臨床中補鉀方法與注意事項

1、補鉀本身是有原那么的： 1 無尿一般不補； 2 不可靜脈推注； 3 嚴重低 鉀時，補鉀應(yīng)先快后慢，最快每小時IgKCL, 般每小時0.75g ; 4注意補鉀 過快 造成的高鉀血癥。 3-4.5g KCL 可使血鉀 暫升高 1-1.5mmol/L ，補 10-12gKCL 可使血鉀暫時升高 ，但 不久還可下降； 5 不能操之過急，每日 6g 為宜； 6 注意補 Mg； 7 補 鉀最好用生理鹽水， 最好不用葡萄糖溶液， 否那么可能會使血清鉀更低。 當然濃度太高 超過千分之五 只能用中心靜脈補 ,不然對血管的刺激 很大!用微泵補鉀容易控制速度 ,比擬平安 !口服 10%的 KCL 溶液吸收好 ,而且

2、平安 ,所以低鉀患者能夠口服補鉀 的盡量選擇口服 !補鉀后還需要一定的時間才能到達細胞內(nèi)外的鉀離子平衡,所以 ,補鉀也不要想一步登天 !其實對于危重病患者的補鉀， 我們往往會遇見這樣的情況： 那就是患 者血鉀非常低，甚至低于 2.5mmol/L 以下，此時是需要快速提升血 鉀濃度至相對平安的水平， 而危重病患者胃腸道可能又不能使用， 常 規(guī)補鉀 0 .3 濃度需要帶入大量液體，這在危重病人身上往往受 到極大限制。在臨床上我們常常通過深靜脈用微量泵直接泵入 10 氯化鉀，1g氯化鉀在12小時內(nèi)泵入，34小時復(fù)查血鉀，而從 未出現(xiàn)過血鉀過高及其他相關(guān)并發(fā)癥的情況。本人認為從深靜脈補 鉀，受濃度限制

3、小因為對血管刺激小 ，而速度才是至關(guān)重要的。 1gKCl/h 相當于 13mmol/h ，這是允許的補鉀速度 20mmol/h 。故低鉀病人緊急情況下、不能大量輸液時，可以從深靜脈泵入10氯化鉀。當然胃腸道補鉀是最平安的。 平安補鉀的關(guān)鍵不是濃度，而是速度 <20MMOL/h 華盛頓內(nèi)科手冊 第 30 版。而具體的方法應(yīng)當遵循以下原那么：1. 重度缺鉀血鉀小于 2mmol/L 應(yīng)首選靜脈補鉀，尤其建議深靜 脈，采用靜脈灌注泵。濃度最高不超過千分之 60 。最常用 KCL 1g 1.5g/50ml ，千分之 20 30速度不超過 20mmol/H 1.5g/H 。由 于濃度較高，應(yīng)該進行持

4、續(xù)心臟監(jiān)護和測定血漿鉀, 防止嚴重高鉀血癥和 / 或心臟停搏 .如無條件開放中心靜脈，盡管高濃度鉀對靜脈刺激極大，權(quán)衡利弊， 仍應(yīng)進行外周補鉀，濃度最高不超過千分子30 ，速度同上。最多就是靜脈炎了。注意：此時仍應(yīng)強調(diào)控制輸入速度，必須應(yīng)用微泵。速 度同前述。2. 血鉀接近正常以后補鉀以口服為主，靜脈為輔?？诜挽o脈同時進 行。濃度超過 0.6% 的 KCl 溶液直接刺激淺靜脈導致內(nèi)皮細胞腫脹、 血管痙攣，形成靜脈炎，最終導致靜脈血栓形成，同時由于局部高濃 度 K+ 離子的刺激，患者的痛感強烈。因此，無論在國內(nèi)還是國外的 醫(yī)療常規(guī)內(nèi)都嚴禁經(jīng)過外周靜脈輸入超過0.6%的K+溶液，也就是說外周最高

