口腔癌護理疑難病例討論

1、l姓 名 ：l住院號：l性 別：女性l年 齡：71歲l入院時間： 2016.04.23l患者因“口腔左側(cè)潰爛伴腫痛半年余，伴出血1天 ”于2016年04月23日收入疼痛科。l入院體檢：T：36.6，R：20次/分，P：98次/分，BP：101/60mmHg，張口受限度，口內(nèi)惡臭，左側(cè)口角、口腔左頰部等處見大片潰爛并有菜花狀新生物，口內(nèi)具體情況窺不清。左側(cè)面部紅腫、隆起，左面頰中部見火山口樣潰瘍，大小約1515cm，滲膿。 l 既往史：13年前曾因鼻咽癌在廣州陸軍總院治療（具體不詳），自訴治療后定期復查均未見復發(fā)；5年前因子宮肌瘤在佛山市五行手術治療；發(fā)現(xiàn)乙肝小三陽多年，無系統(tǒng)治療。 l初步診斷

2、：口腔高分化鱗狀細胞癌伴感染 l1、完善三大常規(guī)、隱血試驗、凝血四項、肝功八項、腎功四項、電解質(zhì)六項、空腹血糖、血脂四項、CRP、心肌酶四項、肌鈣蛋白I測定、胸片、心電圖等檢查。l2、予頭孢孟多酯鈉、甲硝唑抗感染，胸腺五肽提高機體免疫力，裸花紫珠收斂止血，丁丙諾啡、曲馬多、嗎啡止痛，阿普唑侖改善睡眠等治療 。日期項目C反應蛋白（mg/L）白細胞（ 10e9/L）中性粒細胞數(shù)（ 10e9/L）血紅蛋白（ g/L）血小板 （10e9/L ）血鉀（mmol/L）血鈣（mmol/L）總蛋白（ g/L）白蛋白（ g/L）23/4H194.9H16.8H15.3L75H482 L3.102.35L52.2

3、L25.928/4H134.8H 26.8H24.7L79H496 LL 2.09H 2.9729/4LL 2.44H 3.1330/4H164.4HH 40.4H38.2L85HH617 LL 2.44HH 3.561/5LL 2.38HH 3.60日期項目廣州達安臨床病理 我院 左頜面部CT+增強 2015-09-09 （左頰部）高分化鱗狀細胞癌。 2016-02-26 1、結(jié)合臨床，考慮口腔癌并下頜骨、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左側(cè)頜面、左側(cè)翼內(nèi)、翼外肌、舌根左側(cè)、鼻咽及部分口咽左側(cè)壁受侵犯累及；2、考慮顱底骨質(zhì)破壞；3、考慮左側(cè)上頜竇炎癥。日期項目胸部 X線胸部胸部CT24/41、雙肺感染并左下

4、肺膨脹不全。2、雙上肺結(jié)節(jié)影，結(jié)合臨床，不除外轉(zhuǎn)移病變，建議胸部CT掃描。3、右側(cè)膈面局部膨隆及左側(cè)膈面明顯抬升，必要時上腹部CT掃描。1/51、左肺上、下葉、右肺上下葉多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大。2、左肺下葉炎癥，建議治療后復查。3、左腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大。4、主動脈、冠狀動脈硬化。5、左側(cè)胸腔少量積液。l23/4 患者存在吞咽障礙，指導進食技巧，床邊備急救物品。遵醫(yī)囑予抗感染，提高機體免疫力，止血，止痛，改善睡眠，補鉀等處理。l24/4 患者仍訴左側(cè)面部疼痛難忍，傷口敷料較多滲液及少量陳舊滲血，仍有惡臭味，間有咳嗽、咳少量黃色粘痰，胃納欠佳。繼續(xù)予止痛，止咳、化痰，補鉀、生理鹽水漱口、更

5、換傷口敷料等處理；指導家屬給與營養(yǎng)食物，使用攪拌機攪爛食物方便進食。 l25/4 因患者面部創(chuàng)面極易出血，請普外科會診指導日常換藥。 l28/4 患者訴無心悸、胸悶不適，繼續(xù)予靜滴補鉀處理，并予降鈣素肌注降鈣處理 。l30/4 患者訴口腔有痰阻感，未能咳出。聽診雙肺聞大氣道呼氣相痰鳴音。雙肺未聞干濕羅音。請呼吸內(nèi)科會診，予霧化濕化改善氣道通暢。左側(cè)面部疼痛難忍，傷口敷料仍有滲液及少量陳舊滲血，惡臭味較前減輕。l1/5 患者左側(cè)面部疼痛可忍受，仍有咳嗽、咳少量黃色粘痰，胃納欠佳，張口受限，口內(nèi)惡臭較前減輕，左側(cè)口角、口腔左頰部潰爛同前，口內(nèi)具體情況窺不清。繼續(xù)予化痰，霧化濕化改善氣道通暢，補鉀等

