2017中醫(yī)執(zhí)業(yè)包含助理醫(yī)師12內(nèi)科學(xué)全講義

1、內(nèi)科學(xué)中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)第八單元 神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病癲癇病因分類與臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療病因由不同病因引起的，以大腦神經(jīng)元過度放電導(dǎo)致短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病。遺傳因素。腦部因素：先天性疾病；外傷；高熱驚厥后遺癥；腦疾?。伙B內(nèi)腫瘤；變性疾病。全身因素：；營養(yǎng)代謝性疾?。恍募膊?。其他：；時間；睡眠不足、疲勞、饑餓、便秘、飲酒、情感沖動以及各種一過性代謝紊亂和過敏反應(yīng)。分類與臨床表現(xiàn)分類：按照 1981 年國際抗癲癇部分性發(fā)作癲癇發(fā)作分類。單純性：無意識復(fù)雜性：有意識，可分為運(yùn)動、體覺或特殊感覺、神經(jīng)、精神性癥狀發(fā)作。，可分為先有單純部分性發(fā)作，繼有意識，以及開始即有意

2、識：僅有意識；伴自動癥。部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性發(fā)作。全面性發(fā)作：全面性強(qiáng)直-陣攣、強(qiáng)直、陣攣、肌陣攣（性）、失張力（非性）發(fā)作、失神發(fā)作（典型與型）。不能分類的癲癇發(fā)作：指因資料不充分或臨床表現(xiàn)全，分類標(biāo)準(zhǔn)無法將其歸類的發(fā)作。癲癇有多種發(fā)作類型，發(fā)作的癥狀均具有短暫性、刻板性、間歇型、反復(fù)發(fā)作性的特點(diǎn)。部分性發(fā)作單純部分性發(fā)作：一般不超過 1 分鐘，表現(xiàn)為簡單的運(yùn)動、感覺、始終存在，發(fā)作后能復(fù)述發(fā)作的細(xì)節(jié)：神經(jīng)或精神癥狀，發(fā)作時意識部分運(yùn)動性發(fā)作：局部肢體，多見于一側(cè)口角、手指或足趾，也可累及一側(cè)肢體；發(fā)作時頭眼突然向一側(cè)偏轉(zhuǎn)，也可伴軀干的旋轉(zhuǎn)，稱旋轉(zhuǎn)性發(fā)作，可發(fā)展成全面性強(qiáng)直-陣攣；體覺性發(fā)

3、作或特殊感覺性發(fā)作：體覺性發(fā)作為發(fā)生在口角、舌、手指或足趾的發(fā)作性麻木感、針刺感、觸電感等；特殊感覺性發(fā)作，視覺性、聽覺性、嗅覺性、眩暈性；神經(jīng)性發(fā)作：表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅或蒼白、血壓升高、心悸、多汗、惡心嘔吐、腹痛、大便失禁、頭痛、嗜睡等；精神性發(fā)作：如似曾相識、似不相識、快速回顧往事、強(qiáng)迫思維等；情感異常如無名恐懼、憤怒、憂郁和欣快等；錯覺如視物變大或變小，感覺本人肢體變化等。復(fù)雜部分性發(fā)作：其典型發(fā)作特征為發(fā)作起始出現(xiàn)錯覺、幻覺、似曾相識感、恐懼、胃氣上升感、心悸等癥狀，隨后出現(xiàn)意識、自動癥和遺忘癥；有時發(fā)作開始即為意識，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘；有的僅有意識。自動癥患者往往先瞪視不動，然后做出協(xié)

