第四章 健康保險(xiǎn)與健康管理

1、健康保險(xiǎn)與健康管理健康保險(xiǎn)與健康管理人力資源和社會(huì)保障部中國就業(yè)培訓(xùn)技術(shù)指導(dǎo)中心健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)健康與疾病風(fēng)險(xiǎn) 健康健康不僅僅是沒有疾病和虛弱，而是身體上、精神上和社會(huì)適應(yīng)上的完好狀態(tài) 疾病疾病是一種人們不期望發(fā)生的非正常狀態(tài)或損失，它的發(fā)生存在不確定性，即存在風(fēng)險(xiǎn) 疾病風(fēng)險(xiǎn)疾病風(fēng)險(xiǎn)(disease risk)指由于患病或意外損傷所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn) 健康保險(xiǎn)與健康管理疾病風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)疾病風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn) 風(fēng)險(xiǎn)共性風(fēng)險(xiǎn)共性 疾病風(fēng)險(xiǎn)的客觀性疾病風(fēng)險(xiǎn)的客觀性 疾病風(fēng)險(xiǎn)的損害性疾病風(fēng)險(xiǎn)的損害性： 個(gè)體疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性個(gè)體疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性 群體疾病風(fēng)險(xiǎn)的可測(cè)性群體疾病風(fēng)險(xiǎn)的可測(cè)性： 疾病風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)展性疾病風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)展

2、性： 自身特點(diǎn)：自身特點(diǎn)：健康保險(xiǎn)與健康管理保險(xiǎn)的概念保險(xiǎn)的概念 保險(xiǎn)保險(xiǎn)(insurance)是指集合具有同類危險(xiǎn)的眾多單位或是指集合具有同類危險(xiǎn)的眾多單位或個(gè)人，以合理承擔(dān)分擔(dān)金的方式，達(dá)到對(duì)少數(shù)成員因個(gè)人，以合理承擔(dān)分擔(dān)金的方式，達(dá)到對(duì)少數(shù)成員因該危險(xiǎn)事故所致經(jīng)濟(jì)損失的補(bǔ)償行為。該危險(xiǎn)事故所致經(jīng)濟(jì)損失的補(bǔ)償行為。 保險(xiǎn)的社會(huì)本質(zhì)就是參與平均分擔(dān)損失補(bǔ)償?shù)膯挝换虮ｋU(xiǎn)的社會(huì)本質(zhì)就是參與平均分擔(dān)損失補(bǔ)償?shù)膯挝换騻€(gè)人之間形成的一種分配關(guān)系。個(gè)人之間形成的一種分配關(guān)系。 健康保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)(health insurance) :廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)(意外事意外事故與疾病保險(xiǎn)的統(tǒng)稱故與疾病保險(xiǎn)

3、的統(tǒng)稱 ) 狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)(medical insurance)是只對(duì)醫(yī)療費(fèi)用是只對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn) 健康保險(xiǎn)與健康管理醫(yī)療保險(xiǎn)的分類醫(yī)療保險(xiǎn)的分類 1 1 基于保險(xiǎn)覆蓋范圍分類基于保險(xiǎn)覆蓋范圍分類 : 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn) +補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 基于保險(xiǎn)性質(zhì)分類基于保險(xiǎn)性質(zhì)分類: 醫(yī)療保險(xiǎn)=社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)+商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(social medical insurance)是國家通過立法，強(qiáng)制性地由國家、單位和個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病需要獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊?/p>

4、種社會(huì)保險(xiǎn)制度。 健康保險(xiǎn)與健康管理醫(yī)療保險(xiǎn)的分類醫(yī)療保險(xiǎn)的分類 2 2 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是商業(yè)保險(xiǎn)(commercial insurance)的一種 它是指當(dāng)被保險(xiǎn)人在投保一定期限后患有保險(xiǎn)合同規(guī)定的某種疾病或因意外傷害導(dǎo)致支出醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人支付相應(yīng)的保險(xiǎn)金，使被保險(xiǎn)人的疾病風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)降低的一種商業(yè)保險(xiǎn)形式，它與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可以相互補(bǔ)充，共同發(fā)展。 健康保險(xiǎn)與健康管理中國社會(huì)保障體系中國社會(huì)保障體系 健康保險(xiǎn)與健康管理中國的保險(xiǎn)體系中國的保險(xiǎn)體系 健康保險(xiǎn)與健康管理第1節(jié) 健康保險(xiǎn)的歷史-商業(yè)健康保險(xiǎn)一、商業(yè)健康保險(xiǎn)的歷史一、商業(yè)健康保險(xiǎn)的歷史（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)的起源

