臨床診療指南培訓(xùn)記錄7

1、臨床診療指南培訓(xùn)記錄7時間：地點：人員：主持人：內(nèi)容：急性心力衰竭【概述】急性心力衰竭示各種心臟病因?qū)е伦笮氖遗叛客蝗?、顯著降低而導(dǎo)致急性嚴重肺淤血。最為常見的臨床表現(xiàn)是急性心力衰竭所引起的急性肺水腫，嚴重者可致心源性休克或心臟停搏。1. 【臨床表現(xiàn)】癥狀發(fā)病急驟，患者突然出現(xiàn)嚴重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。2. 體征呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，口唇發(fā)絹，大汗淋漓；心尖沖動向下移位，可出現(xiàn)交替脈，可出現(xiàn)心界擴大，雙肺滿布濕性啰音，可伴哮鳴音。心率加快，心尖部可聞及奔馬律。血壓升高，但伴心源性休克時血壓降低。輔助檢查（1）動脈血氣分析：早期PaO2輕度下降或正常，肺水腫期

2、間PaO2明顯下降，PaCO2增高。2X線胸片：可見兩肺大片云霧狀影、肺門陰影呈蝴蝶狀。3血流動力學(xué)檢測：左心室舒張末壓增高，PCWP18-20mmhg出現(xiàn)輕度淤血，20-25mmhg為中度肺淤血，30mmhg出現(xiàn)肺水腫。1. 【診斷要點】根據(jù)病史及典型臨床表現(xiàn)即可診斷。1. 診斷標準1有引起急性左心衰病因。2發(fā)病急驟，突發(fā)言中呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰，大汗淋漓。3雙肺可聞及布滿濕性啰音，心率加快，奔馬律。4X線兩肺大片云霧狀影、肺門陰影呈蝴蝶狀，左心室舒張末壓增高PCWP18mmhg?！炯痹\處理】急性左心衰治療應(yīng)爭分奪秒，取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少回心血量。注意評估血壓、脈搏、意識、皮

3、膚溫度。2. 進行心電監(jiān)護、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、X線胸片、血常規(guī)、電解質(zhì)、（3利尿鈉肽水平、心肌酶，留谿導(dǎo)尿管。3. 靜脈注射嗎啡35mg/次，15分鐘可重復(fù)使用，以減輕患者焦慮，消除煩躁，同時可擴張靜脈動脈，減輕心臟前負荷。4. 維持呼吸道通暢，導(dǎo)管或面罩吸高流量，或予正壓通氣，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少肺泡毛細血管滲出，改善通氣/血流比，必要時行氣管插管。5. 使用利尿劑味塞米2040mg,1V,必要時每次46小時。6. 使用血管擴張劑可選用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注，從510mg/min開始，510分鐘增加510mg,常用50lOOmg/min,注意血壓變化。假設(shè)有低血壓可與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用。增

4、強心肌收縮力（1）洋地黃：2周內(nèi)未用過洋地黃者，可用毛花昔0.20.4mg+5%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈注射。（2）多巴胺或多巴酚丁胺：210mg/（kg.min）靜脈滴注。（3）米力農(nóng)：50tig/kg負荷量，繼以0.3750.7spg/（kg.min）靜脈滴注.其他（1）氨茶堿0.25g+5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，可緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力、減輕呼吸困難。（2）地塞米松1020mg靜脈注射，可減輕肺毛細血管通透性，改善心肌代謝，減少回心血量，緩解支氣管痙攣。（3）四肢輪換結(jié)扎止血帶，靜脈放血不常用等都可按病情需要采用。（4）藥物治療無效時，要早使用主動脈內(nèi)球囊反搏

5、（IABP）。慢性心力衰竭慢性心力衰竭（chronicheartfailure）又稱充血性心力衰竭，是在心血管疾病的基礎(chǔ)上病情緩慢加重，一般均有代償性心臟擴大或肥厚及其代償機制，當發(fā)生代償失調(diào)即出現(xiàn)的慢性心力衰竭。心力衰竭分為左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭血流動力學(xué)機制是肺淤血、肺水腫；而右心衰竭則是體循環(huán)靜脈淤血和水鈉潴留。常發(fā)生左心衰竭后，右心也相繼發(fā)生功能損害，最終導(dǎo)致全心衰竭，而出現(xiàn)右心衰竭后，左心衰竭癥狀可有所減輕。1. 【臨床表現(xiàn)】左心衰竭（1）癥狀：呼吸困難：輕者僅于較重體力活動時發(fā)生呼吸困難，休息后很快消失，為左心衰竭的最早表現(xiàn)；出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，即在熟睡中憋醒，被迫坐起，