5、濃度是 0.45% 。一般來說，國內(nèi)除 ICU 以外，根本上外 周靜脈補鉀都使用 0.3% 的氯化鉀溶液，補充速度雖然慢一點，但是 平安系數(shù)那么要高得多且不容易出現(xiàn)糾紛 國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境， 平安第一， 無奈阿?？诜a鉀：10%的KCL,每次10ml，每日3 4次?？梢詤⒓拥匠戎?中改善口感， 宜加用胃黏膜保護劑 ，減少高濃度的鉀對對胃黏膜的刺 激造成胃黏膜糜爛出血。10%枸櫞酸鉀100ml/瓶，1g枸櫞酸鉀含 鉀 4.5mmol ， 20-30ml tid 。不建議口服補達秀， 因補達秀補鉀較 KCL 慢。對于口服補鉀的一個認識誤區(qū)就是口服補鉀不會引起高鉀血癥， 所以 口服補鉀同樣要注意監(jiān)測血鉀

6、。3. 還可以灌腸補鉀， 但應(yīng)用較少。可用生理鹽水 20ml+10%KCL30ml 保存灌腸，保存時間最好在 15-20 分鐘以上， 1-2 次/天， 間隔時間 10-12 小時。危重病例不宜灌腸補鉀為什么？4. 觀察是否存在其他問題，是否有稀釋性的低納血癥，查血氣，糾正代謝性堿中毒，補鉀的同時補點鎂。5. 關(guān)于補鉀所用液體：補充KCI,用葡萄糖液不是理想選擇,因為隨后增 高病人血漿胰島素水平可導致一過性低鉀血癥加重 ,病癥加劇 ,特別是 洋地黃化病人 .注意很多人喜歡用極化液補鉀，這個時候先不要加用 胰島素，以免進一步減低血鉀水平。配液選擇： 稀釋氯化鉀應(yīng)選擇鹽水， 盡量防止使用葡萄糖溶液尤

7、其是 高糖溶液， 因為葡萄糖進入體內(nèi)后會增加 胰島素的分泌，從而促使鉀 離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而加重低鉀血癥。配液濃度、補液速度：常規(guī)補鉀原那么是濃度不大于 0 .3% 、速度不 大于 60 滴/分鐘、見尿補鉀，但是嚴重低鉀患者應(yīng)具體對待，筆者 認為補液的濃度和速度不是主要問題， 關(guān)鍵在于單位時間內(nèi)的入量多 少，濃度高時減慢滴速同樣是非常平安的，應(yīng)該具體靈活掌握方法。 給患者輸注氯化鉀溶液時應(yīng)當采用輸液泵控制速度， 以防患者自己隨 意調(diào)節(jié)滴速而造成危險。 特殊患者補鉀：如患者并有高血壓、心功能不全而又低血鉀時怎么 辦？這時既要限制液體的量又要限制鹽的入量但又要補鉀， 按常規(guī)方 法補鉀肯定有矛盾， 解

8、決這一矛盾的唯一方法就是 提高氯化鉀溶液濃 度而減慢輸入的速度 ，最好方法是采用 "微量泵 " 控制輸液，可用 30mL 鹽或糖水加氯化鉀 20mL 以 2025mL/h 速度給藥，既控制 了液體量又補充了鉀。 對于一時難以糾正的重癥低鉀血癥患者應(yīng)該考 慮控制液體的入量， 因為大量鹽水輸入體內(nèi)后會導致滲透性利尿從而 增加鉀的排出，不利于低血鉀的糾正，此時采取“微量泵補鉀技術(shù) 不失為一選擇方法。大多數(shù)低鉀血癥者并不是主任所說的 " 主要是細胞內(nèi)缺鉀 ," 而實際上 是細胞外缺鉀 ,細胞內(nèi)外鉀的濃度差為 30:1, 細胞外鉀的功能是巨大 的,所以補鉀的初期功

