衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院名稱： 病歷ID號(hào)： 總分： 病歷質(zhì)量等級(jí)：入院記錄（25分）項(xiàng)目分值檢 查 要 求扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分 分值得分一 般 項(xiàng) 目1一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)主 訴21.簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過(guò)20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷22.主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史81.現(xiàn)病史與主訴相符現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符22.起病時(shí)間與誘因起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無(wú)誘因13.主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨癥

2、狀與體征 部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚1/項(xiàng)4.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征1/項(xiàng)5.疾病演變情況，入院前診斷治療經(jīng)過(guò)及效果疾病演變情況或入院前診斷治療經(jīng)過(guò)，未描述或描述有缺陷1/項(xiàng)6.一般情況（飲食、睡眠、二便等）一般項(xiàng)目未描述或描述不全1既往史31.既往一般健康情況、心血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1/項(xiàng)2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史1/項(xiàng)3.藥物過(guò)敏史缺藥物過(guò)敏史、藥物過(guò)敏史描述有缺陷、或與首頁(yè)不一致1個(gè)人史11.記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、

3、地方病接觸史及不潔性生活缺個(gè)人史或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史0.52.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5家庭史11.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史缺遺傳史1如系遺傳疾病，病史詢問(wèn)少于三代家庭成員0.52.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家庭中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5體 格 檢 查51.項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確，心界及某些陽(yáng)性體征（如肝脾大等）必要時(shí)用圖表頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；明顯擴(kuò)大的心界、明顯腫大的肝脾、明顯的腹部包塊未用圖表示1/項(xiàng)2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)檢查項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)

4、目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分，填寫完整、正確，心界及某些陽(yáng)性體征（如肝脾大等）必要時(shí)用圖表2/項(xiàng)3.專科檢查情況全面、正確（限有?？埔蟮牟v）?？茩z查情況全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全2/項(xiàng)輔 助 檢 查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1診 斷31.初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序無(wú)初步診斷2僅以癥狀或體征待查代替診斷；診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷12.有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名23.*入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成*入院記錄；或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)

5、內(nèi)完成單項(xiàng)否決二、病程記錄（40分）項(xiàng)目分值檢 查 要 求扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分 分值得分首次病程記錄51.*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成*無(wú)首次病程記錄或未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查、未歸納提煉，條理不清23.擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷4分析討論不夠、鑒別診斷不夠24.針對(duì)病情制訂具體明確的診斷治療計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路診療計(jì)劃用套話、無(wú)針對(duì)性、無(wú)具體內(nèi)

6、容2上級(jí)醫(yī)師首次查 房 記 錄51.*上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成*無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄或未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決2.記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查本有無(wú)新發(fā)現(xiàn)未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)13.記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論(診斷依據(jù)與鑒別診斷分析)及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷4分析討論不夠、或與首次病程記錄中的內(nèi)容相同3日常上級(jí)醫(yī)師查 房 記 錄51.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析、無(wú)處理意見或其他缺陷1-32.副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析

7、以及對(duì)診療的意見副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療的意見1-33.對(duì)確診困難或療效不確切的病例要召集有關(guān)人員進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等對(duì)確診困難或療效不確切的病例未進(jìn)行疑難病例討，或無(wú)分析、內(nèi)容簡(jiǎn)單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷1-34.上級(jí)醫(yī)師查房加分項(xiàng)主治醫(yī)師查房記錄每周2次以上加1分副主任醫(yī)師查房記錄每周1次以上加1分日常病程記錄151.記錄患者自覺癥狀、體征、分析其原因，有針對(duì)性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果未記錄患者病情變化、觀察記錄無(wú)針對(duì)性、對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理措施等1/次2.按規(guī)定書寫病程記錄(病危隨時(shí)記，至少每天1次，病

8、重至少2天1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次)未按規(guī)定記錄病程記錄1/次3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié)果，或無(wú)分析、判斷、處理的記錄1/次4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明1/次5.記錄住院期間向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況26.普通會(huì)診意見應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成無(wú)會(huì)診意見或在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)未完成2/次7.會(huì)診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的，會(huì)診意見要具體會(huì)診

