醫(yī)院感染防控自查評估規(guī)范.docx

1、XXXX醫(yī)院感染防控自查評估規(guī)范一、院感管理二、基礎(chǔ)措施三、手術(shù)室四、產(chǎn)房人流室五、清洗消毒滅菌效果監(jiān)測六、口腔科七、臨床科室八、普通病房九、重點環(huán)節(jié)一、管理15分健全醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理體系，實行主要負責(zé)人負責(zé)制。10分考核內(nèi)容1. 配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過上級衛(wèi)生健康行政部門或醫(yī)療機構(gòu)組織的醫(yī)院感染管理知識崗位培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。2. 承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)咨詢、指導(dǎo)工作。3. 負責(zé)對全體職員開展醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)。檢查方法查看制度及培訓(xùn)記錄，機構(gòu)無專兼職負責(zé)人扣5分；無培訓(xùn)記錄扣5分考核內(nèi)容及時更換。配有洗手設(shè)施和干手用品。檢查方法一處不合格扣0.5分考核內(nèi)容2分進行

2、針灸穿刺操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具（毫針、耳針、頭針、長圓針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到“一人一針一用一滅菌，火罐“一人一用一消毒”。檢查方法查看記錄考核內(nèi)容2分進行拔罐、刮渺、中藥足浴等操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，必要時進行操作部位的皮膚消毒；相關(guān)器具和物品做到“一人一用一消毒或“一人一用一滅菌。一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴禁重復(fù)使用,一次性針灸針具用后按損傷性醫(yī)療廢物處理；可重復(fù)使用的針灸針具及拔罐、刮疔、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進行清洗與滅菌。檢查方法一次性物品重復(fù)使用全扣，否則每項扣0.2分，扣完為止八、普

3、通病房3分考核內(nèi)容2分床單元應(yīng)定期清潔，遇污染時及時清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染及時更換。檢查方法查看更換記錄考核內(nèi)容1分病人出院或死亡后應(yīng)對床單元及其相鄰區(qū)域進行清潔和終末消毒。檢查方法查看記錄九、重點環(huán)節(jié)30分()安全注射6分考核內(nèi)容1. 進行注射操作前半小時應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴禁在非清潔區(qū)域進行注射準備等工作。2. 配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。3. 盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應(yīng)保證“一人一針一管一用，嚴禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。4. 抽出的藥液、開啟的靜脈輸

4、入用無菌液體須注明開啟日期和時間,放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。5.盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天。6.藥品保存應(yīng)遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區(qū)域,疑有污染時應(yīng)立即停止使用并按要求處置。檢查方法一項不合格扣1分（二）各種插管后的感染預(yù)防措施6分考核內(nèi)容1. 氣管插管：如無禁忌，患者應(yīng)采用床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；吸痰時嚴格無菌操

5、作；重復(fù)使用的呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒。呼吸機管道如有明顯分泌物污染應(yīng)及時更換;濕化器添加水應(yīng)使用無菌水每天更換。對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理。2. 導(dǎo)尿管：采用連續(xù)密封的尿液引流系統(tǒng)；懸垂集尿袋并低于膀胱水平，不接觸地面。采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預(yù)防感染。保持會陰部清潔干燥。3. 血管內(nèi)置管：開展血管內(nèi)置管的使用、維護及相關(guān)感染的預(yù)防與控制培訓(xùn)；保持插管部位清潔，有污染時及時更換敷貼；血管導(dǎo)管的三通鎖閉閥要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時及時更換。每日評估，及時撤管。檢查方法現(xiàn)場查看，一項不符合扣0.5分，扣完為止（三）手術(shù)操作6分考核

6、內(nèi)容1. 擇期手術(shù)病人術(shù)前清潔手術(shù)部位皮膚,備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進行,手術(shù)切口皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求。手術(shù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（WS/T313-2009）的要求做好洗手和外科手消毒。2. 對于需要引流的手術(shù)切口，應(yīng)當(dāng)首選密閉負壓引流，盡量選擇遠離手術(shù)切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分。術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。3. 術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。（四）超聲檢查6分考核內(nèi)容1. 超聲探頭（經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進行超聲檢查）須做到一人一用一消毒或隔離膜等。2. 每班次檢查結(jié)束后，須對超聲探頭等進行徹底清潔和消毒處理,干燥保存

