輸血高1121倍。（四）其他相關(guān)因素：二、臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)較為復雜，癥狀極不典型，缺乏特異性。 一般在輸血后1014天起病，最短于輸血后2天，最長于輸血后30天起病。主要受損的靶器官包括皮膚、肝、胃腸道和骨髓，表現(xiàn)為高熱、皮疹、肝功能異常、黃疸、全血細胞減少、骨髓增生低下。臨床以發(fā)熱和皮疹最為多見，皮疹開始表現(xiàn)為向心性紅斑，以后很快向周身蔓延

21、，甚至可累及遠端肢體。嚴重病例或疾病進展時，皮疹融合成片，呈紅皮病樣，伴大皰形成。典型病例可能只表現(xiàn)發(fā)熱和（或）皮疹，無明顯肝功能及消化道損害，可被誤診為感染或藥物反應。在嬰兒可出現(xiàn)淋巴組織退行性變、淋巴結(jié)病與肝脾腫大。一般在癥狀出現(xiàn)后13周迅速死亡，病死率高達90%以上，死亡原因以感染多見。輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）三、實驗室檢查（一）實驗室及輔助檢查1、外周血三系減少，伴或不伴有膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功能異常表現(xiàn)；2、外周血及組織浸潤淋巴細胞中存在嵌合體細胞及HLA抗原特異性血清學分析是確診TA-GVHD的重要依據(jù)； 目前常用性患者檢出男性Y染色體、DNA多態(tài)性分析及特異分

22、子探針雜交等方法來鑒別患者體內(nèi)存在的供者淋巴細胞，用這些方法來證實TA-GVHD，其特異性及敏感性均較好。（二）組織病理活檢1、肝臟 肝細胞空泡變性，小膽管壞死，肝門處有單核細胞、淋巴細胞浸潤；2、骨髓 骨髓造血細胞減少，淋巴細胞增多，骨髓纖維化；3、皮膚 皮疹部位表現(xiàn)為基底部細胞的空泡變性，表皮與真皮層分離并有水泡形成，單核細胞、淋巴細胞侵潤至真皮上層，表皮層過度角化或角化不良。輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）四、診斷 由于TA-GVHD癥狀不典型，易與藥物、放療等輔助治療后產(chǎn)生的副作用相混淆，因此極易被醫(yī)務人員忽視。TA-GVHD的診斷主要依據(jù)易感人群有血制品輸注史、臨床癥狀、體

23、征與皮膚的組織病理表現(xiàn)等。五、治療 TA-GVHD至今仍無有效治療手段，主要采用大劑量皮質(zhì)激素、抗淋巴細胞球蛋白及其他免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等，但療效欠佳。輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）六、預防 TA-GVHD發(fā)病率0.01%0.1%，病死率高達90%以上，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易漏診和誤診，治療效果極差，常因感染而死亡，因此預防顯得尤為重要。1、嚴格掌握輸血適應證，加強成分輸血 避免不必要輸血，尤其對TA-GVHD高?；颊?，在輸血前應充分權(quán)衡利弊，對無適應證者堅決不予輸血，尤其盡量避免親屬之間的輸血，更不能濫用新鮮血。治療性輸血應結(jié)合病情給予相應成分輸血，如輸注紅細胞懸液、

24、血小板、血漿等，避免輸注新鮮全血。2、血制品輻照（目前最有效預防的方法） 輸血前應用射線進行輻照血液制品，使淋巴細胞喪失復制和分化能力。除新鮮冰凍血漿和冷沉淀外，臨床輸注的其他血液成分均需要輻照處理。輸血相關(guān)性移植物抗宿主病（TA-GVHD）總論v輸血不良反應v發(fā)熱性非溶血性輸血反應v溶血性輸血反應v過敏性輸血反應v輸血相關(guān)性移植物抗宿主病v輸血相關(guān)性急性肺損傷v大量輸血的并發(fā)癥v細菌性輸血的反應v含鐵血黃素沉著癥v發(fā)生輸血不良反應時的處理程序v輸血傳播疾病輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI） TRALI是指從開始輸注血液制品到完畢后26小時內(nèi)，由于輸入含有與受血者HLA相應的抗-HLA、人類粒

