醫(yī)院科室管理模板

1、2017 年度）為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展：科主任、護(hù)士長繼續(xù)抓好質(zhì)量安全管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。嚴(yán)格執(zhí)行崗位職責(zé)、核心制度、工作流程，促進(jìn)科室發(fā)展規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成1 .病床使用率w 93% ?2 .平均住院日w 12天？3 .病人滿意度A 90% ?4 .擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日w 3天？5

2、 .入出院診斷符合率A 95%?6 .住院危重病人搶救成功率A 85%?7 .手術(shù)前后診斷符合率A 95%?8 .臨床與病理診斷符合率A 70%?9 . 三基考核合格率100（80-100 分）？10 .門診病歷書寫合格率A 90% （90-100分）？11 .甲級(jí)病案率A 90%,無丙級(jí)病歷？12 . 急救儀器、藥物完好率10013 .住院患者抗菌使用率W ?抗菌藥物使用強(qiáng)度w40DDD I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例 30%?,使用限制使用級(jí)抗菌素，使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率A 50%?,使用特殊使用級(jí)抗菌素，使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率A 80%?。14 .科室收入藥占比W?。三、完

3、善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。1. 參照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及“三好一滿意”的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情況認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與績效工資掛鉤。2. 健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范、項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院48 小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前、術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房，危重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，危重病人值班醫(yī)師查房后做好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院72 小時(shí)內(nèi)談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話

4、，麻醉前同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、 交接班制度等。各科每月召開會(huì)議，對(duì)存在問題分析、整改、 持續(xù)改進(jìn)。四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作1. 強(qiáng)化病歷書寫自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)， 避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見，實(shí)時(shí)改正，起到良性循環(huán)作用。2. 抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度?？剖也v質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)

5、科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室績效工資掛鉤，促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。3. 落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)。每月檢查重點(diǎn)安排如下：1 月：手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、離開手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。2 月： “危急值”報(bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄。3月：將住院A 30天的患者作為大查房重點(diǎn)，核查有無評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮 短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。4 月：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)

6、目、申請(qǐng)單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。 檢查第一季度的各種討論病歷（疑難、 死亡、 術(shù)前、 出院病例討論記錄）5 月：抽查危重病人的上級(jí)醫(yī)師查房記錄、值班醫(yī)師查房記錄、病危通知書、搶救記錄等。6 月：落實(shí)術(shù)前病情評(píng)估制度與術(shù)前討論制度在術(shù)前完成病史采集、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評(píng)估。患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式明確是否需要分次完成手術(shù)等檢查病歷記錄情況對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄7 月： （ 1）談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人72 小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性

7、，特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)與病案簽名的一致。（ 2）第二季度討論病例（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。8 月：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥情況分析及病情處置等。9 月：病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病情記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程記錄的內(nèi)涵，重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容，疑難病例、死亡病例討論書寫的檢查，會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄的及時(shí)性、完整性。10月： （ 1）歸檔病歷的評(píng)分。（ 2）討論病歷的書寫。11 月：手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等。12 月：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績、改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。五、定期召開質(zhì)控小組會(huì)

8、議，及時(shí)反饋、總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每月檢查存在的問題記錄在科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)性改進(jìn)記錄本，并在每月召開的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議上反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在的問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。六、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即“基本知識(shí)、基本理論、基本技能，嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法”；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。每月質(zhì)控重點(diǎn)1 月 圍手術(shù)期管理制度的執(zhí)行情況，病房安全制度的落實(shí)，藥品不良反應(yīng)檢測(cè)盒報(bào)告制度的落實(shí)2 月患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)，消防安