4、調(diào)無意識的活動。神志逐漸清醒，對發(fā)作情況完全不能回憶。臨床表現(xiàn)第1頁內(nèi)科學(xué)中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性發(fā)作：患者可出現(xiàn)局灶性腦損害的表現(xiàn)，如頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或雙眼向一側(cè)凝視，或一側(cè)肢體全面性發(fā)作更劇烈。全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：即大發(fā)作。以意識喪失和全身對稱性為特征。分 3 期：強(qiáng)直期：突然意識喪失，摔倒在地，全身骨骼肌持續(xù)性收縮；上瞼抬起，眼球上翻，喉部痙攣，發(fā)出；口先強(qiáng)張，而后突閉，常咬破舌；頸部和軀干先屈曲后反張；強(qiáng)直期持續(xù) 1020 秒后肢端出現(xiàn)微顫轉(zhuǎn)入陣攣期。陣攣期：震顫幅度增大并延及全身，呈對稱性、節(jié)律性四肢搐停止，所有肌肉松弛。，先快后慢；最后一次強(qiáng)烈陣攣后抽痙攣后期：尚有短暫的

5、強(qiáng)直痙攣，造成牙關(guān)緊閉和大小便失禁。呼吸先恢復(fù)，口鼻噴出或血沫，心率、血壓、瞳孔等恢復(fù)正常，肌張力松弛，意識逐漸恢復(fù)。自發(fā)作至意識恢復(fù)約 510 分鐘。醒后感頭昏、頭痛、全身酸痛乏力，對全無記憶。強(qiáng)直性發(fā)作：肌肉強(qiáng)烈收縮，使身體固定于特殊散大。，頭眼偏斜、軀干呈角弓反張、呼吸暫停、瞳孔陣攣性發(fā)作：嬰兒肢體呈節(jié)律性反復(fù)。肌陣攣發(fā)作：全身或某一肌群短暫閃電樣肌肉收縮。失張力性發(fā)作：肌張力突然喪失，表現(xiàn)為頭部和肢體下垂，或跌倒。失神發(fā)作：突然發(fā)生和突然終止的意識喪失是失神發(fā)作的特征。典型失神發(fā)作通常稱小發(fā)作。多見于兒童或少年，突然短暫的意識喪失，停止當(dāng)時的活動，呼之不應(yīng)，兩眼瞪視不動，約 530 秒

6、，無先兆和局部癥狀，可伴有簡單的自動性動作，如擦鼻、咀嚼、吞咽等，手中持物可墜落，一般跌倒。事后對發(fā)作不能回憶，每天可發(fā)作數(shù)次至數(shù)百次。診斷與鑒別診斷診斷病史：需了解整個發(fā)作過程，包括發(fā)作的環(huán)境、時程、發(fā)作時姿態(tài)、面色、聲音，有無肢體及大致順序，發(fā)作后表現(xiàn)，有無怪異行為和精神失常，既往的發(fā)作史，發(fā)作的、誘因，發(fā)作頻率，有無產(chǎn)傷、頭顱外傷、腦膜炎、腦炎、腦電圖：最重要的輔助診斷依據(jù)。史以及史等。影像學(xué)及檢查：如 CT、MRI、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層及各種化驗如血常規(guī)、血糖、血鈣、大便蟲卵、腦脊液等檢查。鑒別診斷：與暈厥、假性癲癇發(fā)作（癔病性發(fā)作）等鑒別。治療發(fā)作時治療一般處理：對全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)

7、作患者，精神癥狀發(fā)作者應(yīng)防止其自傷或傷人。時間偏長者可給癲癇持續(xù)狀態(tài)的急救比妥 0.2g 肌注。迅速發(fā)作安定類為首選藥。成年患者用苯妥英鈉；異戊巴比妥鈉；10%水合氯醛保留灌腸輔助抗癲癇對癥治療；，15 分鐘后如復(fù)發(fā)可重復(fù)給藥；。維持治療：停止后，可給比妥肌注，每 812 小時 1 次維持。同時鼻飼或口服卡馬西平或苯妥英鈉，待口服發(fā)作間歇期治療達(dá)到有效血濃度后可逐漸停用比妥。第2頁內(nèi)科學(xué)中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)治療原則早期治療； 選藥與用藥化；觀察的療效及毒副作用；停藥：失神發(fā)作應(yīng)完全藥；病因治療；，至少 1 年后才能停藥；其他類型癲癇應(yīng)完全3 年以上，才能逐漸停常用抗癲癇選擇部分性發(fā)作、部分性發(fā)作繼