25、細胞抗原（HNA）相應的抗-HNA的全血或含有血漿的血液成分，發(fā)生抗原抗體反應，導致突然發(fā)生的急性呼吸功能不全或非心源性肺水腫。 TRALI發(fā)病率約為0.02%（1：5000），無性別差異。死亡率在6%23%之間，是輸血反應中常見的致死原因之一。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）報道TRALI是導致輸血相關(guān)性死亡的首要原因。輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）一、病因TRALI發(fā)生與含有血漿成分的血液制品中存在某些白細胞抗體或生物活性脂質(zhì)密切相關(guān)。引起TRALI的抗體90%以上來自獻血者，少數(shù)來自受血者。獻血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細胞特異性抗體。多數(shù)與這些抗體相關(guān)，但10%15%與

26、這些抗體無關(guān)。二、發(fā)病機制 抗體（供者）抗原（受者)、激活補體中性粒細胞肺血管內(nèi)聚集釋放蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基肺血管內(nèi)皮損傷，通透性肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS）。三、臨床表現(xiàn) TRALI是一種臨床癥狀和體征多樣的綜合征，其肺損傷為可逆性，如處理及時，癥狀于4896小時緩解且不留后遺癥。1、表現(xiàn)類似成人ARDS，常在輸注含血漿的血液制品后16小時內(nèi)突然發(fā)熱，體溫升高12；2、患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、咳嗽、突然呼吸困難、氣紺、血壓下降；3、可有嚴重的非心源性肺水腫，兩肺可聞及細濕啰意，但無心力衰竭表現(xiàn)；4、可有嚴重的低氧血癥，PaO2常降至3050mmHg。 急性呼吸困難、低氧血癥、非心源性

27、肺水腫、中度的低血壓和發(fā)熱，一起組成了TRALI五聯(lián)癥，嚴重者可引起死亡。輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）四、實驗室檢查1、輸注的血液成分或血液中的HLA抗體和或HNA抗體是強的支持TRALI證據(jù)；2、供者血清和受者白細胞做淋巴細胞毒交叉配型可為診斷TRALI提供重要依據(jù)；3、在輸血26小時內(nèi)，表現(xiàn)為暫時性的中性粒細胞減低癥和低補體血癥；4、X線檢查表現(xiàn)雙肺水腫征象；5、放射線照片顯示肺泡及間隙中液體滲出，滲出可能最先出現(xiàn)于下級肺組織，特別是在輸血時保持側(cè)臥位；6、肺水腫繼發(fā)于感染或創(chuàng)傷所致的血管通透性增加，肺毛細血管楔入壓正?；驕p低，肺動脈壓正常，無頸靜脈擴張，心臟無雜音或奔馬律，心影正常

28、，心電圖無心肌梗死圖形，亦無肺部疾病史；7、水腫液的蛋白含量高，與血中的蛋白比值常為0.7，而心源性者0.5；8、如于TRALI發(fā)生后不久注射造影劑，則患者主肺動脈有造影劑滲入肺泡；輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）五、診斷 臨床上如輸血量不大或輸血速度不是太快而發(fā)生酷似急生肺水腫的表現(xiàn)，應考慮TRALI可能性。目前國際上推薦的TRALI診斷標準為：1、急性呼吸窘迫； 2、胸片顯示雙側(cè)肺部浸潤；3、輸血6小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀；4、排除輸血相關(guān)循環(huán)超負荷或心源性肺水腫；5、低氧血癥（PaO2/FiO2300mmHg或氧飽和度90%）；6、新近的急性肺損傷，而且目前無其他的危險因素包括復合外傷、肺炎、心

29、肺旁路術(shù)、燒傷、有毒氣體吸入、肺挫傷等。輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）六、鑒別診斷（一）過敏性輸血反應 過敏反應主要表現(xiàn)為支氣管痙攣、喉頭水腫；TRALI為肺水腫；（二）循環(huán)超負荷 循環(huán)超負荷時，呼吸困難、發(fā)紺、呼吸急促是主要表現(xiàn)；（三）細菌感染和溶血性輸血反應偶爾伴隨著急性呼吸困難發(fā)生 細菌污染反應以發(fā)熱、血壓下降、循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)，呼吸困難并不常見。在發(fā)生呼吸困難時也應考慮是否為感染或中毒等原因?qū)е碌募毙院粑狡染C合征；輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）七、治療1、TRALI多于發(fā)生后4896小時內(nèi)緩解、肺功能完全恢復，死亡率6mmol/L，應用葡萄糖和胰島素治療，同時結(jié)合碳酸氫鈉糾

