病歷評(píng)審要求

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上醫(yī)院評(píng)審中病歷質(zhì)量檢查要點(diǎn)醫(yī)院評(píng)審工作的核心是質(zhì)量和安全。（主要是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全）對(duì)病歷書寫中涉及到醫(yī)療質(zhì)量、病人的安全和病人知情同意權(quán)的內(nèi)容作為檢查的重點(diǎn)，從中審查、評(píng)估醫(yī)院保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的基本設(shè)施、工作制度、技術(shù)規(guī)程、成員資質(zhì)及運(yùn)行情況。通過醫(yī)院評(píng)審向公眾提供高質(zhì)量和安全的服務(wù)。門診病歷質(zhì)量評(píng)估要點(diǎn)：門診病歷書寫質(zhì)量檢查重點(diǎn)：1、病史采集準(zhǔn)確、完整2、查體具體、規(guī)范3、確診及時(shí)、正確（三次確診情況）4、處理措施及時(shí)、得當(dāng)5、檢查有針對(duì)性6、病人知情權(quán)的維護(hù)【一般項(xiàng)目】每頁(yè)病歷記錄必須有患者姓名、病案號(hào)。每次就診要求有就診日期、時(shí)間、科別?！局髟V】1、初

2、診病人必須寫主訴。2、診斷明確且此次就診為同一疾病而取藥的病歷，可在主訴的位置寫：“病史同前,取藥”。3、為同一疾病而復(fù)診的病歷,主訴應(yīng)與初診主訴相連接并記錄經(jīng)上次診治后又出現(xiàn)的其他癥狀、體征等?！粳F(xiàn)病史】1、初診要求必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程，重點(diǎn)突出，有必須的鑒別診斷資料。2、復(fù)診重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化情況、檢驗(yàn)結(jié)果等。未確診病歷有必須的鑒別診斷資料的補(bǔ)充?！静轶w】1、初診需記錄：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的專科常規(guī)查體應(yīng)準(zhǔn)確、具體、規(guī)范。2、復(fù)診時(shí)應(yīng)根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查?！炯韧泛推渌∈贰?、

3、記錄重要的或與本病診斷相關(guān)的既往病史。2、記錄與診治有關(guān)的藥物過敏史、個(gè)人史、傳染病史及接觸史、婚姻生育史、家族史?！据o助檢查】    將本院或外院所做的與診斷和鑒別診斷相關(guān)的各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果抄寫在記錄中?！救未_診】    如三次不能確診，須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)科內(nèi)會(huì)診，并將上級(jí)醫(yī)師的診查過程或指示以及科內(nèi)會(huì)診意見，記錄在病歷中。【處理】1、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目。2、記錄所采取的各種治療措施。 3、對(duì)進(jìn)行特殊檢查、特殊治療、門診手術(shù)的病人必須有：    術(shù)前患者知情同意簽字；    術(shù)前常規(guī)檢查齊

4、備；    要有特殊檢查、特殊治療的操作記錄或手術(shù)記錄。 4、處方應(yīng)有藥物名稱、總計(jì)量及用法。5、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容記錄在病歷里；6、記錄與患者交待的重要注意事項(xiàng)。【診斷】1、疾病診斷名稱的書寫要符合國(guó)際疾病分類的基本原則。明確診斷的要寫出規(guī)范的診斷名稱。已確定的臨床病理分型要寫具體；未明確診斷的應(yīng)寫待查并在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能診斷。    2、明確診斷的復(fù)診、取藥病歷可只寫與所開藥物相關(guān)的診斷名稱。   【醫(yī)師簽名】     要求醫(yī)師簽字應(yīng)字跡清晰,便于辨認(rèn)的全名。 

5、;  【病歷書寫】用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。    急診留院觀察病歷評(píng)估要點(diǎn)：   【評(píng)估重點(diǎn)及要求】    1、留院觀察病程記錄    2、留院觀察病歷具有初診病歷記錄（門、急診就診記錄）    3、留院觀察病程記錄每24小時(shí)不得少于二次，急、危、重癥隨時(shí)記錄    4、留院觀察病歷24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見    5、交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院均應(yīng)有病程記錄。    6、病人離開留院觀察時(shí)，應(yīng)記錄去向。&

