受試者知情同意書(shū)(僅供參考)

1、受試者知情同意書(shū)（僅供參考）試驗(yàn)項(xiàng)目名稱：研究單位：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院電話：試驗(yàn)主持人：職稱：協(xié)同主持人：職稱：緊急聯(lián)系人：緊急聯(lián)系電話：自愿受試者姓名 ：性別：通訊地址：電話：病歷號(hào)：年齡：( 一) 試驗(yàn)?zāi)康模何覀兙囱鷧⒓右豁?xiàng)中國(guó)有位病人參加的醫(yī)學(xué)研究計(jì)劃。 本計(jì)劃是根據(jù)前期研究基礎(chǔ)上， 深入探討。研究的實(shí)施將有助于進(jìn)一步揭示，為提供新的 。我們期待您的加入，能讓我們進(jìn)一步探索的發(fā)病機(jī)制。( 二) 試驗(yàn)方法：包括 (1)受試者標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)目， (2)試驗(yàn)設(shè)計(jì)及進(jìn)行步驟， (3)試驗(yàn)期限及進(jìn)度， (4)追蹤或復(fù)健計(jì)劃， (5)評(píng)估及統(tǒng)計(jì)方法。（1）受試者標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)目受試者必須符合以下所有條件方能參加

2、本試驗(yàn)1）2）3）4）5）所有受試者或其監(jiān)護(hù)人必須在進(jìn)入試驗(yàn)前簽署受試者同意書(shū)若有下列任何情況者，不能參加本試驗(yàn)：1）2）（2）試驗(yàn)設(shè)計(jì)及進(jìn)行步驟如果您同意參加本研究， 試驗(yàn)主持醫(yī)師會(huì)先幫您做評(píng)估， 以確認(rèn)您是否合乎試驗(yàn)納入條件，并請(qǐng)您告知醫(yī)師目前您正在服用的所有藥物。第二次及第三次訪視安排在第一次訪視后的 4 個(gè)星期及 8 個(gè)星期后或由醫(yī)師安排您回醫(yī)院看診的時(shí)間。 在這兩次訪視時(shí)， 您的醫(yī)師將對(duì)您的病情進(jìn)行評(píng)估，請(qǐng)您務(wù)必要參加這兩次回診。在整個(gè)試驗(yàn)期間， 我們會(huì)針對(duì)您所有并用的藥物， 以及所有在服藥后發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行紀(jì)錄，以研究此藥物的安全性。（3）試驗(yàn)期限及進(jìn)度本試驗(yàn)將于2014 年1

3、月至20年月間進(jìn)行，預(yù)估將有位病人參與。（4）跟蹤計(jì)劃本計(jì)劃將利用問(wèn)卷方式來(lái)跟蹤您在試驗(yàn)的治療效果及不良反應(yīng)。（5）評(píng)估及統(tǒng)計(jì)方法基本人口學(xué)資料將以描述性統(tǒng)計(jì)量來(lái)呈獻(xiàn)。( 三) 參與試驗(yàn)費(fèi)用說(shuō)明：您參與本試驗(yàn)將不需額外支付任何費(fèi)用。(四)參與試驗(yàn)可能獲得之效益：醫(yī)護(hù)人員在試驗(yàn)期間會(huì)提供您最完善的醫(yī)療照顧。(五)可能產(chǎn)生之副作用及危險(xiǎn)：研究不影響受試者的正常治療方案，無(wú)任何副作用及危險(xiǎn)。處理方法： 一旦您有任何緊急狀況或其它不尋常的身體狀況發(fā)生， 請(qǐng)立即與您的主治醫(yī)師或護(hù)理工作人員聯(lián)系。(六)目前其它可能之療法及其說(shuō)明：無(wú)(七)您的權(quán)利和責(zé)任：參加本臨床試驗(yàn)?zāi)膫€(gè)人權(quán)益將受以下條件保護(hù)：若執(zhí)行系