30、正酸中毒。嚴重者，在出血停止后，需要盡早進行血液透析。大量輸血的并發(fā)癥（代謝變化）3、高血氨：血液在42保存過程中血氨含量將升高。因此對于肝功能不全、肝昏迷或肝臟衰竭的患者，輸注大量保存血，由于肝臟不能及時將大量的血氨代謝，可以引起患者血氨升高，臨床出現(xiàn)肝性腦病的癥狀。大量輸血的并發(fā)癥（代謝變化）4、枸櫞酸鹽中毒： 枸櫞酸鹽是血液采集和保存過程中應用的抗凝劑中的一種成分。在正常情況下，肝臟可以通過三羧酸循環(huán)快速將其代謝成二氧化碳，但在大量輸血時，輸入體內(nèi)的枸櫞酸鹽的速度可能大大超過肝臟代謝枸櫞酸鹽的能力，因而過量的枸櫞酸鹽可以和鈣離子和鎂離子結(jié)合，引起低鈣血癥和低鎂血癥。低血鈣降低心肌收縮，導

31、致血管舒張，進一步加劇出血和休克。 糾正措施：靜脈輸入氯化鈣。大量輸血的并發(fā)癥（代謝變化）5、肺微血管栓塞： 病因：血液在貯存過程中，由白細胞、血小板、紅細胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為10164m的微聚物。在大量輸血時，這些微聚物可以通過孔徑為 170 m的標準輸血濾器而進入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會引起此病） 癥狀：在輸血過程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可引起腦栓塞。 預防：(一)采用微孔濾器（2040m）除去微聚物；(二)選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液；(三)選用成分輸血，

32、如少白細胞的紅細胞或洗滌紅細胞。 大量輸血的并發(fā)癥（代謝變化）總論v輸血不良反應v發(fā)熱性非溶血性輸血反應v溶血性輸血反應v過敏性輸血反應v輸血相關(guān)性移植物抗宿主病v輸血相關(guān)性急性肺損傷v大量輸血的并發(fā)癥v細菌性輸血的反應v含鐵血黃素沉著癥v發(fā)生輸血不良反應時的處理程序v輸血傳播疾病細菌污染性輸血反應 是指由于血液制品被假單胞菌等細胞污染而造成的嚴重輸血反應。血液的細菌污染情況受許多因素如血液制品種類、保存溫度及保存時間等影響。目前采血、制備及保存技術(shù)，新鮮冰凍血漿及冷沉淀概率微乎其微，RBC為1：143000；單采血小板為1：20008000；血小板易污染主要原因是血小板的保存溫度（222）比

33、較適合細菌生長。 其中：革蘭氏陽性菌占49%，革蘭低陰性菌占46%，其他混合雜菌占5%。一、病因 血液的采集、分離、制備、運輸、保存、發(fā)放、輸注等環(huán)節(jié)均可能導致細菌污染：1、獻血員獻血時可能存在菌血癥；2、采血時獻給血員局部皮膚細菌可能進入血袋；3、保存液、采血和輸血器具消毒不嚴，血袋有破損；4、采血或成分制備中無菌操作不嚴格；5、血液貯存溫度過高（要求42）；6、血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。細菌污染性輸血反應二、臨床表現(xiàn)取決于污染細菌的種類、進入人體的細菌數(shù)量、患者的原發(fā)病以及免疫功能狀況等。輕者以發(fā)熱為主。 重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全

34、麻時只有血壓下降和手術(shù)野滲血不止。三、實驗室檢查：直接涂片鏡檢和細菌培養(yǎng)。細菌污染性輸血反應四、診斷：根據(jù)輸血后短時間內(nèi)出現(xiàn)高熱、休克及皮膚黏膜充血等細菌性輸血反應的癥狀、體征，結(jié)合實驗室檢查，細胞性輸血反應的診斷比較容易建立。五、鑒別：1、發(fā)熱性非溶血性輸血反應：病情較輕，血壓無變化，對癥治療有效，細菌性輸血反應病情較重，血壓下降，對癥處理無效。2、急性溶血性輸血反應：與重度細胞性輸血反應均可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、低血壓及休克等癥狀體征。但前者還可出現(xiàn)黃疸、血紅蛋白尿等溶血的表現(xiàn)，血標本細菌學檢測陰性。細菌污染性輸血反應六、治療1、立即停止輸血，保持靜脈通道通暢；2、盡早聯(lián)用大劑量廣譜抗生素；3、