6、為左心衰竭典型的臨床癥狀。重者休息時也感呼吸困難，被迫采取半臥位或坐位，稱為端坐呼吸?？人裕浩涮攸c是勞力性咳嗽或臥位后不久咳嗽，尤其是夜間刺激性干咳，可咳泡沫樣痰，嚴重者咳大量粉紅色泡沫狀痰。咯血：由于肺泡和支氣管黏膜淤血所引起，多并呼吸困難。疲乏無力、失眠、心悸等。潮式呼吸：見于嚴重心力衰竭，預(yù)后不良時，老年患者更易出現(xiàn)。（2）體征：除原發(fā)心臟病的體征外，有呼吸急促、發(fā)絹，高枕臥位或端坐體位。觸診心尖沖動可向下移位，可出現(xiàn)交替脈。心界擴大，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進。隨心力衰竭程度不同，兩側(cè)肺底可聞及不同程度對稱性濕啰音，可伴有哮鳴音。2. 右心衰竭癥狀：主要為慢性

7、持續(xù)性體循環(huán)淤血，并引起其他各臟器功能改變，如上腹部脹滿是右心衰竭較早的癥狀；胸骨左緣可聽到右心室舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)可有收縮期吹風(fēng)樣雜音，除以上體征外，有原發(fā)心臟病體征和誘發(fā)心力衰竭疾病體征。3. 全心衰竭可同時存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的表現(xiàn)為主。4. 輔助檢查（1）心電圖：可表現(xiàn)為左心室肥厚勞損，右心室增大，有既往心肌梗死，左心室肥厚，廣泛心肌損害及心律失常等表現(xiàn)。（2）X線檢查：左心衰竭可有左心房和或左心室擴大及肺淤血、肺水腫。而有肺泡性肺水腫時，兩肺大片云霧狀影、肺門呈蝶狀陰影?？捎行厍环e液。（3）超聲心動圖和多普勒超聲技術(shù)：區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。收縮

8、性心功能不全時降低，正常I_VEF值50%,LVESV、I）VEDV增大。舒張性心功能不全表現(xiàn)為LVEF值正常、舒張早期心室充盈速度最大值E峰和心房縮期心室充盈速度最大值A(chǔ)峰的比值（E/A）1。（4）創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢查：應(yīng)用漂浮導(dǎo)管和溫度稀釋法可測定肺毛細血管契嵌壓（PCWP）和心排血量（CO）、心臟指數(shù)（CI）。1. 【診斷要點】有器質(zhì)性心臟病的病史，及實驗室檢查的客觀指標。2. 心力衰竭癥狀是診斷的重要依據(jù)，如左心衰引起肺淤血可致呼吸困難。3. 體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、下垂部水腫等。4. 上述輔助檢查的指標可以直接反映左心室功能?！局委煼桨概c原則】慢性心力衰竭治療：（1）-般治

9、療1）改善生活方式，控制高血壓、高血脂、糖尿病。飲食宜低脂、低鹽,重度心力衰竭患者應(yīng)限制入水量。2）去除或緩解基本病因，凡有原發(fā)性瓣膜病并心力衰竭、心絞痛的患者均應(yīng)予手術(shù)修補或谿換瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心絞痛，左心室功能低下但證實有存活心肌的患者，冠脈血管重建術(shù)可望改善心功能。3）去除誘發(fā)因素，如控制感染、心律失常特別是心房顫抖并心室率快；糾正貧血、電解質(zhì)紊亂；注意并發(fā)肺栓塞等。（2）藥物治療1）利尿劑：輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者選用氫氯嚷嗪，如有明顯液體潴留，特別有腎功能損害時，宜選用祥利尿劑如味塞米。通常從小劑量開始（氫氯嚷嗪25mg/d,味塞米20mg/d）。如心力

10、衰竭癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，不能將利尿劑作為單一治療，應(yīng)與ACEI和6受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。不良反應(yīng)：引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。2）ACE抑制劑：適用所有左心室收縮功能不全LVEF40%的患者除非有禁忌證或不能耐受者；無癥狀左心室收縮功能不全患者亦應(yīng)使用，可預(yù)防和延緩心力衰竭發(fā)生；伴有體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用；適用于慢性心力衰患者的長期治療?？ㄍ衅绽鹗?.25mg,tid,至50mg,tid;依那普利2.5mg,pd始，至10mg,bid;福辛普利10mg,qd始，至2040mg,qd;貝那普利2.5mg,qd始，至510mg,bid;培噪普利2mg,qd始，至520mg,qd。3