7、。檢查方法現(xiàn)場查看每項不合格扣3分（五）醫(yī)療廢物管理6分考核內(nèi)容1.當(dāng)?shù)赜嗅t(yī)療廢物集中處置單位的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療廢物嚴格分類、收集后，置于醫(yī)療廢物暫存處的周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并與醫(yī)療廢物集中處置單位進行交接登記，記錄單至少保存3年。2. 自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理。3. 基層醫(yī)療機構(gòu)污水處理應(yīng)依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標準（GB18466-2005）的相關(guān)要求進行，有條件的或20張床位及以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備污水處理設(shè)施，并設(shè)專（兼）職人員負責(zé)，健全制度，明確職責(zé)；設(shè)備運行正常，藥品按時投放、定期進行監(jiān)測，登記項目齊全，資料保存完整，污水排放符合國家標準。沒有條

8、件的或20張床位以下的基層醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后方可排放。檢查方法查看交接記錄，缺失扣2分;醫(yī)療垃圾分類不合格扣1分；處理方式不當(dāng)扣1分;沒有污水處理措施扣2分制定符合本單位實際的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，內(nèi)容包括：清潔消毒與滅菌、隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)源性感染預(yù)防與控制措施、醫(yī)源性感染監(jiān)測、醫(yī)源性感染暴發(fā)報告制度、一次性使用無菌醫(yī)療器械管理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護、醫(yī)療廢物管理等。5分檢查方法制度缺少一項扣1分，扣完為止二、基礎(chǔ)措施25分布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立，布局合

9、理，標識清楚，通風(fēng)良好。3分考核內(nèi)容1. 環(huán)境與物體表面一般情況下先清潔再消毒。當(dāng)其受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。2. 清潔用具應(yīng)分區(qū)使用，標志清楚，定位放置。3. 使用紫外線燈進行空氣、物表消毒的應(yīng)定期對紫外線強度進行監(jiān)測。檢查方法一項不合格扣1分考核內(nèi)容醫(yī)療器械、器具、物品的消毒滅菌應(yīng)達到如下要求：5分1.進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。2. 接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須消毒。3. 各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。4. 醫(yī)療機構(gòu)使用

10、的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。5. 被骯病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范(WS/T367-2012)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。檢查方法現(xiàn)場查看記錄，如發(fā)現(xiàn)一次性無菌器械重復(fù)使用或者滅菌不當(dāng)扣5分考核內(nèi)容4分1. 基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)消毒供應(yīng)室的，應(yīng)當(dāng)嚴格按照醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范(WS310.2-2009)規(guī)定對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進行清洗,并使用壓力蒸汽滅菌法滅菌(“5.8.1.壓力蒸汽滅菌”節(jié)選)。2. 配備壓力蒸汽滅菌器的應(yīng)按相關(guān)要求進行生物、化學(xué)、

11、物理監(jiān)測。3. 沒有設(shè)置消毒供應(yīng)室的基層醫(yī)療機構(gòu)，可以委托經(jīng)地級市以上衛(wèi)生健康行政部門認定的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進行清洗、消毒和滅菌。檢查方法設(shè)計滅菌器械的，應(yīng)具備規(guī)范的清洗消毒滅菌設(shè)備流程，不符合要求扣2分；未開展監(jiān)測或監(jiān)測不正確的扣1分；委托的應(yīng)出具委托合同等證明文件，否則扣1分考核內(nèi)容無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置。無菌物品必須保持包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批次號等（6項）標識，按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。2分檢查方法缺失一項信息扣0.3,扣完為止；存放條件不合格扣1分

12、考核內(nèi)容4分從無菌容器中取用無菌物品時應(yīng)使用無菌持物鉗（鑲）。從無菌容器（包裝）中取出的無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器（包裝）內(nèi)，應(yīng)重新滅菌處理后方可使用。1. 一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一采購，購入時索要醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證等（3證）證明文件，并進行質(zhì)量驗收。2.建立出入庫登記賬冊。3. 應(yīng)根據(jù)消毒對象選擇消毒劑的種類,所用的消毒劑必須由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一采購，購入時索要消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告等證明文件，建立進貨驗收和出入庫登記賬冊。4. 嚴格按照消毒劑使用說明書中的使用范圍、方法、注意事項正確使用。