35、治療并發(fā)癥如急性腎功能衰竭、休克及DIC等；4、對癥支持治療等。七、預防1、選擇正規(guī)廠家生產(chǎn)的合格的一次性采血、輸血器材產(chǎn)品；2、采血、成分血制備、貯存、運輸及輸注過程中嚴格執(zhí)行無菌操作；3、可疑細菌污染的血制品不得發(fā)出、不能輸注；4、存在感染病灶的獻血員應暫緩獻血；5、輸血過程中應嚴密觀察，必要時及時終止輸血。細菌污染性輸血反應總論v輸血不良反應v發(fā)熱性非溶血性輸血反應v溶血性輸血反應v過敏性輸血反應v輸血相關(guān)性移植物抗宿主病v輸血相關(guān)性急性肺損傷v大量輸血的并發(fā)癥v細菌性輸血的反應v含鐵血黃素沉著癥v發(fā)生輸血不良反應時的處理程序v輸血傳播疾病含鐵血黃素沉著癥 含鐵血黃素沉著癥又稱血色病，是

36、體內(nèi)鐵負荷過多的一組疾病。輸血所致的含鐵血黃素沉著癥是由于長期反復輸注全血、紅細胞使體內(nèi)鐵負荷過重的一種輸血不良反應。一、病因與發(fā)病機制：每ml血約含鐵0.5mg，如果長期反復輸血（紅細胞），不可避免地引起體內(nèi)鐵負荷過重。過剩的鐵以含鐵血黃素的形式沉積在網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞和其他組織細胞中，引起多個器官的損害，表現(xiàn)為皮膚色素沉著、心肌炎、甲狀腺功能亢進、下丘腦性腺激素分泌不足、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)變形以及肝硬化等。含鐵血黃素沉著癥二、臨床表現(xiàn)：輸血所致的含鐵血黃素沉著癥常發(fā)生于長期接受輸血治療累計輸血量超過10000ml的慢性貧血患者，其臨床表現(xiàn)與其他含鐵血黃素沉著癥相似，包括：1、皮膚色素沉著：常為首發(fā)表現(xiàn)

37、，全身皮膚黑灰色或青灰色，以暴露部位、瘢痕組織為甚；2、肝臟病變：早期表現(xiàn)為肝腫大、纖維化，此期間肝功能多正常，進展后可表現(xiàn)肝硬化及肝性腦病等；3、心臟病變：表現(xiàn)為心律失常、心臟擴大和心力衰竭，嚴重者可能死于心臟并發(fā)癥；4、胰島病變與糖尿?。杭s65%患者表現(xiàn)三多一少、血糖增高及尿糖陽性等癥狀、體征；5、其他臟器病變：包括下丘腦-腺垂體、腎上腺等，引起關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)畸形等臨床表現(xiàn)。含鐵血黃素沉著癥三、實驗室檢查：1、鐵負荷過重的實驗室檢查：血清鐵升高；血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度升高，可高達80%100%；血清鐵蛋白：往往700ug/L;2、組織器官受累的實驗室檢查：根據(jù)受累器官分別進行檢查；四、診斷：根據(jù)

38、患者的病史、輸血史、臨床癥狀體征和實驗室檢查結(jié)果，含鐵血黃素沉著癥的診斷比較容易建立。必要時可行皮膚活檢及肝組織活檢協(xié)助診斷。輸血所致含鐵血黃素沉著癥應與原發(fā)性含鐵血黃素沉著癥相鑒別，后者的特點是患者常有含鐵血黃素沉著癥家族史，多見于中年以上的男性，無輸血史或所輸?shù)难坎欢唷Ｎ?、治療：含鐵血黃素沉著癥的治療原則主要包括鐵螯合劑治療和對癥治療。可用去鐵胺或乙二胺四乙酸，每天肌注去鐵胺10mg/kg，可使機體每天從尿中排鐵1020mg。另外根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可相應進行護肝、降糖及強心等治療?？傉搗輸血不良反應v發(fā)熱性非溶血性輸血反應v溶血性輸血反應v過敏性輸血反應v輸血相關(guān)性移植物抗宿主病v輸血相

39、關(guān)性急性肺損傷v大量輸血的并發(fā)癥v細菌性輸血的反應v含鐵血黃素沉著癥v發(fā)生輸血不良反應時的處理程序v輸血傳播疾病發(fā)生輸血不良反應時的處理程序（一）發(fā)生輸血反應后（特別是懷疑溶血反應或細菌污染血反應） 1、立即停止輸血，同時觀察剩余血外觀； 2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血庫檢測分析； 3、留取反應后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反 應由血管內(nèi)溶血引起，尿中含血紅蛋白）；4、搶救；5、血庫技術(shù)人員設計檢測分析程序。臨床上常常忽略的是： 1、幾小時后才采患者的血，影響了直接抗球蛋白試驗的檢測； 2、未留第一次尿，影響了血管內(nèi)溶血的檢定。（二）血庫收到輸血反應的樣本后，應當立即分析：1