11、）6受體阻滯劑：適用于所有慢性收縮性心力衰竭，LVEF35%一40%,病情穩(wěn)定者，均須應(yīng)用p受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受者。禁忌支氣管痙攣性疾??；心動過緩心率2.Ong/ml時，特別是低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時，不良反應(yīng)常易發(fā)生。毒性反應(yīng)的治療：早期診斷與及時停藥，并予鉀鹽靜脈滴注，但有房室阻滯者禁用鉀鹽；如出現(xiàn)快速性心律失常，可應(yīng)用苯妥英鈉或利多卡因苯妥英鈉100mg稀釋于20m1注射液中，每510分鐘緩慢靜脈注射一次，直至心律失?？刂?，總量300mg。利多卡因50100mg稀釋于葡萄糖液20m1中，每10分鐘靜脈緩慢推注一次，總量300mg,后14mg/min靜脈滴注維持，適用

12、于室性心律失常。一般禁忌電復(fù)律，可致心室顫抖。出現(xiàn)緩慢性心律失常者，可用阿托品0.51mg靜脈注射，如無血流動力學(xué)障礙心源性暈厥、低血壓等，無需臨時心臟起搏。5）醛固酮拮抗劑：嚴重心力衰竭NYHAEN級時，在使用ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上應(yīng)用；螺內(nèi)酯20mg/d;使用46天后檢查血鉀和肌酊；如果出現(xiàn)了疼痛、男性乳腺發(fā)育癥，應(yīng)停用。6）血管擴張劑：常用血管擴張劑包括：靜脈擴張劑，如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。主要作用為減少回心血量，減輕肺淤血；小動脈擴張劑，如酚妥拉明、腓屈嗪等，通過降低外周血管阻力，減輕心臟后負荷，增加每搏量及心排出量；小動脈和靜脈擴張劑，如硝普鈉、哌口坐嗪等，能有效減輕心室前后負荷

13、；使用方法：硝酸甘油靜脈滴注，從510vg/min開始，每1015分鐘增加5g,至2050訴g/min。硝酸異山梨酯1020mg,tid。酚妥拉明0.1mg/min,靜脈滴注，每1015分鐘增加0.1mg/min，至2mg/min。硝普鈉起始劑量510vg/min,避光靜脈滴注，后每510分鐘增加510訴g,至2550g/mln,密切觀察血壓、心率變化。長期或輸入較大劑量硝普鈉時，應(yīng)注意氧化物中毒。環(huán)腺昔酸依賴性正性肌力藥：主要用于難治性心力衰竭、急性失代償心力衰竭、心臟移植前的終末期心力衰竭。用法：多巴酚丁胺25頭g/(kg.min);米力農(nóng)50g/kg負荷量，繼以0.3750.75頭g/(

14、kg.min)。短期應(yīng)用35天。不主張對慢性心力衰竭患者長期間歇靜脈滴注此類正性肌力藥。急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndromeACS)是在冠狀動脈斑塊形成的基礎(chǔ)上，斑塊外表破潰，血小板黏附和集聚與纖維蛋白原結(jié)合產(chǎn)生纖維蛋白，形成血栓導(dǎo)致冠狀動脈分支部分或完全梗塞，致冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴重缺血甚至壞死。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛(unstableangina,UA)、非ST段抬高心肌梗死(non-STelevatedmyocardiacinfarctionNSTEMI)和ST段抬高的心肌梗死(STelevatedmyocardiacinfarctio

15、n,STEMI)的一組臨床綜合征。ACS是成人心臟猝死的最主要原因。【臨床表現(xiàn)】1. 癥狀(1) 突然發(fā)作胸痛或胸部不適，發(fā)作頻繁或逐漸加重。(2) 胸痛以胸前區(qū)為主，可向左上肢、下頜、上腹部、肩背部放射。(3) 可伴呼吸困難、煩躁不安、出冷汗、面色蒼白、惡心嘔吐、頭暈?zāi)垦！⒅Φ取?1) 體征口唇、末梢發(fā)絹，痛苦面容。(2) 心率多增快，少數(shù)可減慢，心界增大、第一心音減弱，第三、四心音，奔律等。(3) 兩肺可聞及濕啰音行Killips分級。(4) 心源性休克患者可出現(xiàn)休克相關(guān)體征。【診斷要點】1. ST段抬高心肌梗死的診斷(1) 持續(xù)胸痛20分鐘，服用硝酸甘油不緩解。心電圖至少有2個肢體導(dǎo)聯(lián)

16、或相鄰2個以上胸前導(dǎo)聯(lián)ST段高A0.1mV。(2) 血清心肌標記物(CK-MB、TnT、I)升高。非ST段抬高心肌梗死的診斷非ST段抬高心肌梗死心電圖變化不特異，心肌標記物升局，與不穩(wěn)定性心絞痛的區(qū)別在于CK-MB增周A正常值上限的2倍。不穩(wěn)定心絞痛的診斷初發(fā)心絞痛或惡化心絞痛有心肌缺血的客觀依據(jù)：胸痛伴ST段壓低0.05mV，或出現(xiàn)與胸痛相關(guān)T波變化；既往患心肌梗死、行PTCA或冠狀動脈旁路移植手術(shù)；既往冠狀動脈造影明確了冠心病的診斷；TnT或TnI增高。1. 【治療原則與方案】監(jiān)測HR、RR、BP、Sp02、12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖，血清心肌標記物(CK-MB、TnT、I)。(1)血常規(guī)、凝血

