糖尿病的分型及鑒別診斷

1、1糖尿病的分型及鑒別診斷副標(biāo)題2 糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型 糖尿病常見(jiàn)臨床鑒別診斷糖尿病常見(jiàn)臨床鑒別診斷 總結(jié)總結(jié)123目錄頁(yè)目錄頁(yè)Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101.中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人數(shù)0.92億億患病率15.5%人數(shù)1.48億億患病率（%）我國(guó)糖尿病現(xiàn)狀：高患病率，低診斷率我國(guó)糖尿病現(xiàn)狀：高患病率，低診斷率60.7%的糖尿病患者 未被診斷# 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考WHO(1999)標(biāo)準(zhǔn)；血糖值為靜脈血漿葡萄糖值*

2、高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn) 注：兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致高血糖是診斷糖尿病的重要依據(jù)高血糖是診斷糖尿病的重要依據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版 隨機(jī)血糖11.1mmol/L + 糖尿病癥狀* 空腹血糖7.0mmol/L 葡萄糖負(fù)荷后2h血糖 11.1mmol/L滿(mǎn)足一條，即可診斷糖尿病#若無(wú)糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查明確診斷5.Date 糖尿病的診斷分型進(jìn)展糖尿病的診斷分型進(jìn)展1980年以來(lái)國(guó)際上通用WHO提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)分型，1985年再次肯定，沿用至今為世界各國(guó)作為糖尿病診斷分型標(biāo)準(zhǔn)。1997年鑒于是10多年來(lái)的研究進(jìn)展，

3、以美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）為代表提出了關(guān)于修改糖尿病診斷和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的建議。1998年7月，WHO報(bào)告公布實(shí)行。1999年10月，我國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)決定采納新的診斷標(biāo)準(zhǔn)高血糖的檢測(cè)指標(biāo)高血糖的檢測(cè)指標(biāo)中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南(基層版討論稿）隨機(jī)血糖：一天中任何時(shí)間的血糖值空腹血糖：至少禁食過(guò)夜8h所測(cè)葡萄糖負(fù)荷后2h血糖：OGTT負(fù)荷后2h所測(cè)提供診斷依據(jù)空腹血糖餐后2h血糖：從吃第一口飯開(kāi)始計(jì)時(shí)，2h后所測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1C)：檢測(cè)時(shí)間無(wú)限定提供治療依據(jù)高血糖的檢測(cè)方法高血糖的檢測(cè)方法中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南(基層版討論稿）1.

4、 血漿血糖是診斷糖尿病的依據(jù)，而尿糖檢測(cè)不能作為診斷依據(jù)2. 指血血糖可監(jiān)測(cè)患者的血糖水平3. OGTT用于糖尿病和糖尿病前期的診斷OGTT,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)糖代謝分類(lèi) 靜脈血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)糖負(fù)荷* 后2h血糖 (2hPPG)正常血糖(NGR)6.17.8空腹血糖受損(IFG)6.17.07.8糖耐量減低(IGT）7.07.811.1糖尿?。―M）7.011.1IFG或IGT統(tǒng)稱(chēng)為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版OGTT是診斷糖尿病及前期的重要方法是診斷糖尿病及前期的重要方法糖代謝狀態(tài)的分類(lèi)(WHO 1999)*糖負(fù)荷指OGTT

5、試驗(yàn)中國(guó)2 型糖尿病防治指南2013年版 常用兩點(diǎn)法 空腹810小時(shí)于晨79點(diǎn)間口服溶于300ml的75克無(wú)水葡萄糖粉， 5分鐘內(nèi)飲完，在前臂的采血時(shí)間如下：時(shí)間(min)03060120OGTT試驗(yàn)的方法試驗(yàn)的方法注意事項(xiàng)血標(biāo)本盡早送檢前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等37天試驗(yàn)中不喝茶、咖啡，不吸煙，不劇烈運(yùn)動(dòng)OGTT,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)180無(wú)法測(cè)血糖時(shí)可采用進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)對(duì)發(fā)現(xiàn)低血糖沒(méi)有幫助控制目標(biāo)：陰性腎糖閾增高(如老年人)或降低(妊娠)時(shí)，沒(méi)有意義尿糖僅作為檢測(cè)血糖的補(bǔ)充尿糖僅作為檢測(cè)血糖的補(bǔ)充中國(guó)2 型糖尿病防治指南2