9、全檢查及演練3 月院內(nèi)感染管理4 月抗生素的合理應(yīng)用分析，病歷質(zhì)量綜合檢查5 月醫(yī)療安全（不良）事件管理，病歷質(zhì)量綜合檢查6 月圍手術(shù)期管理制度的執(zhí)行情況檢查，半年手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（術(shù)后并發(fā)癥專題分析）7 月院內(nèi)感染管理專題活動(dòng)8 月臨床路徑管理，危重患者的管理，三級(jí)查房制度落實(shí)9 月 “三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，考核管理，深化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)10 月依法執(zhí)業(yè)情況，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防11 月核心制度執(zhí)行情況，合理用藥管理12 月年終工作總結(jié)，制定下一年度工作計(jì)劃備注：1. 每月必須開展的內(nèi)容：運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查。對(duì)運(yùn)行病歷的質(zhì)量應(yīng)有總結(jié)性評(píng)價(jià)或點(diǎn)評(píng)。2. 重點(diǎn)開展的內(nèi)容：抗菌素的合理

10、應(yīng)用分析、危急重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理和住院超過 30 天患者的管理等。3. 定期開展的內(nèi)容：各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析，如住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一月內(nèi)再住院例數(shù)；非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)等； 各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開展分析?；顒?dòng)的內(nèi)容和頻次參照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進(jìn)行。01 月份科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄時(shí)間： 2014-01-14 星期二 8:00-8 ： 30地點(diǎn)：神經(jīng)外科醫(yī)師辦公室主持者：參加人員：記錄者：本次活動(dòng)內(nèi)容：1. 圍手術(shù)期管理制度的執(zhí)行情況，

11、重點(diǎn)檢查擇期手術(shù)下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑前，手術(shù)知情同意書的履行情況。2. 病房安全制度的落實(shí)情況。3. 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度的落實(shí)。發(fā)現(xiàn)的問題：一、 1 檢查病房內(nèi)現(xiàn)運(yùn)行手術(shù)病歷，發(fā)現(xiàn)一例全麻手術(shù)中手術(shù)安全核查表手術(shù)醫(yī)師未及時(shí)簽名，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中填寫有漏項(xiàng)。2 手術(shù)記錄手術(shù)者簽字不及時(shí)。二、病房安全1 病人及陪人的安全意識(shí)不強(qiáng)。2 熱水袋的使用存在一定安全隱患。3 有個(gè)別陪人在病區(qū)內(nèi)吸煙。三、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告1 科室相關(guān)組織不健全，責(zé)任不明確。2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥品不良反應(yīng)的敏感性不高。3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥品不良反應(yīng)的報(bào)告程序不熟悉。改進(jìn)目標(biāo)和措施：1. 嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度，擇期手術(shù)術(shù)前72

12、 小時(shí)內(nèi)完成術(shù)前病例討論，簽署手術(shù)知情同意書后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。2. 加強(qiáng)病房安全教育，完善各種安全標(biāo)識(shí)和提示牌，嚴(yán)格執(zhí)行熱水袋使用規(guī)范，病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。3. 健全藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告相關(guān)組織，指定監(jiān)測(cè)人員，明確責(zé)任，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)督導(dǎo)。效果評(píng)價(jià)（主要針對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：2013 年 12 月主要對(duì)我科去年的醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作情況進(jìn)行回顧及總結(jié)，查找了不足。通過整改，目前日常工作中能較好的落實(shí)核心制度，對(duì)運(yùn)行病歷的書寫能較好的完成。病人日常診療工作任務(wù)完成良好。參加人員簽名處：02 月份科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄時(shí)間： 2014-02-19 星期

13、三 16:30-17:30地點(diǎn)：神經(jīng)外科醫(yī)師辦公室主持者：參加人員：記錄者：本次活動(dòng)內(nèi)容：1. 患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)。2. 消防安全檢查及演練。發(fā)現(xiàn)的問題：1. 有時(shí)病人不配合帶腕帶，自行摘除未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、補(bǔ)充。2. 危急值記錄本漏缺影像科危急值報(bào)告記錄。3. 主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件積極性不高。4. 部分醫(yī)師對(duì)災(zāi)害防范意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)消防安全的相關(guān)知識(shí)掌握程度不夠。5. 發(fā)現(xiàn)部分患者家屬于病區(qū)內(nèi)吸煙。6. 消防演練中個(gè)別患者、家屬與負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)移的護(hù)理人員配合欠到位。7. 細(xì)節(jié)處未做好，個(gè)別人出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)間過長現(xiàn)象。改進(jìn)目標(biāo)和措施：1. 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。2. 與

