中醫(yī)醫(yī)院住院病例質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

1、中醫(yī)醫(yī)院住院病例質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)姓名：科室：住院號：得分：病歷等級:項目缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由基本規(guī)則字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名。重度缺陷病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤。重度缺陷病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄）記錄有缺陷，填寫不完整。1/處病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不止確語句不通順，有錯字和漏字，單位符號書寫不規(guī)范等。1/項打印出來的病歷無醫(yī)師簽名。重度缺陷缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄。重度缺陷入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成。5/項其他各項記錄未按規(guī)定時限完成。2

2、/項缺應(yīng)用的醫(yī)囑及檢驗、檢查報告單。2/項缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單。5/項上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名。2/次病案首頁門（急、）診診斷未填寫或填寫有缺陷，出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷。2/項出院主要診斷選擇錯誤。5藥物過敏欄空白或填寫錯誤或漏填。2手術(shù)及操作名稱填寫不規(guī)范或漏填。3/項疾病診斷、手術(shù)及操作編碼填寫不完整、不準(zhǔn)確，缺編碼員簽名。2/項入院記錄病史主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致A診斷。5主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符。5現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化，伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清。2/項缺與鑒別診斷有美的陽性或陰性資料。2既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括

3、重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等）。1/項個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范。1/項中醫(yī)望、聞、切記錄不完整、不規(guī)范。1/項項目缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由入院記錄遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全。5體格檢查陽性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征。3缺?？魄闆r記錄、?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷）。2初步診斷診斷不確切，依據(jù)不充分。重度缺陷主次排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷或修正診斷。2/項其他主要疾病誤診、漏診。5病程記錄首次病程記錄缺病例特點、似診討論（入院診斷、診段依

4、據(jù)及鑒別診斷），或診療計劃空洞無針對性、無主治及以上醫(yī)師審簽等。3/項對待診、彳寺查的病例首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）。10首次病程記錄中醫(yī)辨證依據(jù)/、全面、不準(zhǔn)確。3首次病程記錄中的診療計劃中醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等內(nèi)容不具體。3主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成，無對新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進(jìn)行重點檢查、分析討論及審簽。重度缺陷科主任或副主任醫(yī)師及以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進(jìn)行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見及審簽。重度缺陷未按照規(guī)定書寫各級醫(yī)師查房記錄。3/次缺患者入院后或治療前、治療中、出院前病情評估記錄。3病情變化時

5、無分析、判斷、處理、及結(jié)果的記錄。3/次缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄。5缺會診記錄或會診記錄不規(guī)范。2缺反映會診意見執(zhí)行情況記錄。2缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄。2缺重要治療措施的記錄。3輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸血成分、血型和數(shù)量、輸血過程當(dāng)天觀察情況記錄及后無輸血小良反應(yīng)記錄。5項目缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由病程記錄已輸血病例中缺輸血前8項檢查報告單或化驗結(jié)果。5缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外）。5搶救記錄書寫不規(guī)范。3缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階斷小結(jié)等或記錄不完整。3/項住院30天以上病例缺大查房記錄、評價分析記錄。3次病情較重、手術(shù)難度較大的病例

6、無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方殺術(shù)中注忌事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者總結(jié)發(fā)言缺記錄，缺記小老僉右及主持后審笠。重度缺陷缺術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師術(shù)前審批意見，或缺手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄；或缺特殊手術(shù)相關(guān)審批記錄單。2/項缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯誤。重度缺陷缺有創(chuàng)診療操作記錄。5/項手木、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸分、腹穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范。3/項缺手術(shù)女全核查記錄。重度缺陷缺麻醉術(shù)前、麻醉術(shù)后訪視記錄不完整。2植入體內(nèi)的人工材料的條碼為粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全。重度缺陷缺術(shù)后

7、連續(xù)3天病程記錄，或術(shù)后3天內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄。2治療措施小止確或小及時而貽誤搶救與治療。重度缺陷缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護(hù)記錄。5缺傳染病疫情報告記錄。2缺上級醫(yī)師同意患者出院記錄。2知情缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名。重度缺陷同意書缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍和知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名。重度缺陷特殊檢查（治療）手術(shù)等各類知情同意書等缺談話醫(yī)師簽名。5/項項目缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由知情同意書患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽名知情同意的記錄。5病危（重）患者無書面病危（重）

8、通知書。5缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范。2/次應(yīng)用特殊藥品、耗材等，缺患方簽字同意的記錄。2/項將特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書擅自更改為“志愿書”“協(xié)議書”等不規(guī)范格式；或授權(quán)委托書、知情同意書書寫不規(guī)范（如非患者本人簽字、未注明簽字人與患者關(guān)系或條款內(nèi)容等）。3/項出院（死亡）記錄出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符。2缺出院（死亡）記錄。重度缺陷死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不規(guī)范；出院（死亡）記錄不完整、不規(guī)范。5其他記錄內(nèi)容醫(yī)護(hù)描述不一致或檢查醫(yī)囑與報告單不一致；2/項醫(yī)囑開具和停止時間不明確、醫(yī)囑書寫及執(zhí)行記錄不規(guī)范、缺醫(yī)師簽名、臨床路徑執(zhí)行情況記錄不規(guī)范。2/項其他病歷書寫缺陷（如頁面/、整潔、破損，排序有誤，報告單粘貼錯誤，漏項，缺頁，打印模糊或不完整等）。2/項病歷中出現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)中未能涉及的其他嚴(yán)重/、符合規(guī)范者。酌情扣1-5分說明：1、每份病歷均應(yīng)按照住院病歷評定標(biāo)準(zhǔn)逐