9、記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的、無(wú)會(huì)診意見、會(huì)診記錄有缺陷1/次8.病程中應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況1/次9.*有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)完成*無(wú)有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)完成單項(xiàng)否決項(xiàng)目分值檢 查 要 求扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分 分值得分日常病程記錄續(xù) 上10.有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄應(yīng)書寫操作時(shí)間、名稱、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、患者有無(wú)不良反應(yīng)及術(shù)后注意事項(xiàng)，以及操作者姓名有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄未記錄操作過(guò)程、有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名1/次11.輸血或使

10、用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無(wú)輸血反應(yīng)輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中無(wú)記錄或記錄有缺陷1/次12.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致無(wú)搶救記錄，或搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。3搶救記錄內(nèi)容有缺陷1/次開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致213.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成無(wú)交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)3未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成2交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同214.出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病

11、程記錄缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄115.其他病程書寫有其他欠缺、缺陷、漏項(xiàng)酌情 扣分圍手術(shù)期記錄101.術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師手術(shù)前對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要 的病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等手術(shù)前無(wú)小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等12.*擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄擇期中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決3.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無(wú)手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄 34.有手術(shù)前一天病程記錄無(wú)手術(shù)前一天病程記錄 25.有麻醉醫(yī)師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄無(wú)手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄26.*手術(shù)記錄于手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目

12、、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況*無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決非手術(shù)者或一助書寫的手術(shù)記錄5缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)無(wú)手術(shù)醫(yī)生簽字(包括由一助書寫的)27.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成。包括患者一般及特殊情況、診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等無(wú)麻醉記錄單項(xiàng)否決未記錄麻醉中的病情變化和處理措施1/項(xiàng)缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)8.術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括

13、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范2缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)9.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄缺術(shù)后3天中某一天的病程記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無(wú)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄1三、出院(死亡)記錄10分項(xiàng)目分值檢 查 要 求扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分 分值得分出 院(死亡)記 錄1.于患者出院(死亡)24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院(死亡)診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡時(shí)間

14、具體到分。*缺出院(或死亡)記錄或未在患者出院(或死亡)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷1/項(xiàng)出院記錄缺醫(yī)師簽名2死亡記錄無(wú)死亡原因、死亡時(shí)間0.5/項(xiàng)2.出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷1-23.住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范要求診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求3-104.死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。缺死亡病例討論記錄2死亡病例討論記錄不規(guī)范1四、病案首頁(yè)5分項(xiàng)目分值檢 查 要 求扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分 分值得分病 案 首 頁(yè)5各項(xiàng)目

15、填寫完整、正確、規(guī)范*首頁(yè)病歷信息未填寫單項(xiàng)否決某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯(cuò)誤0.5/項(xiàng)五、知情同意書10分項(xiàng)目分值檢 查 要 求扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分 分值得分知 情同意書101.*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署1.*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無(wú)患者簽名的知情同意書單項(xiàng)否決2.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)3.使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費(fèi)項(xiàng)目無(wú)患者簽名的知情同意書14.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽名的意見并簽名的醫(yī)療文書放棄搶救無(wú)患者法定

16、代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書15.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書2非授權(quán)委托人簽署知情同意書1六、醫(yī)囑單及輔助檢查單5分項(xiàng)目分值檢 查 要 求扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分 分值得分醫(yī)囑單21.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確12.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范、禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容13.每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無(wú)醫(yī)師簽名1輔 助檢 查31.住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果住院48小時(shí)以上無(wú)血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果12.已輸血病例中應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無(wú)輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單

17、或化驗(yàn)結(jié)果記錄23.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片)未完成術(shù)前常規(guī)檢查0.5/項(xiàng)4.輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范、異常結(jié)果無(wú)標(biāo)記15.化驗(yàn)單粘貼準(zhǔn)確無(wú)誤化驗(yàn)報(bào)告單粘貼錯(cuò)誤16.住院期間檢查報(bào)告單完整無(wú)遺漏缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單2七、書寫基本原則5分項(xiàng)目分值檢 查 要 求扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分 分值得分書寫基本原則51.*嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄有涂改或偽造行為單項(xiàng) 否決2.修改時(shí)應(yīng)用雙劃線標(biāo)識(shí)，修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規(guī)范1/處3.各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名1/次4.病例中各種記錄單眉欄填寫齊全(姓名、病案號(hào)等)，患者一般信息記錄準(zhǔn)確無(wú)誤記錄單一般項(xiàng)目(姓名、病案