8、發(fā)大發(fā)作：卡馬西平、苯妥英鈉、泮。比妥、丙戊酸鈉、撲癇酮、氯硝西強(qiáng)直陣攣性發(fā)作：丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、比妥、撲癇酮、氯硝。失神發(fā)作：丙戊酸鈉、乙琥胺、氯硝。嬰兒痙攣癥：促腎上腺皮質(zhì)激素、強(qiáng)的松、氯硝手術(shù)治療。腦梗死病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)檢查及其他檢查診斷及鑒別診斷治療病因與發(fā)病機(jī)制。腦梗死又稱為缺血性腦卒中，是各種導(dǎo)致腦動脈血流中斷，相應(yīng)腦組織發(fā)生缺血性壞死，從而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能的一組急性腦病。動脈血栓性腦梗死：是指腦動脈的主干或皮層支管腔狹窄或閉塞并形成血栓，導(dǎo)致腦組織血流中斷， 出現(xiàn)缺血、缺氧性壞死。最常見的病因是腦動脈粥樣硬化。腦栓塞：最常見的病因是心源性腦栓塞。腔隙性梗死：發(fā)生

9、于大腦深部及腦干的缺血性微梗死灶。最主要的病因是高血壓性小動脈硬化，約占腦梗死的 20%，其直徑常1.5cm。臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)動脈血栓性腦梗死：常在安靜或睡眠中發(fā)病，起病較緩，癥狀在數(shù)小時或 12 天內(nèi)發(fā)展達(dá)。腦栓塞：可在數(shù)秒鐘達(dá)，具明顯的癥狀和體征，可在 24 小時至 3 天內(nèi)逐漸加重。腔隙性梗死：往往不引起癥狀。常見腦動脈閉塞的表現(xiàn)頸內(nèi)動脈閉塞綜合征：可有視力減退或失明、一過性黑矇、Horner 綜合征；病變對側(cè)偏癱、皮質(zhì)感覺；優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語、失讀、失寫和失認(rèn)。大腦中動脈：出現(xiàn)典型的“三偏征”，即病變對側(cè)偏癱、偏身感覺和同向偏盲，優(yōu)勢半球病變伴失語。大腦前動脈：病變對側(cè)中樞性面、舌

10、癱；下肢重于上肢的偏癱；對側(cè)足、小腿運(yùn)動和感覺；排尿；可有強(qiáng)握、吸吮反神。大腦后動脈：對側(cè)同向偏盲及丘腦綜合征。優(yōu)勢半球受累，有失讀、失寫、失用及失認(rèn)。椎-基底動脈：可突發(fā)眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)。并迅速出現(xiàn)定、瞳孔縮小、高熱。小腦后下動脈或椎動脈、面癱、四肢癱瘓、去腦強(qiáng)直、眼球固延髓背外側(cè)綜合征：突發(fā)頭暈、嘔吐、眼震；同側(cè)面部痛，溫覺喪失，吞咽，共濟(jì)失調(diào)，Horner第3頁內(nèi)科學(xué)中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)征；對側(cè)軀干痛溫覺喪失；中腦腹側(cè)綜合征：病側(cè)動眼神經(jīng)麻痹、對側(cè)偏癱；腦橋腹外側(cè)綜合征：病側(cè)外展神經(jīng)和面神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱； 閉鎖綜合征：意識清楚，四肢癱瘓，不能說話和吞咽。小腦梗死：常有眩暈、惡心、嘔吐、

11、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)。腔隙綜合征純運(yùn)動性輕偏癱以同側(cè)的面部、肩和腿完全或任何時間無嗜睡；全的癱瘓為主，不伴有其他體征，在腦卒中的純感覺性卒中以偏側(cè)感覺減退和（或）感覺異常為主要表現(xiàn)；感覺運(yùn)動性卒中出現(xiàn)偏身感覺合并輕偏癱；共濟(jì)失調(diào)性偏癱可有同側(cè)共濟(jì)失調(diào)-腳輕癱綜合征或構(gòu)音臨床分型-手笨拙綜合征。完全性卒中：神經(jīng)功能。進(jìn)展性卒中：神經(jīng)功能可逆性缺血性神經(jīng)功能檢查及其他檢查癥狀較重、較完全，常有完全性癱瘓及，于數(shù)小時內(nèi)（6 小時）達(dá)到癥狀在 48 小時內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。：神經(jīng)癥狀較輕，持續(xù) 24 小時以上，但可于 3 周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。CT：急性腦梗死通常在起病 2448 小時后可見閉塞低

