急性腦梗死診治指南

1、急性腦梗死診治指南南昌大學第四附屬醫(yī)院急性缺血性腦卒中診治流程標準參考中國急性期缺血性腦卒中診治指南2021院前處理對忽然出現(xiàn)病癥疑似腦卒中病癥見下方的患者,應(yīng)進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院I級推薦,C級證據(jù).急診室處理假設(shè)患者忽然出現(xiàn)以下任一病癥時應(yīng)考慮腦卒中的可能：1、一側(cè)肢體伴或不伴面部無力或麻木；2、一側(cè)面部麻木或口角歪斜；3、說話不清或理解語言困難；4、雙眼向一側(cè)凝視；5、一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；6、眩暈伴嘔吐；7、既往少見的嚴重頭痛、嘔吐8、意識障礙或抽搐.急診處理流程:疑似腦卒中急診醫(yī)師診斷步驟是否為卒中一是缺血性還是出血性卒中一是否適合溶栓治療是否為卒中：出

2、現(xiàn)病癥疑似腦卒中病癥；是缺血性還是出血性卒中：腦CT/MRI是否適合溶栓治療：發(fā)病3-6小時以內(nèi),年齡18歲以上,無溶栓禁忌癥,詳細參考溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥.對疑似腦卒中患者進行快速診斷,盡可能在到達急診室后60min內(nèi)完成以下根本評估并做出治療決定I級推薦.1、腦CT/MRI;2、血液學、凝血功能、生化及心電圖檢查；3、NIHSS評分；4、密切監(jiān)護患者生命體征：體溫；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；氣道、呼吸；血壓；5、緊急處理：顱高壓,嚴重血壓、血糖、體溫異常,癲癇等參見急性期診斷與治療；6、開啟綠色通道,盡早、盡可能收入卒中單元/病房接受治療.卒中單元/病房收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元,所

3、有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療I級推薦,A級證據(jù).卒中單元/病房醫(yī)師診治步驟及流程:1、是否為卒中：出現(xiàn)病癥疑似腦卒中病癥；2、是缺血性還是出血性卒中：腦CT/MRI;3、卒中嚴重程度：神經(jīng)功能評分；4、是否適合溶栓治療參見溶栓治療適應(yīng)征、禁忌征；5、適合靜脈溶栓者：完成溶栓前準備,與患者及家屬談話簽署知情同意書后進行靜脈溶栓治療,嚴密監(jiān)測生命體征及神經(jīng)功能；6、適合血管內(nèi)介入治療,聯(lián)系介入醫(yī)師及介入室,完成術(shù)前準備,與患者及家屬談話簽署知情同意書后進行血管內(nèi)介入治療,嚴密監(jiān)測生命體征及神經(jīng)功能；7、不適合溶栓者在卒中單元/病房接受綜合治療；8、病因分型.根據(jù)上述標準

4、的診斷流程進行診斷I級推薦.完善評估"I靜脈溶栓適合溶栓不適合溶栓血管內(nèi)介入治療卒中單元/病房綜合治療急性期診斷與治療一、評估與診斷對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱平掃CT/MRI檢查I級推薦.在溶栓等治療前,應(yīng)進行頭顱平掃CT/MRI檢查,排除顱內(nèi)出血I級推薦.應(yīng)進行血液學、凝血功能和生化檢查I級推薦.所有腦卒中患者應(yīng)進行心電圖檢查I級推薦,有條件時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測口級推薦用神經(jīng)功能缺損量表NIHSS在心病情程度H級推薦.應(yīng)進行血管病變檢查H級推薦,但在起病早期,應(yīng)盡量防止因此類檢查而延誤溶栓時機.診斷標準：1、急性起?。?、局灶神經(jīng)功能缺損,少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；3、病癥持續(xù)時間不

5、限有影像學顯示責任病癥,或持續(xù)24小時以上缺乏影像學責任病灶；4、排除非血管性病因；5、腦CT/MRI排除腦出血.病因分型：TOAST病因分型：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型.二、一般處理一呼吸與吸氧必要時吸氧,應(yīng)維持氧飽和度94%.氣道功能嚴重障礙者應(yīng)給予氣道支持氣管插管或切開及輔助呼吸.無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧.二心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查,根據(jù)病情,有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上,以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變;防止或慎用增加心臟負擔的藥物.三體溫限制對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原

6、因,如存在感染應(yīng)給予抗生素治療.對體溫38c的患者應(yīng)給予退熱舉措.四血壓限制1準備溶栓者,血壓應(yīng)限制在收縮壓v180mmHg、舒張壓100mmHg.2缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理.應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況.血壓持續(xù)升高,收縮壓)200mmHg或舒張壓>110mmHg,或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者,可予降壓治療,并嚴密觀察血壓變化.可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物,防止使用引起血壓急劇下降的藥物.(3)卒中后假設(shè)病情穩(wěn)定,血壓持續(xù)>140mmHg/90mmHg,無禁忌癥,可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開