6、處理。l2/5 患者家屬要求出院。護理重點護理重點/問題問題 目標目標 護理措施護理措施 效果評價效果評價 1、疼痛 ：與口腔左頰部潰爛感染及腫瘤擴散有關 。疼痛減輕，不影響睡眠。每天睡眠時間達到6小時。1、正確評估疼痛的程度，遵醫(yī)囑使用止痛藥。2、指導分分散注意力：看電視、聽音樂、深呼吸。3、與患者交流溝通，使其精神放松。4、保持周圍環(huán)境安靜，清潔、整齊、安全，減少病人因周圍環(huán)境而加重疼痛 5、保持室內(nèi)光線輕柔，語言溫和，以增強病人的舒適感 住院前七天疼痛減輕，夜間能安靜入睡，睡眠時間可達4-5小時。之后疼痛未能控制，夜間睡眠時間約2-4小時。護理重點護理重點/問題問題 目標目標 護理措施護

7、理措施 效果評價效果評價 2、有出血的危險：與腫瘤壞死并感染有關。3、 有窒息的危險：與吞咽障礙、痰液阻塞、創(chuàng)面出血有關?；颊咦≡浩陂g無繼續(xù)出血，未出現(xiàn)窒息1、密切觀察患者神志、生命體征，遵醫(yī)囑使用抗感染藥物，注意傷口有無出血傾向。2、 注意保持口腔清潔，每2h使用生理鹽水漱口1次。避免過度張口。3、指導進食技巧，避免進食過熱粗糙食物，宜清淡、易消化半流質(zhì)食物，少量多餐。4、密切注意患者血小板、凝血功能等情況。5、注意及時更換傷口敷料，換藥動作輕柔，避免損傷創(chuàng)面。6、保持呼吸道通暢。7、備急救物品。住院期間未出現(xiàn)出血及窒息現(xiàn)象。護理重點護理重點/問題問題 目標目標 護理措施護理措施 效果評效果

8、評價價 4、清理呼吸道無效：與咳嗽無效，痰液粘稠有關?；颊咛狄耗芸瘸?、維持合適的室濕,注意通風。2、動態(tài)評估患者的呼吸狀態(tài)；聽診雙肺呼吸音的變化。3、觀察痰的顏色、性質(zhì)、量。4、遵醫(yī)囑予消炎、止咳祛痰、霧化吸入稀釋痰液，指導深呼吸和有效咳嗽，霧化后協(xié)助拍背排痰。5、給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，多飲水，每日1500ml以上，利于痰液的稀釋和排出。6、注意口腔清潔，指導使用生理鹽水進行漱口。7、床邊備負壓吸痰器及吸痰物品。患者能咳出少量黃色粘痰。護理重點護理重點/問題問題 目標目標 護理措施護理措施 效果評價效果評價 5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與惡性腫瘤對機體的慢性消耗有關?；颊咦?/p>

9、院期間營養(yǎng)狀態(tài)有所改善，血紅蛋白、白蛋白升高或恢復正常，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。1、提供一個清潔的進餐環(huán)境，鼓勵少量多餐，多準備患者喜愛的食物以促進食欲。2、做好飲食結(jié)構指導，指導患者進食高蛋白、高纖維，營養(yǎng)豐富食物，少量多餐，使用攪拌機攪爛食物，制作半流飲食，方便患者進食。3、使用生理鹽水漱口，白天每2小時1次至夜間睡前，保持口腔清潔。4、及時更換口腔左頰部傷口敷料，保持敷料干潔?；颊哐t蛋白逐漸升高到85g/L ，白蛋白未復查。精神狀態(tài)未見改善。護理重點護理重點/問題問題 目標目標 護理措施護理措施 效果評價效果評價 6、電解質(zhì)紊亂：與與腫瘤消耗大、胃納差有關?；謴驼ｋ娊赓|(zhì)。1、根據(jù)血電解質(zhì)結(jié)

10、果，遵醫(yī)囑給予補充電解質(zhì)。2、指導進食含鉀豐富的食物，如：香蕉、提子、橘子等。3、密切留意患者的精神狀態(tài)，定時跟蹤血電解質(zhì)情況。30/4血鉀、血磷、血鈣仍低。護理重點護理重點/問題問題 目標目標 護理措施護理措施 效果評價效果評價 7、自我形象紊亂：與口內(nèi)惡臭，左側(cè)口角、口腔左頰部潰爛有關?；颊吣芤粤己玫男膽B(tài)面對外表。1、多了解和關心患者，鼓勵患者表達對目前的感受，樹立信心，以良好的心態(tài)面對疾病和治療。2、保護患者的隱私和自遵。3、取得家屬的理解和支持，鼓勵其家屬多關心照顧患者?；颊吣芤粤己玫男膽B(tài)面對外表。護理重點護理重點/問題問題 目標目標 護理措施護理措施 效果評價效果評價 8、活動無耐力；有受傷風險：與腫瘤全身轉(zhuǎn)移、過度消耗、電解質(zhì)紊亂有關?；颊呔窈棉D(zhuǎn)，部分生活能自理；住院期間未出現(xiàn)受傷。1、營養(yǎng)支持。2、加強安全護理措施。3、床頭予警示標識。4、保持地面干燥，房間無障礙物，