9、能是補充細胞外的鉀 ,本人曾建議有關(guān)教材編著 專家修改有補鉀的相關(guān)規(guī)那么 ,可能會挽救很多因低鉀而死亡的病人 ,本 人曾 "違規(guī)補鉀 "成功搶救過兩例因低鉀心跳停止的病人 ,如果嚴格按 書本來做的話病人早死了 ,我也不知書本上的規(guī)那么是怎么得來的 , 估計 是少數(shù)專家憑空想象制定的 . 曾見過北京復(fù)興醫(yī)院有用藥物原液直接泵入的做法，譬如說利多卡 因、多巴 胺等。而在阜外醫(yī)院進修 ICU 時見過他們在心臟體外循環(huán) 術(shù)后用 3%KCl 的，不過常用的還是 1%KCl 100ml 一小時泵完補鉀。 對此我的理解是： 重要的是見尿補鉀，補鉀時應(yīng)密切觀察尿量 >30-40ml/

10、h 。 對于胃腸道功能許可，應(yīng)首先考慮或配合靜脈途徑補鉀。 補鉀關(guān)鍵是速度和勻速，而不是濃度。外科教材上早就寫明：每小時 最大量 20mmol/L ，約合 1.5g KCl 。靜脈補鉀的途徑： <0.3% 時可選用外周靜脈；而 >0.3% 時應(yīng)考慮應(yīng) 用中心靜脈，以防高濃度鉀對靜脈的刺激造成外周靜脈炎。 高濃度補鉀最好能在 ICU 中或嚴密監(jiān)測下進行。我們的經(jīng)驗是 1%KCl 100ml 一小時勻速泵完補鉀，根據(jù)低鉀的程度 來決定是補 1g 還是 2g 再復(fù)查血清鉀后決定是否需要繼續(xù)補鉀。 鑒于目前的 醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)療環(huán)境，建議大家在普通病房特別是家屬 在場時，還是謹小慎微點好。一、

11、關(guān)于鉀的代謝1、消化道內(nèi)的正常代謝： 成人每日攝取鉀鹽 2-4g 即能夠滿足代謝之需。 K 在食道中不吸收； 胃內(nèi)有少量 K 穿過胃黏膜細胞；小腸主要是回腸吸收攝入 K 量 的90% ;其余10%左右隨糞便排出體外。K被吸收的可能機制： 腸壁細胞由受體調(diào)節(jié)的 “鈉泵 主動轉(zhuǎn)運直接通過小腸粘膜上皮細 胞之間的連接間隙進入K在空回腸腔側(cè)細胞膜對K幾乎不滲透，入 血機制是通過細胞旁短路吸收。在各種消化液中，小腸液和血漿 K 濃度近似，唾液、胃液、膽汁、胰 液中 K 均高于血漿。成年人每日消化液總量為 6-7L, 正常情況下消化 液中的電解質(zhì)幾乎全部重吸收， 再加上攝入的電解質(zhì)， 消化道每日約 交換

12、K 150-200mmol 左右空腸以上部位以排 K 為主，回腸段以吸 收 K 為主。消化道內(nèi) K 的正常代謝和 K 量的穩(wěn)定是血漿 K 的起始因素，也是總 體鉀量、細胞內(nèi)外 K 量恒定在一定范圍的重要保證。2、鉀在消化道內(nèi)的吸收 鉀攝入之后不停的被吸收， 吸收量與攝入量固然成正相關(guān)， 但吸收入 血的速度應(yīng)該認為是比擬緩和的。有資料證明進食K后數(shù)小時當中，血K濃度變化并不大，并未見血K 顯著增高的現(xiàn)象， 這雖然與腎臟進行排 K 調(diào)節(jié)有關(guān)， 其中也可能存在 著一種腸道吸收 K 的緩調(diào)節(jié)機制， 進食后大量消化液分泌也是這種緩 調(diào)節(jié)機制的組成局部。消化液的 K 濃度經(jīng)常高于血漿 K 的濃度就提 示著