17、功能、血糖、BUN、電解質(zhì)，尿量等，必要時監(jiān)測CVP、PC-WP、CO。(2) 超聲心動圖、床旁X線胸片。(3) 有條件和可能做CT血管掃描。(4) 有條件者可行冠脈造影。2. 吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通路，嚼服阿司匹林300mg。鎮(zhèn)痛疼痛劇烈可肌肉注射哌替嚏50-100mg,或靜脈注射嗎啡2-4mg,必要時可以重復(fù)使用。溶栓治療胸痛癥狀出現(xiàn)后12小時內(nèi)明確為STEMI者應(yīng)盡早溶栓治療，目標為30分鐘內(nèi)給藥，常用方法：重組組織性纖維酶原激活劑rt-PA50-100mg,30分鐘內(nèi)靜脈滴注；鏈激酶UK150萬-200萬U,30分鐘內(nèi)靜脈滴注；尿激酶建議劑量150萬-200萬U,30分鐘內(nèi)靜脈滴注

18、。溶栓后應(yīng)用肝素注射8000-10000U,使APTT延長1.5-2.0倍。3. 如果選擇PCI，則要盡快送達導(dǎo)管室，目標90分鐘內(nèi)將血管開通。4. 抗缺血包括硝酸甘油5-10vg/min起始靜脈滴注，每10-15分鐘增加5g,SBpA100mmhg，可急診給藥6受體阻滯劑，ACEI可在6小時內(nèi)給予。5. 抗血小板阿司匹林和氯毗格雷。6. 抗凝血常規(guī)給予低分子肝素，1mg/kg，皮下注射，q12h,或普通肝素，起始劑量60U/kg，維持量12-15U/(kg.h),qd。7. 如患者有充血性心力衰竭，則按心力衰竭治療；并發(fā)心律失常，則給予相應(yīng)治療。1. 【急診處理】接觸到患者應(yīng)立即予心電監(jiān)護，

19、做好心肺復(fù)蘇準備，包括除顫器。2. 患者到達急診科10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查，并完成臨床診斷；下一個10分鐘決定是否行溶栓或PCI，目標是將進門-用藥時間30分鐘、進門-球囊擴張時間90分鐘。如果患者最初心電圖無法確診，而胸痛癥狀持續(xù)存在，仍要高度警覺STEMI，每間隔510分鐘重復(fù)心電圖檢查，監(jiān)測ST段變化。3. 不能確定的ACS患者，要收入CCU密切觀察。1. 【注意事項】注意不典型的病史如以喘息就診，疼痛部位在上腹部、肩背部、咽部，無疼痛或壓迫感。2. 根據(jù)醫(yī)院的診治標準，盡早決定治療方案。3. 如有診斷困難應(yīng)請心臟?？茣\，評估和選擇溶栓或冠脈介入治療。4. 如果進行溶栓，要與家屬進行病

20、情交代，簽署知情同意書，并認真評估溶栓適應(yīng)證和禁忌證。（1）溶栓適應(yīng)證I類1）無溶栓禁忌證的STEMI患者，在癥狀出現(xiàn)后12小時內(nèi)、至少2個胸導(dǎo)聯(lián)或2個肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高超出0.1mV應(yīng)進行溶栓治療。（證據(jù)水平：A）2）無禁忌證的STEMI患者，在癥狀出現(xiàn)12小時內(nèi)，有新發(fā)左束支阻滯或可疑左束支阻滯時應(yīng)實施溶栓治療。證據(jù)水平：Ana類1）無溶栓禁忌證的STEMI患者，在癥狀出現(xiàn)后12小時內(nèi)，且12導(dǎo)聯(lián)電圖證明后壁心肌梗死應(yīng)進行溶栓治療。（證據(jù)水平：C）2）無溶栓禁忌證的STEMI患者，在癥狀出現(xiàn)后1224小時內(nèi)持續(xù)存在缺血癥狀，并有至少2個胸導(dǎo)聯(lián)或2個肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高超出0.1mV應(yīng)行溶栓。（證據(jù)水平：B）m類1）對STEMI癥狀消失超過24小時患者不再溶栓。（證據(jù)水平：C）2）在除外后壁心肌梗死后，如果12導(dǎo)聯(lián)心電圖僅ST段壓低，不進行溶栓治療。（證據(jù)水平：A）（2）溶栓禁