6、013年版11.Date尿糖陽(yáng)性或血糖過(guò)高的鑒別診斷尿糖陽(yáng)性或血糖過(guò)高的鑒別診斷 腎性尿糖：因腎糖閾降低所致。雖尿糖陽(yáng)性，但血糖及OGTT正常。 大量VitC，水楊酸鹽，丙磺舒等可引起尿糖假陽(yáng)性反應(yīng)。 急性應(yīng)激、心梗、腦血管病、創(chuàng)傷、手術(shù)燈，胰島素對(duì)抗激素升高，出現(xiàn)一過(guò)性血糖升高，尿糖陽(yáng)性應(yīng)激過(guò)后可恢復(fù)正常。中國(guó)2 型糖尿病防治指南2013年版中國(guó)2 型糖尿病防治指南2013年版 長(zhǎng)期血糖控制最重要的評(píng)估指標(biāo) 指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一反映近23月體內(nèi)的平均血糖水平正常值46%，達(dá)標(biāo)值7%治療之初至少每3個(gè)月一次；治療達(dá)標(biāo)后可每6個(gè)月一次多數(shù)通過(guò)靜脈血糖測(cè)得，檢測(cè)時(shí)間無(wú)限定HbA1C的

7、檢測(cè)和意義的檢測(cè)和意義由于各種各樣的原因，使得某些實(shí)驗(yàn)室的HbA1c測(cè)定結(jié)果難以做到可比，導(dǎo)致參考范圍差別很大。因此尚未被指南采納用于診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。明確診斷后該怎樣分型？明確診斷后該怎樣分型？糖尿病分型糖尿病分型 臨床階段 正常血糖正常糖耐量階段 高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損糖尿病 病因分型 1型糖尿?。簝蓚€(gè)亞型 2型糖尿病 其他特殊類(lèi)型糖尿?。喊藗€(gè)亞型 妊娠期糖尿病中國(guó)2 型糖尿病防治指南2013年版臨床分型特 點(diǎn)臨床常見(jiàn)1型糖尿病細(xì)胞數(shù)量顯著減少或消失所致胰島素分泌顯著下降或缺失2型糖尿病 胰島素抵抗和/或胰島細(xì)胞功能缺陷所致胰島素分泌減少妊娠糖尿病在妊娠期間被診斷的糖尿病，不包括糖尿病合并妊娠臨

8、床不常見(jiàn)其他特殊類(lèi)型糖尿病病因?qū)W相對(duì)明確一些的高血糖狀態(tài)，如胰島細(xì)胞功能/胰島素作用的基因缺陷，胰腺外分泌病、內(nèi)分泌病等中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版糖尿病的病因分型糖尿病的病因分型采用WHO(1999年)的糖尿病病因?qū)W分型體系臨床上有哪些常用的實(shí)驗(yàn)室方法來(lái)幫助分型呢？階段類(lèi)型正常血糖 高血糖正常糖耐量糖調(diào)節(jié)受損（IGT及/或IFG）糖尿病無(wú)需胰島素需胰島素以控制需胰島素以生存1型 自身免疫性 特發(fā)性2型 胰島素抵抗為主 胰島素分泌缺陷為主其他特殊類(lèi)型妊娠糖尿病* 部分患者可能需胰島素以維持生存病因分型與臨床階段的關(guān)系病因分型與臨床階段的關(guān)系 Joslin糖尿病學(xué)第14版徐曼音主編.糖尿病

9、學(xué)(第2版).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010年5月;44-55.常用糖尿病分型的實(shí)驗(yàn)室檢查方法常用糖尿病分型的實(shí)驗(yàn)室檢查方法 針對(duì)胰島針對(duì)胰島細(xì)胞功能細(xì)胞功能 血漿胰島素/C肽釋放試驗(yàn)：判斷胰島細(xì)胞功能，輔助判斷分型 針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制 胰島自身抗體（ICA/IAA/GAD）：輔助判斷分型 胰島素敏感性、基因分析：輔助判斷分型廖二元等主編.內(nèi)分泌學(xué)(第二版).人民衛(wèi)生出版社,2010年6月圖：圖：胰島素釋放試驗(yàn)中正常人、T1DM與T2DM肥胖者 的血漿胰島素濃度對(duì)比0 15 30 45 6090120150180 min50100150200250口服100g葡萄糖放射免疫法測(cè)

10、定血漿胰島素濃度(u / ml)2型糖尿病肥胖者正常人1型糖尿病時(shí)間血漿胰島素和血漿胰島素和C肽測(cè)定肽測(cè)定反映胰島素儲(chǔ)備和反映能力;根據(jù)血糖和胰島素或C肽的比值可判斷是否存在胰島素抵抗血漿胰島素放免法：5-20U/ml餐后2h，升高5-10倍0.8-3.0 ng/ml（空腹）峰值在30-60min，可升高3-5倍血漿C肽意義遲家敏主編.實(shí)用糖尿病學(xué)(第3版),人民衛(wèi)生出版社;2010年3月:110-7.胰島相關(guān)自身抗體測(cè)定胰島相關(guān)自身抗體測(cè)定除了實(shí)驗(yàn)室檢查外，不同類(lèi)型糖尿病患者的臨床特點(diǎn)各有差異，如何將臨床特點(diǎn)與實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合來(lái)明確分型診斷呢？21 糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型 糖尿

