重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療知情同意書

1、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療知情同意書住院號/門診號：患者姓名性別年齡科室床號一、病情、診斷和治療方案本人因等不適癥狀到該醫(yī)院進行檢查，經(jīng)治醫(yī)師對我的病史進行了詳細詢問，對我的身體進行了全面檢查，并做了必要的輔助檢查，涉及我健康問題的相關(guān)科室的專家也進行了會診，經(jīng)治醫(yī)師告訴我，目前對我的病癥初步考慮。醫(yī)師已將目前通用的治療方法逐一向我介紹，結(jié)合我的具體情況和醫(yī)師的建議，我最終考慮可以接受重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。二、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療有關(guān)內(nèi)容重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是國際上近年來逐漸開展起來的一種無創(chuàng)物理治療方法，可用于多種精神心理障礙和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的檢查和治療，對抑郁癥、焦慮癥、帕金森綜合征等有較好的療效。多數(shù)情況下

2、，每次治療在30分鐘以內(nèi)，一個療程為10次，一些患者可能需要幾個療程方能取得較好療效。也有部分患者經(jīng)過數(shù)個療程后療效仍不滿意，這時需要改為其它治療方法。由于多數(shù)精神心理障礙和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因還不明了，因此，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療還不是根治性的治療方法，因此，我們建議治療中或治療結(jié)束后可繼續(xù)服藥預(yù)防復(fù)發(fā)。三、治療注意事項本人或家屬已將下述信息主動告知院方，并確保信息準確無誤，根據(jù)以下情況由醫(yī)師確定是否可以進行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。既往史：1 腦器質(zhì)性疾病史、腦部外傷史、頭部手術(shù)史、顱骨內(nèi)有金屬植入物、顱內(nèi)壓增高：2 心臟內(nèi)有金屬支架或?qū)Ь€、心臟起搏器安裝者：3 耳內(nèi)助聽器佩戴者：4 癲癇家族史、癲癇

3、發(fā)作史：5 電抽搐治療史：6 其它：EEG檢查7 檢查結(jié)果：8 檢查日期：目前用藥情況：1 抗抑郁藥：2 抗精神病藥：3 其它：在治療實施過程中，不攜帶金屬物品、手機、手表、計算器、信用卡、銀行卡等各種磁卡、計算機軟盤、磁帶等。在治療實施過程中，門診患者需家屬陪同，住院患者需家屬或病房相應(yīng)工作人員看護，負責患者的安全問題。四、擬施治療方案可能發(fā)生的并發(fā)癥在我明確表示接受該治療之前，醫(yī)師已經(jīng)將治療的方法、治療中和治療后的并發(fā)癥及其它風險都向我做了交待，本人對醫(yī)師告知的內(nèi)容已經(jīng)清楚并理解，治療中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1 ?部分患者在治療過程中或治療結(jié)束后會出現(xiàn)暫時性的緊張性頭痛，

4、休息或服用止痛藥物后多能緩解。2 ?極少數(shù)患者會出現(xiàn)暫時性耳鳴，可以通過佩戴耳塞等預(yù)防。3 ?有治療誘發(fā)癲癇的個案報道，并認為此種發(fā)作是暫時的、有限的，而無遠期影響。4 ?除上述情況外，本治療尚有可能發(fā)生的其它并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其它事項醫(yī)師已向我詳細交待和解釋了以上所有治療風險。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激雖然是一種安全、有效、無創(chuàng)的治療手段，副反應(yīng)少于任何一種精神類藥物，但是治療風險不完全除外可以導(dǎo)致本人身體器官嚴重功能障礙，甚至留下終身殘疾，或可能危及生命。五、治療中緊急情況處置授權(quán)本人明白除了醫(yī)師告知的危險外，還有可能出現(xiàn)其它的危險，并且在檢查中可能會發(fā)生預(yù)想不到的情況。在此，我授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的情況時，從考慮患者利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學常規(guī)予以處置，尤其是發(fā)生緊急、危險情況時，本人（同意/不同意）授權(quán)醫(yī)師可以即時處置。六、免責同意上述問題一旦發(fā)生，本人理解這是醫(yī)學上難以避免的并發(fā)癥，相信醫(yī)護人員將竭盡全力救治，本人對此有從分的思想準備，并積極配合醫(yī)生治療，按規(guī)定繳納一切費用。由該治療引發(fā)的上述情況，本人放棄通過行政、司法等途徑來主張權(quán)利。最后，本人明確表示（同意/不同意）做此治療?；颊吆灻夯颊呒覍伲ㄅ渑?法定監(jiān)護人/委托代理人/同意對該患者進行治療的其他直系親屬）簽名：住址：聯(lián)系電話：告