12、密度病變區(qū)，并能發(fā)現(xiàn)周圍水腫區(qū)，以及有無合并和腦疝。在 35 天內(nèi)可見缺血性腦水腫期，23 周后完全消退。磁共振（MRI）：早期發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙梗死。腦脊液：應(yīng)在 CT 或 MRI 檢查后才考慮是否進(jìn)行腰椎穿刺。有顱內(nèi)壓增高的患者應(yīng)慎行腰椎穿刺。其他：數(shù)字減影造影（DSA）、經(jīng)顱多普勒（TCD）、磁共振成像造影（MRA）心電圖、TCD 頻譜圖、超聲心動圖、胸部 X 線等。第4頁內(nèi)科學(xué)中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)診斷與鑒別診斷診斷要點(diǎn)有動脈硬化、高血壓、心房顫動等病史；常有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史，表現(xiàn)為發(fā)作性半身乏力、麻木、失調(diào)，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，一般不超過 24

13、 小時，可完全恢復(fù)；運(yùn)動功能喪失或眩暈伴共濟(jì)突然起病，出現(xiàn)局限性神經(jīng)癥狀，并持續(xù) 24 小時以上；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征可用某一綜合征解釋； 意識常清楚或輕度，多無腦膜刺激征；腦部 CT、MRI 檢查可顯示梗死部位和范圍，并可排除腦鑒別診斷、腫瘤和炎癥性疾病。顱內(nèi)占位病變：病程長，有進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高和局限性神經(jīng)體征，造影可有腦現(xiàn)占位病灶。移位，CT、MRI 可發(fā)中樞性面癱與周圍性面癱：腦卒中引起的面癱為中樞性面癱，表現(xiàn)病灶對側(cè)眼裂以下面癱，皺眉和閉眼動作正常，常伴舌癱和偏癱；周圍性面癱表現(xiàn)為同側(cè)表情肌癱瘓、額紋減少或消失、眼瞼閉合不全，無偏癱。治療一般治療。溶栓治療：常用的溶栓有重組組織型纖溶酶原

14、激活劑（rt-PA）和尿激酶（UK）。降纖治療：腦梗死早期可選用降纖治療，尤其適用于合并高蛋白原血癥患者。常用巴曲酶?？鼓委煟撼Ｓ玫透嗡孛刻?12 次皮下注射?？寡“澹撼Ｓ冒⑺酒チ?、氯吡格雷等。神經(jīng)保護(hù)劑：常用胞二磷膽堿等。減輕腦的缺血性損傷：亞低溫（3235）對腦缺血有保護(hù)作用，常用為尼莫地平?；謴?fù)期治療：早期進(jìn)行功能鍛煉、預(yù)防復(fù)發(fā)、腦病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)檢查及其他檢查診斷及鑒別診斷治療病因與發(fā)病機(jī)制病因高血壓-最常見病因腦動脈粥樣硬化血液?。ò籽≡僬涎“鍦p少性紫癜血友病紅細(xì)胞增多癥鐮狀細(xì)胞?。?動脈瘤動靜脈畸形腦動脈炎腦腫瘤抗凝及溶栓治療、針灸、理療等。高血壓性腦發(fā)病機(jī)制長期高血