6、#160;   7、被邀請(qǐng)急會(huì)診的科室醫(yī)師須有詳細(xì)的會(huì)診記錄，急診留觀醫(yī)師應(yīng)有執(zhí)行記錄。    8、留觀時(shí)間48小時(shí)出留觀室時(shí)應(yīng)有病情小結(jié)。   住院病歷質(zhì)量評(píng)估要點(diǎn)   一、病 案 首 頁(yè)  【評(píng)估重點(diǎn)及要求】     各項(xiàng)書寫內(nèi)容按時(shí)限完成。     內(nèi)容及項(xiàng)目完整，書寫格式規(guī)范。    要求：    1、醫(yī)療信息填寫應(yīng)完整、準(zhǔn)確    2、傳染病及時(shí)上報(bào)     3、血型書寫準(zhǔn)確

7、    4、主要診斷選擇應(yīng)按ICD-10要求選擇、書寫     5、科主任、主（副主）任或病房主管醫(yī)師簽字應(yīng)及時(shí)。    二、入 院 記 錄  【評(píng)估重點(diǎn)及要求】     按時(shí)限完成各項(xiàng)記錄    入院記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成 。(由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為缺入院記錄)     內(nèi)容及項(xiàng)目完整，各項(xiàng)記錄書寫規(guī)范，能夠反映患者病情演變過程及醫(yī)師診治準(zhǔn)確、及時(shí)。    1、主訴：    (1)主訴要重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)

8、明扼要，能反映出疾病的本質(zhì)。當(dāng)有多個(gè)癥狀時(shí)，要選擇最主要的特點(diǎn),要與現(xiàn)病史、初步診斷相符。    (2) 避免直接使用疾病名稱，應(yīng)使用癥狀學(xué)名詞。   (3) 描述準(zhǔn)確，盡量將部位寫具體,時(shí)間要明確。   2、現(xiàn)病史：   (1)現(xiàn)病史必須能夠反映本次疾病起始、演變、診療過程 ,與主訴、體格檢查、初步診斷相一致。   (2)重點(diǎn)要突出，主線清晰。   (3)內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)，但避免寫成流水帳。   (4)描述要確切，用詞要恰當(dāng)，語(yǔ)言要精練。

9、0;  (5)要科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確的采集病史，沒有的癥狀不要去拼湊。   (6)注意搜集與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性癥狀，尤其不要忽略一些有價(jià)值的陰性癥狀、體征及檢查。   3、體格檢查：   記錄應(yīng)準(zhǔn)確，不要遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征。    三、病 程 記 錄  【評(píng)估重點(diǎn)及要求】     按時(shí)限完成各項(xiàng)記錄     內(nèi)容詳盡、項(xiàng)目完整，書寫格式規(guī)范、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。（一）首次病程記錄    1、時(shí)限:

10、60;   首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。由經(jīng)管床位的住院醫(yī)師書寫，急診入院的患者應(yīng)由當(dāng)天值班醫(yī)師書寫。    2、 要求：   (1) 首次病程記錄中分別記錄診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃。   (2)簡(jiǎn)明扼要地寫出主訴、現(xiàn)病史中的主要內(nèi)容、有關(guān)的重要既往史、體征和其他檢查資料，作出初步診斷。   (3)診斷依據(jù)及鑒別診斷要寫出疾病的具體特點(diǎn)及鑒別要點(diǎn)。   (4)診療計(jì)劃要具體。（二）日常病程記錄   1、時(shí)限：   日常病程記錄是對(duì)

11、患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。   (1) 對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢患者，至少5天記錄一次病程記錄。內(nèi)科系統(tǒng)新入院頭3天、外科系統(tǒng)手術(shù)后頭3天應(yīng)每天記錄一次病程。   (2) 搶救記錄應(yīng)于搶救結(jié)束后及時(shí)完成,特殊情況于搶救后6小時(shí)內(nèi)完成。   (3) 交接班記錄于交接班24小時(shí)內(nèi)完成。   (4) 階段小結(jié)：患者住院一個(gè)月應(yīng)寫階段小結(jié)，交接班記錄可以替代階段小結(jié)。   (5)