13、檢查方法查看一次性醫(yī)療用品及消毒器械，索證不全扣2分；使用方法措施扣1分；消毒劑過期或不合格產(chǎn)品扣2分，扣完直至考核內(nèi)容2分提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率，特別是在診斷、治療、護理等操作前后嚴格實施手衛(wèi)生。檢查方法(查：1名醫(yī)生和1名護士)現(xiàn)場考核人員操作及知識掌握，一項不合格扣0.5考核內(nèi)容醫(yī)護人員診療操作時嚴格遵守?zé)o菌操作原則。1分考核內(nèi)容2分診療工作應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范(WS/T311-2009)，按照標準預(yù)防的原則做好防護工作。檢查方法無防護用品，防護用品使用不正確均扣分考核內(nèi)容2分使用后的銳器應(yīng)當(dāng)立即棄置于符合規(guī)定的利器盒內(nèi)。嚴禁用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器，落實防止銳

14、器傷的各項措施。檢查方法現(xiàn)場查看，銳器盒重復(fù)使用扣1分；存在銳器毀型扣1分三、手術(shù)室5分考核內(nèi)容2分獨立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標識清楚、清潔衛(wèi)生。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時進行清潔消毒處理。檢查方法布局潔污交叉扣1分；五連臺及終末環(huán)境消毒記錄扣1分考核內(nèi)容2分凡進入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進行，如在同一手術(shù)間進行，應(yīng)先安排非感染手術(shù)、再安排感染手術(shù)。檢查方法查看記錄考核內(nèi)容1分麻醉用具定期清潔、消毒。可復(fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒，清潔、干燥、密閉保存。檢查方法查看消毒記錄四、產(chǎn)房

15、人流室5分考核內(nèi)容1分區(qū)域相對獨立、分區(qū)明確、標識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產(chǎn)房（人流室）使用面積不少于20m2o檢查方法布局不合理扣1分考核內(nèi)容2分凡進入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌，產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)“一人一換”?？己藘?nèi)容對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦,應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，按消毒隔離制度及規(guī)程進行助產(chǎn)，所用物品做好標識單獨處理。分娩結(jié)束后，分娩室應(yīng)嚴格進行終末消毒。1分人流室參照產(chǎn)房執(zhí)行。1分檢查方法查看消毒記錄五、清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測20分考核內(nèi)

16、容4分1. 應(yīng)由專人負責(zé)滅菌質(zhì)量管理和效果監(jiān)測工作。2分2. 更換清洗劑及消毒方法，應(yīng)進行驗證，滅菌器新安裝、移位和大修后監(jiān)測，并有記錄；清洗后的器械采取正確的消毒方法。2分3. 每年采用清洗效果測試指示物監(jiān)測清洗消毒器的清洗效果，有記錄。2分4. 每月應(yīng)至少隨機抽查3個5個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，并記錄監(jiān)測結(jié)果。2分5. 每年檢測清洗消毒器、滅菌器的主要性能參數(shù)，有記錄。2分6. 壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每年對壓力和安全閥進行檢測和校驗。2分7.對滅菌效果進行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測并符合標準。（壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測應(yīng)至少每周一次;有環(huán)氧乙烷滅菌生物監(jiān)測應(yīng)每批次進行，有過氧化氫等離子體每天至少進行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測,低溫甲醛蒸汽滅菌生物監(jiān)測應(yīng)每周一次）。4分8. 標準生物測試包應(yīng)符合標準要求；自制的測試標準包應(yīng)符合相關(guān)要求。2分9. 在低溫滅菌區(qū)安裝有害氣體超標報警器。2分檢查方式查看監(jiān)測設(shè)施、查看記錄六、口腔科8分考核內(nèi)容4分布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置。配備必要的清洗消毒設(shè)備及防護用品如開展拔牙、口腔外傷縫合等項目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室。器械、器具等診療用品配置數(shù)量應(yīng)與