15、壓導(dǎo)致深穿支動脈微小動脈瘤急性高血壓（血壓突然升高）腦動脈壁薄弱, 肌層外膜結(jié)締組織較少, 缺乏外彈力層臨床表現(xiàn)高血壓性腦常發(fā)生于 50 歲以上,略多活動激動時發(fā)病, 多無預(yù)兆第5頁內(nèi)科學(xué)中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)劇烈頭痛嘔吐血壓明顯升高臨床癥狀數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)癥狀體征因部位及量而異輕偏癱是基底節(jié)丘腦內(nèi)囊約 10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作, 重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊與殼核常見的早期癥狀常為局灶性殼核輕型高血壓性腦最常見部位多為殼核或丘腦的小量重型多為殼核或丘腦的大量極重型可出現(xiàn)四肢強(qiáng)直性痙攣丘腦腦橋，表現(xiàn)為“三偏”，血腫侵及內(nèi)囊或破入腦室，病情兇險，出現(xiàn)意識大量（血腫5ml）累及腦橋雙側(cè)常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展

16、至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入四肢癱去大腦強(qiáng)直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔與固定正中位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱（軀干 39°C 以上而四肢不熱）中樞性呼吸與眼球浮動（雙眼下跳性移動）通常在 48 小時內(nèi)小量交叉性癱瘓與共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹與核間性眼肌麻痹可無意識小腦, 可恢復(fù)較好輕型: 眩暈嘔吐共濟(jì)失調(diào)與眼震重型:顱內(nèi)壓迅速增高、腦葉、枕骨大孔疝形成而頭痛嘔吐失語癥視野異常腦膜刺激征頂葉額葉顳葉枕葉輔助檢查CT 檢查常見, 偏身感覺空間構(gòu)象偏癱失語摸索等失語精神癥狀對側(cè)偏盲CT 檢查首選圓形與卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚第6頁內(nèi)科學(xué)中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)CT 顯示左側(cè)殼核輔助檢查MR

17、I 檢查分辨 45w 的腦區(qū)別陳舊性腦高密度病灶（CT 不能辨認(rèn)）與腦梗死顯示畸形流空現(xiàn)象診斷與鑒別診斷診斷中老年高血壓病患者活動與情緒激動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱失語等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛嘔吐意識CT 檢查可以確診鑒別診斷高血壓腦須與其他腦病鑒別常見腦卒中鑒別表第7頁常見腦卒中鑒表鑒別要點(diǎn)動脈血栓性腦梗死腦栓塞腦蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)病60 歲以上多見青壯年多見5060 歲多見不定常見病因動脈粥樣硬化心臟顫高血壓及動脈粥樣硬化動脈瘤、畸形起病狀態(tài)多于安靜時、血壓下降時不定活動、情緒激動、血壓升高時活動、激動時起病速度較緩（小時、最急（秒、分）急（分、小時）急（分）內(nèi)科學(xué)中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)診斷與鑒別診斷鑒

18、別診斷腦（突然發(fā)病迅速）須與治療挽救生命減少神經(jīng)功能殘疾降低復(fù)發(fā)率內(nèi)科治療一般治療安靜臥床重癥嚴(yán)密觀察生命體征瞳孔與意識變化保持呼吸道通暢吸氧（動脈血氧飽和度 90%以上） 加強(qiáng)護(hù)理, 保持肢體功能位減輕腦水腫 降低顱內(nèi)壓血壓合理降壓（舒張壓約 100mmHg） 亞低溫治療并發(fā)癥治療外科治療腦后出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和腦水腫并有明顯占位效應(yīng)者，外科清除血腫、制止是降低顱內(nèi)高壓、挽救生命的重要。蛛網(wǎng)膜下腔病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥檢查及其他檢查第8頁意識較多少、短暫常有，進(jìn)行性加重少、輕、譫妄頭痛、嘔吐少有少有常有劇烈偏癱等有有多有多無腦膜刺激癥無無偶有明顯頭顱 CT腦內(nèi)低密度灶腦內(nèi)低密度灶腦內(nèi)高密度灶蛛網(wǎng)膜下腔高密度影腦脊液多正常多正常血性，高均勻血性DSA可見阻塞的血管可見阻塞的血管可見破裂的血管可見動靜脈畸形或動脈瘤天）內(nèi)科學(xué)中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)診斷及鑒別診斷治療病因與發(fā)病機(jī)制腦表面破裂后，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為性蛛網(wǎng)膜下腔；腦破入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔。病因：性蛛網(wǎng)膜