7、始啟動降壓治療.(4)卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因,必要時可采用擴容升壓舉措.可靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量,處理可能引起心輸出量減少的心臟問題.(五)血糖血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療.應(yīng)增強血糖監(jiān)測,血糖值可限制在7.7-10mmol/L.血糖低于3.3mmol/L時,可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療.目標是到達正常血糖.(六)營養(yǎng)支持正常經(jīng)口進食者無需額外補充營養(yǎng).不能正常經(jīng)口進食者可鼻飼,持續(xù)時間長者可行胃造口管飼補充營養(yǎng).三、特異性治療一改善腦血循環(huán)1,溶栓1靜脈溶栓對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)I級推薦,A級證據(jù)和3-4.5hI級推薦,B級證據(jù)的患

8、者,應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴格篩選患者,盡快靜脈給予rtPA溶栓治療.使用方法：rtPA0.9mg/kg最大劑量為90mg靜脈滴注,其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注,其余持續(xù)滴注lh,用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)護患者I級推薦,A級證據(jù).如沒有條件使用rtPA,且發(fā)病在6h內(nèi),可嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶.使用方法：尿激酶100萬-150萬IU,溶于生理鹽水100-200ml,持續(xù)靜脈滴注30分鐘,用苞期間應(yīng)如嚴密監(jiān)拉患者H級推薦,B級證據(jù).不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物I級推薦,C級證據(jù).溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者,應(yīng)推遲到溶栓24h后開始I級推薦,B級證據(jù)

9、.2血管內(nèi)介入治療1靜脈溶栓是血管再通的首選方法I級推薦,A級證據(jù).靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時間延誤I級推薦,B級證據(jù).2發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者,經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓I級推薦,B級證據(jù).3由后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的焦者.經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動腦溶栓,雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗,但也應(yīng)盡早進行防止時間延誤田級推薦,C級證據(jù).4機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效n級推薦,B級證據(jù).但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證.對靜脈溶栓禁忌的局部患者使用機械取栓可

10、能是合理的n級推薦,C級證據(jù).(5)對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者,進行補救性動脈溶栓或機械取栓(發(fā)病8h內(nèi))可能是合理的(H級推薦,B級證據(jù)).(6)緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實,應(yīng)限于臨床試驗的環(huán)境下使用(田級推薦,C級證據(jù)).2 .抗血小板(1)對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d(I級推薦,A級證據(jù)).急性期后可改為預(yù)防劑量(50-150mg/d),詳見?中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2021».(2)溶栓治療者,阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(I級推薦,B級證據(jù)).(

11、3)對不能耐受阿司匹林者,可考慮選用氯叱格雷等抗血小板治療(田級推薦,C級證據(jù))3 .抗凝對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者,不推薦無選擇地早期進行抗凝治療I級推薦,A級證據(jù).關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療,可在謹慎評估風險/效益比后慎重選才IV級推薦,D級證據(jù).特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者,應(yīng)在24h后使用抗凝劑I級推薦,B級證據(jù)對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴重狹窄者.使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實田級推薦,B級證據(jù).凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實.目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用III級推薦,B級證據(jù).4 .降纖對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選

12、的腦梗死患者,特別是高纖維蛋d血癥者可選用降纖治療H級推薦,B級證據(jù).5 .擴容對一般缺血性腦卒中患者,不推薦擴容H級推薦,B級證據(jù).對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療,但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥.此類患者不推薦使用擴血管治療田級推薦,C級證據(jù).6 .擴張血管對一般缺血性腦卒中患者,不推薦擴血管治療級推薦,B級證據(jù).7 .其他改善腦血循環(huán)的藥物在臨床工作中,依據(jù)隨機對照試驗結(jié)果,個體化應(yīng)用丁基苯酬、人尿激肽原酶級推薦,B級證據(jù).二神經(jīng)保護神經(jīng)保護劑的療效與平安性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實I級推薦,B級證據(jù).缺血性腦卒中起病前已服用他汀的

13、患者,可繼續(xù)使用他汀n級推薦,B級證據(jù)上述一些有隨機對照試驗的藥物在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個體化使用n級推薦,B級證據(jù).三其他療法高壓氧和亞低溫的療效和平安性還需開展高質(zhì)量的隨機對照試驗證實.四中醫(yī)中藥中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機對照試驗進一步證實.建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺h級推薦,B級證據(jù)或中成藥治療田級推薦,C級證據(jù).四、急性期并發(fā)癥的處理一腦水腫與顱內(nèi)壓增高臥床,床頭可抬高至20°-45°.防止和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素,如頭頸部過度扭曲、沖動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等I級推薦,D級證據(jù).可使用甘露醇靜脈

14、滴注I級推薦,C級證據(jù)；必要時也可用甘油果糖或速尿等n級推薦,B級證據(jù).對于發(fā)病48小時內(nèi),60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高患者,可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)I級推薦,B級證據(jù),60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴重殘疾,但獨立生活水平并未顯著改善,因此應(yīng)更加慎重,可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對這種可能結(jié)局的價值觀來選擇是否手術(shù)m級推薦,C級證據(jù).對壓迫腦王的大面積小腦梗死黑者可請腦外科會診協(xié)助處理I級推薦,B級證據(jù).二梗死后出血出血轉(zhuǎn)化病癥性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓抗血小板、抗凝治療等致出血藥物I級推薦,C級證據(jù)；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理等可參見腦出血指南.何時開始抗凝和抗血小板治