13、這種調(diào)節(jié)機制的存在。 有時口服補 K 的劑量雖然比擬大， 但對病 員總是比擬平安的， 其道理應(yīng)該也在于此。 另一方面從臨床觀察又發(fā) 現(xiàn)，胃腸道對 K 的吸收并非隨血 K 濃度上下調(diào)節(jié)其吸收量和吸收速 度。在低血鉀時， 消化道總體吸收功能常受影響，因此此時多有食欲 不振、惡心、嘔吐，可以直接影響 K的吸收；高血鉀時，腸道也并未 因血鉀濃度的增高而對K不予吸收。以上引自A 正常人從食物中攝入的鉀在 40-120mmol ，變化較大。由于機體對鉀 的平衡調(diào)控較好， 血清鉀濃度不會改變： 當每日攝入鉀在 15-20mmol 時，經(jīng)過 4-7 天后尿排出鉀才開始減少， 此時體內(nèi)缺鉀已達 250mmol

14、左右；當每日攝入鉀 1-10mmol 時，尿鉀和糞便排鉀雖然有比擬明顯的減少，但仍較攝入的鉀多，這種情況甚至能夠持續(xù)21天之久。引自B 二、關(guān)于補鉀：1、在應(yīng)用排鉀利尿劑、腎上腺皮質(zhì)醇類藥物、胃腸減壓、禁食、腹瀉、嘔吐等，都可引起鉀喪失，應(yīng)口服鉀鹽預(yù)防低鉀。引自B 2、大局部低鉀血癥的病人，血 K濃度在之間，這樣 的血清K濃度一般說來不會發(fā)生嚴重的問題?？诜淃}即可。 氯化鉀：13.3mmol/g 枸櫞酸鉀：8.3mmol/g 醋酸鉀：6mmol/g。引自 A、B 3、 假設(shè)不能口服或缺鉀量很大時，需靜脈滴注補鉀。引自B 需注意： 無尿一般不補鉀，除非血鉀明顯降低1日無尿血鉀上升0.3mmol

15、/L。引自 B 常規(guī)靜脈補鉀方法是氯化鉀1.5g參加生理鹽水500ml靜滴，假設(shè)氯化鉀濃度過高，因輸液時靜脈疼痛病人常不能接受；假設(shè)需增加補鉀量又不能大量補液時，可同時加31.5%谷氨酸鉀5.5mmol/g10-20ml于同一液體中靜脈滴入。引自B 補鉀速度過快可發(fā)生高鉀血癥，因輸入的鉀需經(jīng)過15小時細胞內(nèi)外才能到達平衡,4小時才能經(jīng)腎排出，一般補鉀速度的限度為40mmol/h ；心臟術(shù)后出現(xiàn)心律失常 凡血鉀低于4mmol/L ,應(yīng)再補 充高濃度鉀溶液，成人可在半小時內(nèi)滴入氯化鉀1.01.5g，一般心律失?？梢垣@得糾正。引自A、B、D 假設(shè)遇到缺K所致的心律失常、呼吸肌麻痹、腸麻痹等嚴重病情，

16、 表示體內(nèi)缺鉀程度太重，補鉀量應(yīng)大，速度也應(yīng)加快，極限濃度可提 高到1%KCI，但必須有心電圖監(jiān)護觀察。引自A 病情嚴重，又限制補液時，可以在嚴密監(jiān)視下，提高濃度達60mmol/L，此時需選用大靜脈或中心靜脈插管；心臟手術(shù)術(shù)前、 術(shù)后大量利尿，往往低血鉀比擬多見，一般應(yīng)經(jīng)深靜脈補鉀，濃度0.3%3%不等，依據(jù)血鉀情況而定。引自C、EA?鉀的代謝和臨床?馮連文主編 41-43頁B?水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的判定與處理?張樹基 羅明綺57-63 頁C?內(nèi)科學?第五版 864頁D?心臟血管外科學?第二版 蘭希純主編273頁E?心臟外科學?吳清玉主編 189頁CVP的正常范圍：5-12CMH2O。影響