14、影像科溝通，按危急值管理制度要求，報(bào)告記錄CT及磁共振檢查中的危急值，完善危急值記錄。3. 鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療（不良）安全事件。4. 加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)應(yīng)急災(zāi)害的防范意識(shí)。5. 加強(qiáng)對(duì)病人及家屬的宣教，建立無煙病房。6. 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬的溝通，講明消防演練的目的，了解演練的重要性及必要性，消除抵觸情緒，充分取得患者及家屬的配合。效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：通過 1 月份的專題活動(dòng)，圍手術(shù)期相關(guān)制度在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行，病房安全制度的檢查落實(shí)及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度的落實(shí)活動(dòng)，病房安全隱患較前減少，醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥品不良反應(yīng)的敏感性提高，熟悉了藥品不良反應(yīng)的報(bào)告程序

15、。參加人員簽名處：03 月份科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄時(shí)間： 2014-03-25 星期二 8:00-8:30地點(diǎn)：神經(jīng)外科醫(yī)師辦公室主持者：參加人員：記錄者：本次活動(dòng)內(nèi)容：1. 檢查醫(yī)護(hù)人員六步洗手法，并檢查本科室院感管理情況。2. 無菌操作。3. 學(xué)習(xí)院內(nèi)感染相關(guān)制度。4. 職業(yè)暴露。發(fā)現(xiàn)的問題：1. 有個(gè)別員工對(duì)院內(nèi)感染工作不重視，院感學(xué)習(xí)記錄不全。2. 手衛(wèi)生不到位，執(zhí)行無菌操作不力。3. 自身防護(hù)不認(rèn)真。4. 醫(yī)療垃圾及生活垃圾未按照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格分裝。改進(jìn)目標(biāo)和措施：1. 通過現(xiàn)場(chǎng)演示再次認(rèn)真學(xué)習(xí)六步洗手法，人人過關(guān)。在檢查每個(gè)病人前嚴(yán)格手消毒。2. 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)，進(jìn)

16、一步加強(qiáng)無菌技術(shù)操作及無菌物品的使用。3. 和病人接觸時(shí)防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發(fā)生及時(shí)上報(bào)處理。4. 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，規(guī)范管理醫(yī)療廢物，治療室內(nèi)醫(yī)療垃圾及生活垃圾嚴(yán)格分類。5. 醫(yī)院感染發(fā)生后及時(shí)上報(bào)院感辦。效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：通過患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)，保障了患者安全，提高了醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，科內(nèi)工作人員掌握消防知識(shí)，能做到警鐘長鳴，體現(xiàn)出持續(xù)改進(jìn)。參加人員簽名處：2014 年第一季度神經(jīng)外科質(zhì)量與安全工作總結(jié)與持續(xù)改進(jìn)時(shí)間： 2014-03-28 星期五 8:00-8:50地點(diǎn)：神經(jīng)外科醫(yī)師辦公室主持者：參加人員：記錄者：總結(jié)1-3

17、月份工作完成情況，與去年同期數(shù)據(jù)相比較。1、 工作量(1)床位周轉(zhuǎn)率對(duì)比(見圖1-1)圖1-1(2)床位使用率對(duì)比(見圖2-1、圖2-2)圖2-1圖2-2(3)出院人數(shù)對(duì)比(見圖3-1、3-2)圖3-1第一季度同期出院人數(shù)對(duì)比圖3-2(4)平均住院日對(duì)比(見圖4-1、圖4-2)圖4-1同期平均住院日對(duì)比4-25）同期平均住院費(fèi)用對(duì)比圖 5-1同期平均住院費(fèi)用對(duì)比圖 5-2（ 6）藥占比（%）對(duì)比（見圖6-1 、 6-2）圖 6-1同期藥占比對(duì)比圖 6-2（ 7）抗生素使用率（%）對(duì)比（見圖7-1 、 7-2）同期抗生素使用率對(duì)比（ 8）抗生素使用強(qiáng)度對(duì)比（見圖8-1 、 8-2）圖 8-1同期