5、（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)的起源 歐洲是商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)源地 健康保險(xiǎn)源于意外傷害保險(xiǎn) 1848年英國鐵路運(yùn)輸部門成立“倫敦鐵路旅客保險(xiǎn)公司” 20世紀(jì)30年代商業(yè)健康保險(xiǎn)開始獨(dú)立出現(xiàn) 1929年年，美國達(dá)拉斯市的貝勒大學(xué)醫(yī)院為其1 500位大學(xué)教師預(yù)交了團(tuán)體住院保險(xiǎn)費(fèi) 健康保險(xiǎn)與健康管理（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展 商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們對(duì)保險(xiǎn)需求的變化而改變的。 計(jì)劃生育/生活質(zhì)量提高/人的壽命延長(zhǎng)/對(duì)醫(yī)療保健的需求越來越多，也導(dǎo)致保險(xiǎn)計(jì)劃的改變。 出于控制經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的需求，以美國美國為代表，正在推出管管理式醫(yī)療保健理式醫(yī)療保健(Managed Care O

6、rganizations，MCOs) 健康保險(xiǎn)與健康管理第第1 1節(jié)節(jié) 健康保險(xiǎn)的歷史健康保險(xiǎn)的歷史- -社會(huì)醫(yī)療社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用基本功能基本功能 1.穩(wěn)定社會(huì)生活穩(wěn)定社會(huì)生活 2.再分配功能再分配功能 3.擴(kuò)大有效需求擴(kuò)大有效需求 4.保障社會(huì)生產(chǎn)保障社會(huì)生產(chǎn) 特殊功能特殊功能 1保障居民健康保障居民健康 2規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)供方和需方的行為規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)供方和需方的行為 3促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會(huì)化促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會(huì)化 健康保險(xiǎn)與健康管理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ) 1生產(chǎn)力發(fā)展生產(chǎn)力發(fā)展 2生產(chǎn)社會(huì)化生產(chǎn)社會(huì)化 3社會(huì)政治條件

7、社會(huì)政治條件 4理論基礎(chǔ)以德國新歷史學(xué)派為代表的福利國家理論理論基礎(chǔ)以德國新歷史學(xué)派為代表的福利國家理論 以英國經(jīng)濟(jì)學(xué)家庇古為代表的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)以英國經(jīng)濟(jì)學(xué)家庇古為代表的福利經(jīng)濟(jì)學(xué) 凱恩斯主凱恩斯主義義 弗里奇的報(bào)告弗里奇的報(bào)告 5組織基礎(chǔ)組織基礎(chǔ) 6技術(shù)基礎(chǔ)技術(shù)基礎(chǔ)-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、保費(fèi)精算技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、保費(fèi)精算技術(shù)愛德華愛德華哈雷哈雷(Edward Halley)根據(jù)居民死亡統(tǒng)計(jì)資料，較精確地計(jì)算出年齡別死亡概率，并編制出完整的壽命表壽命表 健康保險(xiǎn)與健康管理（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的起源（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的起源 1883年，德國頒布了全世界第一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)法企業(yè)工人疾病保險(xiǎn)法，標(biāo)志著用 社會(huì)保險(xiǎn)的機(jī)制實(shí)

