重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療知情同意書

1、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療知情同意書住院號(hào)/門診號(hào)：患者姓名性別年齡科室床號(hào)一、病情、診斷和治療方案本人因等不適癥狀到該醫(yī)院進(jìn)行檢查，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)我的病史進(jìn)行了詳細(xì)詢問，對(duì)我的身體進(jìn)行了全面檢查，并做了必要的輔助檢查，涉及我健康問題的相關(guān)科室的專家也進(jìn)行了會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師告訴我，目前對(duì)我的病癥初步考慮。醫(yī)師已將目前通用的治療方法逐一向我介紹，結(jié)合我的具體情況和醫(yī)師的建議，我最終考慮可以接受重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。二、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療有關(guān)內(nèi)容重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是國(guó)際上近年來(lái)逐漸開展起來(lái)的一種無(wú)創(chuàng)物理治療方法，可用于多種精神心理障礙和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的檢查和治療，對(duì)抑郁癥、焦慮癥、帕金森綜合征等有較好的療效。多數(shù)情況下

2、，每次治療在30分鐘以內(nèi)，一個(gè)療程為10次，一些患者可能需要幾個(gè)療程方能取得較好療效。也有部分患者經(jīng)過數(shù)個(gè)療程后療效仍不滿意，這時(shí)需要改為其它治療方法。由于多數(shù)精神心理障礙和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因還不明了，因此，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療還不是根治性的治療方法，因此，我們建議治療中或治療結(jié)束后可繼續(xù)服藥預(yù)防復(fù)發(fā)。三、治療注意事項(xiàng)本人或家屬已將下述信息主動(dòng)告知院方，并確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤，根據(jù)以下情況由醫(yī)師確定是否可以進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。既往史：1 腦器質(zhì)性疾病史、腦部外傷史、頭部手術(shù)史、顱骨內(nèi)有金屬植入物、顱內(nèi)壓增高：2 心臟內(nèi)有金屬支架或?qū)Ь€、心臟起搏器安裝者：3 耳內(nèi)助聽器佩戴者：4 癲癇家族史、癲癇

3、發(fā)作史：5 電抽搐治療史：6 其它：EEG檢查7 檢查結(jié)果：8 檢查日期：目前用藥情況：1 抗抑郁藥：2 抗精神病藥：3 其它：在治療實(shí)施過程中，不攜帶金屬物品、手機(jī)、手表、計(jì)算器、信用卡、銀行卡等各種磁卡、計(jì)算機(jī)軟盤、磁帶等。在治療實(shí)施過程中，門診患者需家屬陪同，住院患者需家屬或病房相應(yīng)工作人員看護(hù)，負(fù)責(zé)患者的安全問題。四、擬施治療方案可能發(fā)生的并發(fā)癥在我明確表示接受該治療之前，醫(yī)師已經(jīng)將治療的方法、治療中和治療后的并發(fā)癥及其它風(fēng)險(xiǎn)都向我做了交待，本人對(duì)醫(yī)師告知的內(nèi)容已經(jīng)清楚并理解，治療中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1 ?部分患者在治療過程中或治療結(jié)束后會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性的緊張性頭痛，

4、休息或服用止痛藥物后多能緩解。2 ?極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性耳鳴，可以通過佩戴耳塞等預(yù)防。3 ?有治療誘發(fā)癲癇的個(gè)案報(bào)道，并認(rèn)為此種發(fā)作是暫時(shí)的、有限的，而無(wú)遠(yuǎn)期影響。4 ?除上述情況外，本治療尚有可能發(fā)生的其它并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其它事項(xiàng)醫(yī)師已向我詳細(xì)交待和解釋了以上所有治療風(fēng)險(xiǎn)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激雖然是一種安全、有效、無(wú)創(chuàng)的治療手段，副反應(yīng)少于任何一種精神類藥物，但是治療風(fēng)險(xiǎn)不完全除外可以導(dǎo)致本人身體器官嚴(yán)重功能障礙，甚至留下終身殘疾，或可能危及生命。五、治療中緊急情況處置授權(quán)本人明白除了醫(yī)師告知的危險(xiǎn)外，還有可能出現(xiàn)其它的危險(xiǎn)，并且在檢查中可能會(huì)發(fā)生預(yù)想不到的情況。在此，我授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的情況時(shí)，從考慮患者利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置，尤其是發(fā)生緊急、危險(xiǎn)情況時(shí)，本人（同意/不同意）授權(quán)醫(yī)師可以即時(shí)處置。六、免責(zé)同意上述問題一旦發(fā)生，本人理解這是醫(yī)學(xué)上難以避免的并發(fā)癥，相信醫(yī)護(hù)人員將竭盡全力救治，本人對(duì)此有從分的思想準(zhǔn)備，并積極配合醫(yī)生治療，按規(guī)定繳納一切費(fèi)用。由該治療引發(fā)的上述情況，本人放棄通過行政、司法等途徑來(lái)主張權(quán)利。最后，本人明確表示（同意/不同意）做此治療。患者簽名：患者家屬（配偶/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人/同意對(duì)該患者進(jìn)行治療的其他直系親屬）簽名：住址：聯(lián)系電話：告