18、抗生素使用強(qiáng)度對(duì)比圖 8-22、 主任及其他醫(yī)療質(zhì)控小組成員分析：1、 床位使用率方面，14 年第一季度的床位使用率較去年同期有下降，床位周轉(zhuǎn)率較去年有所升高。2、 平均住院日方面，14年第一季度平均住院日1-3 月份分別為18、 17.8天，呈逐漸下降的趨勢(shì)，較去年同期下降1-2 天，能體現(xiàn)出持續(xù)改進(jìn)。3、 平均住院費(fèi)用，14 年第一季度的三個(gè)月平均住院費(fèi)用去年同期明顯下降，符合我院下發(fā)的14 年工作計(jì)劃，控制住院患者的住院費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)。4、 藥品方面，藥占比方面，降低藥品比例，14 年第一季度的三個(gè)月藥占比較去年同期明顯下降；抗生素使用率及抗生素使用強(qiáng)度較去年同期明顯下降，達(dá)到合理使

19、用抗生素的相關(guān)要求。5、 醫(yī)務(wù)科對(duì)我科病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，主要存在病例病程打印不及時(shí)及知情同意書和相關(guān)表格簽字不及時(shí)，病歷指控未發(fā)現(xiàn)乙級(jí)比例，達(dá)到我科制度的目標(biāo)。6、 醫(yī)院安全方面，本季度發(fā)生醫(yī)療安全不良事件2 例。3、 本季度存在的問題及持續(xù)改進(jìn)（1） 問題：（1）平均住院日仍較高，我科制定的目標(biāo)平均住院日W 12天（2）病床使用率較高，高于我科指定的目標(biāo)w 93%平均住院費(fèi)用較高。（ 3） 單 病種臨床路徑開展例數(shù)過少。（2） 原因：（ 1 ） 住 院患者多為車禍傷，患者創(chuàng)傷較重，可能多次進(jìn)行手術(shù)，住院時(shí)間長，費(fèi)用高；（3） 腦血管病患者，術(shù)后需長期恢復(fù)患者，選擇住院；（4） 第三方付費(fèi)，患

20、者拒絕出院；（5） 腦血管疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能嚴(yán)重障礙，患者及家屬要求繼續(xù)治療和康復(fù)治療。（6） 符合臨床路徑的手術(shù)患者本來就少，費(fèi)用總額與我院目前的實(shí)際費(fèi)用差距較大，同時(shí)對(duì)臨床路徑管理工作的重要性認(rèn)識(shí)不足。3、持續(xù)改進(jìn)措施：1 優(yōu) 先處置急危重癥患者，及時(shí)收治，進(jìn)行必要的檢查和針對(duì)病癥的治療，以盡快控制病情、縮短住院時(shí)間、減輕患者負(fù)擔(dān)。2 優(yōu) 化診療流程、縮短住院時(shí)間。3 遵 守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，提高業(yè)務(wù)水平，做好消毒隔離，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、控制院內(nèi)感染、減少并發(fā)癥。4 嚴(yán) 格執(zhí)行疑難危重病例討論制度，必要時(shí)聯(lián)合多學(xué)科會(huì)診，制定最佳診療計(jì)劃。5 積 極開展雙向轉(zhuǎn)診，對(duì)病情穩(wěn)定，但需長期康復(fù)的

21、患者，說服其就診上級(jí)醫(yī)院，做好轉(zhuǎn)送工作，確保患者安全。6 加 強(qiáng)醫(yī)患溝通、知情同意、醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)防范等方面的培訓(xùn)，提升醫(yī)療告知水平，爭取患者的理解，減少隔閡，預(yù)防醫(yī)療糾紛。7 針 對(duì)浪費(fèi)醫(yī)療資源的患者，藥建立有效溝通，積極主動(dòng)的說服其出院，通過宣傳教育來幫助患者及其家屬樹立正確認(rèn)識(shí)。8 規(guī) 范診療常規(guī)，完善臨床路徑與單病種質(zhì)量管理，縮短平均住院日，學(xué)習(xí)掌握臨床路徑管理相關(guān)知識(shí)，對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑的患者，確保進(jìn)入臨床路徑。開展單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為提高醫(yī)療質(zhì)量、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，制定我科單病種質(zhì)量控制的主要措施：（一嚴(yán)格執(zhí)行?？圃\療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范；（二堅(jiān)持三級(jí)查房和疑難病例討