11、病常見(jiàn)臨床鑒別診斷糖尿病常見(jiàn)臨床鑒別診斷 總結(jié)總結(jié)123目錄頁(yè)目錄頁(yè)22免疫介導(dǎo)免疫介導(dǎo)1型糖尿病型糖尿病 1.HLA基因DQA、 DQB、 DQR位點(diǎn)的某些等位基因或其組成的單倍體型頻率增高或者減少 2.體液中存在針對(duì)胰島細(xì)胞的單株抗體 3.易伴隨其他自身免疫病，如Graves病，橋本甲狀腺炎及Addison病 4.多發(fā)生于青少年，但可發(fā)生于任何年齡 5.很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性 本型因免疫介導(dǎo)使胰島細(xì)胞破壞而發(fā)病。起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起（成人隱匿性自身免疫糖尿病，LADA）指有任何自身免疫機(jī)制參與證據(jù)的1型糖尿病23特發(fā)性特發(fā)性1型糖尿病型糖尿病 病因未明，且沒(méi)

12、有胰島細(xì)胞自身免疫損傷的證據(jù) 臨床表現(xiàn)差異很大，目前已知有3種不同類(lèi)型。病程中多不需用胰島素控制血糖診斷流程如下：ZHOU ZH.G etc Chin J Diabetes，April 2004，Vol 12，No 2徐曼音主編.糖尿病學(xué),上?？茖W(xué)技術(shù)出版社;2010年2月第2版;14-5. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 30歲起病 有一種以上的胰島自身抗體（+） 診斷糖尿病后至少6個(gè)月無(wú)需胰島素治療 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： 起病緩慢，早期通常多無(wú)自覺(jué)癥狀 可伴肥胖，也存在胰島素抵抗 急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒的發(fā)生率早期都很低 ICA、GAD抗體陽(yáng)性 胰島細(xì)胞功能減退比2型快，最終需胰島素替代治療LADA

13、屬于遲發(fā)型屬于遲發(fā)型1型糖尿病型糖尿病LADA,成人隱匿性自身免疫性糖尿病1.中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）2.劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.2004年;1254.鑒別點(diǎn)1型糖尿病2型糖尿病臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡多30歲多 40歲起病體重正常或消瘦超重或肥胖起病情況急，癥狀典型緩慢，癥狀不典型急性代謝紊亂并發(fā)癥易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小實(shí)驗(yàn)室分型輔助檢查胰島素/C肽低下或缺乏早期正?；蛏?，釋放峰值延遲抗體(ICA、GAD、ICA512等)陽(yáng)性陰性1型與型與2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)型糖尿病的鑒別要點(diǎn)妊娠合并糖尿病診斷. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.2014年孕前糖尿?。?/p>

14、孕前糖尿?。≒GDM）：）： 在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷者，首次產(chǎn)前檢查時(shí)，血糖升高達(dá)到以下任何一項(xiàng)： 空腹血漿葡萄糖7.0 mmol/L 75g OGTT試驗(yàn)，2h血糖 11.1 mmol/L 伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時(shí)隨機(jī)血糖 11.1 mmol/L HbA1c6.5%妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)： 妊娠24-28周及28周以后，首次就診時(shí)行發(fā)生的糖耐量減低或糖尿?。?FPG5.1 mmol/L，可直接診斷GDM,不必行OGTT 4.4mmol/LFPG5.1 mmol/L，應(yīng)盡早行OGTT妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病27.Date妊娠期血糖控制目標(biāo)單位單位mmol

15、/L餐前餐前夜間夜間餐后餐后2hHbA1cGDM5.33.36.75.5%PGDM3.3-5.65.6-7.16.0%妊娠合并糖尿病血糖控制目標(biāo)妊娠合并糖尿病血糖控制目標(biāo)經(jīng)過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)管理，妊娠期血糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及控制血糖。應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每2個(gè)月檢測(cè)一次。中國(guó)2 型糖尿病防治指南2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版老年糖尿病老年糖尿病 定義：定義：年齡60歲的糖尿病患者 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：起病緩慢，“三多一少”典型癥狀較少見(jiàn)部分以并發(fā)癥為首發(fā)；部分有潛在伴隨疾病少數(shù)表現(xiàn)為體溫低、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、認(rèn)知減退急性并發(fā)癥的死亡率高；慢性并發(fā)癥多且嚴(yán)重 我國(guó)患病率達(dá)20%以上，絕大多數(shù)為T(mén)2DM年輕的成年發(fā)病型糖尿?。贻p的成年發(fā)病型糖尿病（MODY)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 常染色體顯性遺傳，父母、同胞及子女三代中均有糖尿病患者 家族內(nèi)至少有一個(gè)患者起病于25歲以前 確認(rèn)為糖尿病后初兩年無(wú)需用胰島素治療 中國(guó)2 型糖尿病防治指南2013年版小結(jié)小結(jié)診斷糖尿病需要依據(jù)靜脈血漿血糖值，滿(mǎn)足以下1條即可診斷：空腹7.0mmol/