12、 會(huì)診記錄按急、平、等會(huì)診要求準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范書寫請(qǐng)會(huì)診和會(huì)診記錄。     2、要求：    (1)由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。但要經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正式醫(yī)師審閱、修改、簽字。    (3)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄病情演變的過程,并有分析、判斷、處理及結(jié)果。     (4)對(duì)重要的治療應(yīng)做詳細(xì)記錄。    (5)對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明。     (6)輔助檢查異常（正常）結(jié)果的分析及處理措施。    (7)

13、搶救記錄應(yīng)記錄參加者的姓名、上級(jí)醫(yī)師意見及患者家屬對(duì)搶救、治療的態(tài)度及意愿。    (8)死亡記錄及死亡討論記錄，注意記錄死亡原因、搶救治療經(jīng)過。    (9)出院前一天的病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化及上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見。（三）上級(jí)醫(yī)師查房：    1、時(shí)限：    (1)主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完。    (2)主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。     (3)主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房應(yīng)每周查房一次，病危患者于入院當(dāng)天、病重患者

14、入院后次日應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。    2、要求：    (1)首次查房記錄要求上級(jí)醫(yī)師核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書寫的病史有無補(bǔ)充，體征有無新發(fā)現(xiàn)；陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。    (2)三級(jí)甲等醫(yī)院的查房?jī)?nèi)容除要求解決疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。    (3)疑難或危重病例應(yīng)有科主任或主（副主）任醫(yī)師的查房記錄,要記錄具體發(fā)表意見醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱及意見，不能籠統(tǒng)地記錄全體意見。   （四）手術(shù)相關(guān)記錄【評(píng)估重點(diǎn)及要求】 

15、60; 1、時(shí)限：   （1）術(shù)前有小結(jié)。   （2）中等以上手術(shù)有術(shù)前討論記錄。    （3）術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄。   （4）術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄。    （5）手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。   （6）術(shù)后當(dāng)天有病程記錄。   （7）術(shù)后連續(xù)三天內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。    （8）術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。   （9）術(shù)后須有麻醉師查看病人記錄。

16、0;   2、要求：   （1）手術(shù)記錄層次清楚，注意解剖結(jié)構(gòu)。   （2）新開展的手術(shù)及大型手術(shù)須由科主任或受權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。   （3）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名 。   （五）知情同意書:【評(píng)估重點(diǎn)及要求】    1、在進(jìn)行特殊檢查、治療、各類手術(shù)(操作)前,應(yīng)向患者/家屬告知該項(xiàng)手術(shù)或檢查、治療的風(fēng)險(xiǎn),須簽署知情同意書。    2、在患者診治過程中醫(yī)師需向患者/家屬具體明確的交待病情、診治情況、使用自費(fèi)藥物等事

17、項(xiàng)，并詳細(xì)記錄，同時(shí)記錄他們對(duì)治療的意愿。     3、自動(dòng)出院者、放棄治療者須有患者/家屬簽字。    4、記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字。    5、各項(xiàng)知情同意書必須有患者/家屬及有關(guān)醫(yī)生的簽名。四、出院（死亡）記錄【評(píng)估重點(diǎn)及要求】    按時(shí)限完成。    內(nèi)容完整、項(xiàng)目填寫準(zhǔn)確、規(guī)范。時(shí)限：出院（死亡）記錄應(yīng)在患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成。    1、主要診療過程重點(diǎn)突出，特殊檢查、治療及其結(jié)果要具體。   2、治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容要

18、具體。   3、注意產(chǎn)科的嬰兒出院記錄、新生兒腳印和嬰兒性別。    4、出院醫(yī)囑要具體。五、輔助檢查及醫(yī)囑【評(píng)估重點(diǎn)及要求】（一）時(shí)限：住院48小時(shí)的患者應(yīng)有血、尿、便常規(guī)檢查結(jié)果。（二）要求：   1、檢查報(bào)告單應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符合。    2、輸血前應(yīng)有乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。   3、各項(xiàng)檢查報(bào)告單內(nèi)容齊全，粘貼整齊、排列規(guī)范、標(biāo)記清楚。    4、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。