8、現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的一種新制度的誕生。（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革健康保險(xiǎn)與健康管理第二節(jié)第二節(jié) 健康保險(xiǎn)的概念與原理健康保險(xiǎn)的概念與原理 一、健康保險(xiǎn)的概念與分類一、健康保險(xiǎn)的概念與分類 （一）（一）健康保險(xiǎn)的概念健康保險(xiǎn)的概念 健康保險(xiǎn)是以人的身體健康為標(biāo)的，是對(duì)因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或因疾病或意外失能所致收入損失的保險(xiǎn)，同時(shí)健康保險(xiǎn)還包括因年老、疾病或傷殘需要長(zhǎng)期護(hù)理而給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。 健康保險(xiǎn)與健康管理第二節(jié)第二節(jié) 健康保險(xiǎn)的概念與原理健康保險(xiǎn)的概念與原理（二）健康保險(xiǎn)的分類（二）健康保險(xiǎn)的分類 按保險(xiǎn)性質(zhì)不同分為： 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：國家實(shí)施的基本醫(yī)

9、療保 障制度，是為保障人民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，國家通過立法形式強(qiáng)制推行的醫(yī)療保 險(xiǎn)制度。 商業(yè)健康保險(xiǎn)商業(yè)健康保險(xiǎn)：在被保險(xiǎn)人自愿的基礎(chǔ)上，由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)保障 形式。 健康保險(xiǎn)與健康管理第二節(jié)第二節(jié) 健康保險(xiǎn)的概念與原理健康保險(xiǎn)的概念與原理二、商業(yè)健康保險(xiǎn)的分類與原理二、商業(yè)健康保險(xiǎn)的分類與原理 （一）商業(yè)健康保險(xiǎn)的分類（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)的分類 按保障范圍不同可劃分為 ： 疾病保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn) 失能收入損失保險(xiǎn) 護(hù)理保險(xiǎn)（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)的原理與方法二）商業(yè)健康保險(xiǎn)的原理與方法 健康保險(xiǎn)與健康管理第二節(jié)第二節(jié) 健康保險(xiǎn)的概念與原理健康保險(xiǎn)的概念與原理三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)與主要政策

10、三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)與主要政策 （一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn) 遵循社會(huì)保險(xiǎn)的一般原則：強(qiáng)制性、互濟(jì)性和補(bǔ)償性 基金按照“現(xiàn)收現(xiàn)付”的原則籌集并根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則支付 強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng) 與就業(yè)和收入相關(guān)聯(lián) 依法設(shè)立社會(huì)化管理的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為“第三方支付”組織 待遇水平根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力確定 健康保險(xiǎn)與健康管理第二節(jié)第二節(jié) 健康保險(xiǎn)的概念與原理健康保險(xiǎn)的概念與原理（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策 參保范圍參保范圍：通過法律強(qiáng)制實(shí)施 資金來源：資金來源：通過對(duì)有收入的人群征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的形式來籌集資金 待遇標(biāo)準(zhǔn)待遇標(biāo)準(zhǔn)：取決于

11、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平 醫(yī)療費(fèi)用的支付方式醫(yī)療費(fèi)用的支付方式：“第三方支付” 管理和經(jīng)辦：管理和經(jīng)辦：依法設(shè)立的公共管理機(jī)構(gòu) 健康保險(xiǎn)與健康管理第三節(jié)第三節(jié) 我國健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)我國健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì) 一、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)一、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì) （一）我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀（一）我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀 業(yè)務(wù)規(guī)模和覆蓋人群少，未擺脫“補(bǔ)充”角色 專業(yè)化程度不高，有效供給不足 專業(yè)人才缺乏，經(jīng)營管理人員少 缺乏系統(tǒng)的健康保險(xiǎn)經(jīng)營體系 商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的社會(huì)環(huán)境尚待改善 健康保險(xiǎn)與健康管理第三節(jié)第三節(jié) 我國健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)我國健康保險(xiǎn)

12、的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)（二）我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)（二）我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì) 商業(yè)健康保險(xiǎn)走向?qū)I(yè)化經(jīng)營 商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營主體日益增多、競(jìng)爭(zhēng)加劇 健康管理服務(wù)與技術(shù)應(yīng)用以及醫(yī)保合作關(guān)系深化，促進(jìn)了商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展 宏觀環(huán)境向有利于健康保險(xiǎn)發(fā)展的方向轉(zhuǎn)變 健康保險(xiǎn)與健康管理第三節(jié)第三節(jié) 我國健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)我國健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)二、我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)二、我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì) （一）我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀（一）我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 社會(huì)醫(yī)療救助 農(nóng)村合作醫(yī)療 健康保險(xiǎn)與健康管理第三節(jié)第三節(jié) 我國健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀和