40、、復核用血申請單、血袋標簽、交叉配血記錄；2、復核患者ABO血型（輸血前留置樣本，反應后采集的樣本）；3、復核輸血前留置的供者血樣本及血袋中剩余血的ABO血型 ；4、患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配血試驗，采用鹽水凝集法與抗球蛋白法（或凝聚胺法、酶法）；5、患者輸血前樣本Rh血型（尤其D、E）檢定；6、抗體篩選，抗體鑒定；7、患者輸血后血標本和剩余血涂片檢查和細菌培養(yǎng)（分別在4、22、37作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)）。發(fā)生輸血不良反應時的處理程序 檢測輸血反應的技術(shù)、設備并無特殊要求，但試劑要齊全并符合質(zhì)量標準，包括ABO，Rh（特別是抗-D，-E）定型血清，試劑A、B、O紅細胞，抗球蛋白（或

41、凝聚胺、酶），抗體篩選細胞（可用35個O型人紅細胞混合代替），抗體鑒定譜細胞（panel cells)。* ABO定型要采用抗-AB血清，要同時作反定型。發(fā)生輸血不良反應時的處理程序下列情況可影響血型鑒定： * 自身免疫性溶血性貧血，多發(fā)性骨髓，A/G倒置或其它血漿蛋白異常的患者常常Rh ，甚至ABO血型的檢定受干擾；* 輸注右旋糖酐后會干擾血型檢定；* 感染導致“類B抗原”，冷凝集素干擾血型判定；* 白血病，MDS（骨髓增生異常綜合征）患者血型抗原減弱導致誤定血型；* 嬰兒1歲時，血型抗原發(fā)育不全，ABO抗體效價低，影響ABO正、反定型；* 老人，大量輸液的患者，血漿蛋白低下等ABO抗體很弱

42、，罕見無ABO抗體等情況會影響ABO反定型結(jié)果；* 患者血樣本中含供者血（輸血反應后短期內(nèi)采集的樣本）時影響血型判定；* 造血干細胞移植（骨髓移植、臍血移植或異基因 外周血干細胞移植）后的“嵌合體”到轉(zhuǎn)化到供者血型的 過程 。總論v輸血不良反應v發(fā)熱性非溶血性輸血反應v溶血性輸血反應v過敏性輸血反應v輸血相關(guān)性移植物抗宿主病v輸血相關(guān)性急性肺損傷v大量輸血的并發(fā)癥v細菌性輸血的反應v含鐵血黃素沉著癥v發(fā)生輸血不良反應時的處理程序v輸血傳播疾病輸血傳播疾病v輸血傳播疾病是指輸入攜帶病原體的血液而感染的疾病。v病毒性疾病肝炎病毒（乙、丙、丁等）艾滋病毒（1/2型，我國1985年發(fā)現(xiàn)07年感染率0.

43、05%）巨細胞病毒EB病毒（傳染性單核細胞增多癥）麻疹病毒人類T淋巴細胞病毒微小病毒B19朊病毒科洛拉多蜱傳熱病毒v非病毒病原體疾病梅毒螺旋體瘧原蟲（瘧疾）埃博拉出血熱巴貝克蟲病弓形蟲病錐蟲病絲蟲病輸血傳播疾病討論時間病例討論例一例一王某，女，王某，女，44歲，因乳腺癌歲，因乳腺癌1年前行根治術(shù)。手術(shù)期間患年前行根治術(shù)。手術(shù)期間患者輸者輸A型全血型全血400mL，無不良反應。術(shù)后曾化療，無不良反應。術(shù)后曾化療8次。此次次。此次入院進行第入院進行第9次化療。血常規(guī)：紅細胞次化療。血常規(guī)：紅細胞4.121012/L，血，血紅蛋白紅蛋白125g/L，白細胞，白細胞3.3 109/L，血小板，血小板60 109/L。 病例討論 血型：血型：“A”。因白細胞和血小板偏低，為了能順利進行。因白細胞和血小板偏低，為了能順利進行第第9次化療，給患者輸當天新鮮全血次化療，給患者輸當天新鮮全血400mL，輸血過程中無，輸血過程中無任何反應