15、療：對需要抗栓治療的患者,可于病癥性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后開始抗栓治療,應(yīng)權(quán)衡利弊；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者,可用抗血小板藥物代替華法林.三癲癇不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物IV級推薦,D級證據(jù).孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后,不建議長期使用抗癲癇藥物IV級推薦,D級證據(jù).卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇,建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療I級推薦,D級證據(jù).卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài),建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原那么處理I級推薦,D級證據(jù).四吞咽困難建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估II級推薦,B級證據(jù).吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安置鼻胃管進食II級推薦,B級證據(jù),吞咽

16、困難長期不能恢復(fù)可行胃造口進食III級推薦,C級證據(jù).五肺炎早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題,對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎I級推薦,C級證據(jù).疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療,但不推薦預(yù)防性使用抗生素II級推薦,B級證據(jù).六排尿障礙與尿路感染建議對排尿障礙進行早期評估和康復(fù)治療,記錄排尿日記II級推薦,B級證據(jù).尿失禁者應(yīng)盡量防止留置尿管,可定時使用便盆或便壺,白天每2h1次,晚上每4h1次I級推薦,C級證據(jù).尿潴留者應(yīng)測定膀胱剩余尿,排尿時可在恥骨上施壓增強排尿.必要時可間歇性導尿或留置導尿IV級推薦,D級證據(jù).有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療,但不推薦預(yù)防性使用抗生素I級推薦,D級證據(jù).

17、七深靜脈血栓形成和肺栓塞推薦意見鼓勵患者盡早活動、抬高工肢；盡量防止下肢尤其是癱瘓側(cè)靜脈輸液I級推薦.對于發(fā)生DVT及肺栓塞高風險且無禁忌者,可給予低分子肝素或普通肝素,有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療I級推薦,A級證據(jù).可聯(lián)合加壓治療長筒襪或交替式壓迫裝置和藥物預(yù)防DVT,不推薦常規(guī)單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性卒中患者,推薦單獨應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞I級推薦,A級證據(jù).對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者,首先建議肝素抗凝治療,病癥無緩解的近端DVT或肺拴塞患者可給予溶栓治療IV級推薦,D級證據(jù).五、早期康復(fù)卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始坐、站、走等活動.六、早期開始

18、二級預(yù)防急性期卒中復(fù)發(fā)的風險很高,卒中后應(yīng)盡早開始二級預(yù)防.附表：推薦強度與證據(jù)等級標準包括治療和診斷舉措推薦強度分四級,I級最強,N級最寂5I級:基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧Rn級：基于b級證據(jù)和專家共識山級:基于c級證據(jù)和專家共識W級;基于D級證據(jù)和專家共識治療舉措的證據(jù)等級分四級,A級最高,D級最低A級:基于多個隨機對照試驗的薈萃分析或系統(tǒng)評價;多個隨機對照試驗或1個樣本且足夠的曲機對照試驗高質(zhì)量B級?基于至少1個較高質(zhì)量的隨機對照試驗C級:基于未隨機分組但設(shè)計良好的對照武驗,或設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究D級:基于無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娫\斷舉措的證據(jù)等級分四級,A級最

19、高,D級最低；A級:基于多個或1個樣本量足夠、采用了參考金標準、肓法評價的前瞻性隊列明究高質(zhì)量B級：基于至少1個前胞性隊列研究或設(shè)計良好的回憶性病例對照研究,采用了金標準和盲法評價較高質(zhì)量C級:基于回憶性、非盲法評價的對照研究D級:基于無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姳?3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對禁忌證適應(yīng)證1 .有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損病癥2 .病癥出現(xiàn)<3h3 .年齡N18歲4 .患者或家屬簽署知情同意書禁忌證1,近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史5 .可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血6 .近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺7 .既往有顱內(nèi)出血8 .顱內(nèi)腫瘤,動靜脈畸形

20、,動脈瘤9 .近期有慚內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)10 血壓升高：收縮壓力180mmHg,或舒張壓力100mmHg11 活動性內(nèi)出血12 急性出血傾向,包括血小板計數(shù)低于100xIO.1或其他情況13 .48h內(nèi)接受過肝索治療APTT超出正常范圍上限11 .已口服抗凝劑者】NR>1.7或PT>15s12 .目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑,各種敏感的實驗室檢查異常如APTTJNR,血小板計數(shù)、ECT；TT或珞當?shù)腦a因子活性測定等13 .血幡<2.7mmol/L14 .CT提示多肺葉梗死低密度影>1/3大瞄半球相對禁忌證以下情況需謹慎考慮和權(quán)衡溶栓的風險與獲益即雖然存在一項或多項相對禁忌證,但并非絕對不能溶栓：1 .輕型卒中或病癥快速改善的卒中2 .妊娠3 .癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害病癥4 .近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴重外傷5 .近3周