13、發(fā)展趨勢(shì)我國健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)（二）我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)（二）我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì) 逐步擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍 合理調(diào)整社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例 完善統(tǒng)籌基金的支付政策 取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)要相對(duì)穩(wěn)定 擴(kuò)展個(gè)人醫(yī)療帳戶的使用范圍 健康保險(xiǎn)與健康管理第四節(jié)第四節(jié) 健康保險(xiǎn)和健康管理健康保險(xiǎn)和健康管理 一、健康保險(xiǎn)行業(yè)中健康管理的概念一、健康保險(xiǎn)行業(yè)中健康管理的概念 （一）健康保險(xiǎn)行業(yè)中健康管理的定義（一）健康保險(xiǎn)行業(yè)中健康管理的定義 保險(xiǎn)管理與經(jīng)營機(jī)構(gòu)在為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)保障和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)倪^程中，利用醫(yī)療服務(wù)資源或與醫(yī)療、保健服務(wù)提供者的合作

14、，所進(jìn)行的健康指導(dǎo)和診療干預(yù)管理活動(dòng)。 健康保險(xiǎn)與健康管理第四節(jié)第四節(jié) 健康保險(xiǎn)和健康管理健康保險(xiǎn)和健康管理（二）健康保險(xiǎn)行業(yè)中健康管理的分類（二）健康保險(xiǎn)行業(yè)中健康管理的分類 健康指導(dǎo)類健康指導(dǎo)類 主要包括不與診療直接相關(guān)，而與其他健康行為相關(guān)的健康指導(dǎo)活動(dòng)，以預(yù)防醫(yī)學(xué)為主要技術(shù)，通過降低疾病的發(fā)生率降低賠付風(fēng)險(xiǎn)。包括健康咨詢和健康維護(hù)兩種類型。 診療干預(yù)類診療干預(yù)類 主要指參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受診療服務(wù)時(shí)，針對(duì)服務(wù)選擇、服務(wù)方式與服務(wù)過程等進(jìn)行建議和管理的活動(dòng)。包括就診服務(wù)和診療保障兩種類型。健康保險(xiǎn)與健康管理第四節(jié)第四節(jié) 健康保險(xiǎn)和健康管理健康保險(xiǎn)和健康管理二、健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的需求二

15、、健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的需求 （一）（一）健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的服務(wù)提供需求（二）（二）健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的風(fēng)險(xiǎn)管理需求三、健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的意義三、健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的意義 健康保險(xiǎn)促進(jìn)健康管理的資源配置與整合 健康保險(xiǎn)可作為健康管理的戰(zhàn)略性市場(chǎng)渠道 健康保險(xiǎn)能夠監(jiān)督評(píng)價(jià)健康管理業(yè)的成熟發(fā)展 健康保險(xiǎn)能夠加強(qiáng)健康管理的良好認(rèn)同度 健康保險(xiǎn)與健康管理第四節(jié)第四節(jié) 健康保險(xiǎn)和健康管理健康保險(xiǎn)和健康管理四、健康保險(xiǎn)行業(yè)中健康管理的發(fā)展與現(xiàn)狀四、健康保險(xiǎn)行業(yè)中健康管理的發(fā)展與現(xiàn)狀 （一）發(fā)達(dá)國家應(yīng)用情況（一）發(fā)達(dá)國家應(yīng)用情況（二）國內(nèi)應(yīng)用情況（二）國內(nèi)應(yīng)用情況五、健康管理在健康保險(xiǎn)業(yè)中的應(yīng)用五、健康管理在健康保險(xiǎn)業(yè)中的應(yīng)用 （一）健康保險(xiǎn)業(yè)中健康管理的體系構(gòu)建（一）健康保險(xiǎn)業(yè)中健康管理的體系構(gòu)建 搭建