4、依照所訂試驗(yàn)計(jì)劃書(shū)引起之傷害時(shí)，試驗(yàn)委托者將依法負(fù)損害賠償責(zé)任。1.本臨床試驗(yàn)計(jì)劃之執(zhí)行機(jī)構(gòu) （本試驗(yàn)計(jì)劃之藥物已在我國(guó)上市使用） 將維護(hù)您在試驗(yàn)過(guò)程當(dāng)中應(yīng)得之權(quán)益。2. 您的隱私保護(hù)(1)研究醫(yī)師及人員會(huì)保密您的醫(yī)療紀(jì)錄，所收集到的數(shù)據(jù)、檢查結(jié)果及醫(yī)師診斷都會(huì)被保密，且會(huì)有一編碼來(lái)保護(hù)您的姓名不被公開(kāi)。除了有關(guān)機(jī)構(gòu)依法調(diào)查外，我們會(huì)維護(hù)您的隱私。(2)試驗(yàn)所得數(shù)據(jù)可因?qū)W術(shù)性需要而發(fā)表， 但對(duì)您之隱私 (如姓名、病歷號(hào)碼.等)將不會(huì)公布，予絕對(duì)保密。3.若您在試驗(yàn)期間受到任何傷害或?qū)δ臋?quán)益產(chǎn)生疑問(wèn)，請(qǐng)與系，其聯(lián)系電話為。聯(lián)(八)您無(wú)須提出任何理由，有拒絕參加試驗(yàn)之權(quán)利，可隨時(shí)撤回同意退出實(shí)驗(yàn)

5、，而此決定并不會(huì)引起任何不愉快或影響日后醫(yī)師對(duì)您的醫(yī)療照護(hù)。試驗(yàn)主持人簽名：日期：(九)本人已詳閱上列各項(xiàng)資料，有關(guān)本臨床試驗(yàn)計(jì)劃之疑問(wèn)也經(jīng)試驗(yàn)主持人詳細(xì)予以解釋，了解整個(gè)實(shí)驗(yàn)的狀況，并經(jīng)過(guò)充份的考慮后，本人同意接受為此次臨床試驗(yàn)之自愿受試驗(yàn)者。自愿受試驗(yàn)者 簽名 (或法定代理人)：日期：身份證號(hào)碼 :見(jiàn)證人:身份證號(hào)碼 :電話 :與受試者關(guān)系電話 :遇到失意傷心事，多想有一個(gè)懂你的人來(lái)指點(diǎn)迷津，因他懂你，會(huì)以我心，換你心，站在你的位置上思慮，為你排優(yōu)解難。一個(gè)人，來(lái)這世間，必須懂得一些人情事理，才能不斷成長(zhǎng)。就像躬耕于隴畝的農(nóng)人，必須懂得土地與種子的情懷，才能有所收獲。一個(gè)女子，一生所求，莫過(guò)于找到一個(gè)懂她的人，執(zhí)手白頭，相伴終老。即使蘆花暖鞋，菊花枕頭，也覺(jué)溫暖；即使粗食布衣，陋室簡(jiǎn)靜，也覺(jué)舒適，一句“懂你 ”,叫人無(wú)怨無(wú)悔，愿以自己的一生來(lái)交付。懂得是彼此的欣賞，是靈魂的輕喚，是惺惺相惜，是愛(ài)，是暖，是彼此的融化；是走一段很遠(yuǎn)的路，驀然回首卻發(fā)現(xiàn)，我依然在你的視線里；是回眸相視一笑的無(wú)言；是一條偏僻幽靜的小路，不顯山，不露水，路邊長(zhǎng)滿你喜愛(ài)的花草，靜默無(wú)語(yǔ)卻馨香盈懷，而路的盡頭，便是通達(dá)你心靈的小屋瑟瑟嚴(yán)冬，窗外雪飄，絮絮自語(yǔ)說(shuō)了這多，你可懂我了嗎？若你知曉，無(wú)需說(shuō)話，只報(bào)一聲心靈的輕嘆，那，便是我