22、論制度；（三合理用藥，控制院內(nèi)感染；加強(qiáng)危重病任何圍手術(shù)期病人管理；使用適宜技術(shù)，合理檢查，提高診療水平；（六） 控制無效住院日。四、第一季度抗生素應(yīng)用方面工作總結(jié)分析我科第一季度抗生素應(yīng)用總體應(yīng)用率呈下降趨勢(shì)，且應(yīng)用率都在目標(biāo)范圍之內(nèi)，抗生素應(yīng)用強(qiáng)度呈逐步下降趨勢(shì)，在目標(biāo)范圍之內(nèi)，但是I類切口 抗菌藥物使用率較高，呈逐漸下降趨勢(shì)，但未達(dá)到指標(biāo)。導(dǎo)致抗生素應(yīng)用不合理及我科臨床應(yīng)用抗生素的主要方面有：1. 顱腦手術(shù)為重要器官，一旦感染將造成嚴(yán)重問題，危及生命，需預(yù)防性應(yīng)用抗生素，腦出血、大面積腦梗及腦瘤病人大部分為中老年人，昏迷病人也較常見，病人抵抗能力低，需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。顱腦開放性損傷病

23、人大部分為清潔污染傷口，也需預(yù)防性應(yīng)用抗生素。綜上所述，我科大部分I類切口病人需要預(yù)防性 應(yīng)用抗生素，所以我科I類切口病人預(yù)防性應(yīng)用抗生素使用率較 整體外科目標(biāo)要高。2. 我科積極響應(yīng)抗生素應(yīng)用整改活動(dòng)，嚴(yán)格控制抗生素使用指征，控制抗生素的使用時(shí)間，逐步提高應(yīng)用抗生素病人的微生物檢驗(yàn)率。我科第一季度住院病人抗生素應(yīng)用率和使用強(qiáng)度呈逐步下降趨勢(shì)，已達(dá)到外科指標(biāo)。3. 術(shù)后病人昏迷留置導(dǎo)尿，長時(shí)間后發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，導(dǎo)尿管性尿路感染近期有上升趨勢(shì)。我科近期的微生物送檢率較前明顯提高，導(dǎo)尿及其尿管護(hù)理需進(jìn)一步規(guī)范。4.腦出血昏迷病人多、抵抗力低，長期臥床，肺內(nèi)分泌物不易排出，容易發(fā)生肺內(nèi)感染。5.

24、開放性外傷病人屬于清潔污染傷口，需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素，反之，極易造成感染，影響患者疾病的恢復(fù)及預(yù)后。整改措施1. 加強(qiáng)控制抗菌藥物的應(yīng)用，住院患者抗菌藥物的應(yīng)用控制在小于62.3，目前已達(dá)標(biāo)，需進(jìn)一步降低。2. I類切口患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素的比例應(yīng)控制在30%以下，此條在我科實(shí)行有一定的難度，需要進(jìn)一步規(guī)范。預(yù)防性應(yīng)用盡量不要超過24小時(shí)，個(gè)別情況科延長至48 小時(shí)。3. 在病情允許的情況下抗菌藥物的應(yīng)用必須依據(jù)病原學(xué)及藥敏實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果。4. 加強(qiáng)抗生素合理應(yīng)用的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，規(guī)范抗生素的應(yīng)用。5. 加強(qiáng)監(jiān)管，追究抗菌藥物臨床應(yīng)用責(zé)任人的責(zé)任。五、護(hù)士長分析護(hù)理工作方面本季度檢查存在的問題：（一）消毒隔離：病房開