鈣平衡紊亂(潔本)

1、第六章鈣平衡紊亂：高鈣血癥與低鈣血癥StanleyGoldfarb,MD第一節(jié)高鈣血癥【診斷要點(diǎn)】高鈣血癥通常表現(xiàn)為血清鈣長期輕度升高，雖然如高血鈣急癥這種更嚴(yán)峻的形式也確實(shí)存在。持續(xù)性高血鈣所伴隨的癥狀相對(duì)沒有特異性，可是各癥狀綜合起來通常能明確診斷。神經(jīng)精神癥狀的主訴，例如抑郁，焦慮，認(rèn)知障礙，頭痛，疲勞，乃至器質(zhì)性腦綜合征；腎臟方面主訴，例如多尿，多飲，腎源性尿崩癥，腎結(jié)石，夜尿和腎功能不全：消化系統(tǒng)主訴，例如便秘，消化性潰瘍，或是急性胰腺炎強(qiáng)烈支持高鈣血癥的診斷。大多數(shù)高鈣血癥病人的診斷是從實(shí)驗(yàn)室篩查時(shí)的數(shù)據(jù)中得出的。潛在疾病致使的高鈣血癥，臨床癥狀與體征以該疾病為主。（一）一般情形血

2、清鈣一部份以離子形式存在，一部份與有機(jī)陰離子如磷酸鹽和檸檬酸鹽結(jié)合，另一部份則與蛋白質(zhì)（主如果白蛋白）結(jié)合。其中離子形式的鈣是生理功能的主要形式。低白蛋白血癥是致使血清鈣與離子鈣的之間關(guān)系的最多見原因。血清白蛋白以4g/dL為標(biāo)準(zhǔn)，每升高或降低/dL,總血清鈣就會(huì)降低或升高dLDo因此，若是病人患有腎病綜合征引發(fā)低白蛋白血癥，其血清離子鈣可能正常而總鈣量卻降低。相反，若是一名患者處于重度脫水狀態(tài),能夠出現(xiàn)總鈣量升高，而離子化鈣正常，和總血清蛋白和/或總血清白蛋白升高。高鈣血癥是惡性疾病中最多見的電解質(zhì)代謝紊亂之一，3%30%這種患者中會(huì)出現(xiàn)。惡性腫瘤引發(fā)的體內(nèi)高血鈣是住院患者中高鈣血癥的最多見

3、病因，第二是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。正常人群中最多見的病因則是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，第二是一過性高鈣血癥。（二）發(fā)病機(jī)制高鈣血癥發(fā)生于骨吸收增加，腎排出鈣減少，或是胃腸道對(duì)鈣的吸收增加。但是，竹吸收增加和腸對(duì)鈣的吸收增加是高血鈣的主要原因。在所有的高鈣血癥患者中，由于腎臟缺乏對(duì)鈣的保留作用，因此腎排出鈣減少是一種可允許因素。任何情形的血清鈣升高都將會(huì)導(dǎo)多余鈣排出，從而發(fā)生高鈣尿，而不是高血鈣。通常，高鈣血癥的內(nèi)在機(jī)制很復(fù)雜，是多因素的。在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者中，這三種因素均起作用。PTH升高會(huì)增進(jìn)骨吸收，增加腎小管對(duì)鈣的重吸收，間接增加胃腸道對(duì)鈣的吸收，這是由于PTH能刺激維生素D

4、的最強(qiáng)活化形式一一野化三醇的合成。PTH是調(diào)節(jié)整體鈣代謝的主要激素。它含84個(gè)氨基酸殘基，能夠感知血清鈣的下降，通過加速破骨細(xì)胞的骨吸收和增加腎小管對(duì)鈣的重吸收來提高血鈣。PTH也能夠增加的化三醉的合成，從而間接提高血鈣。還能夠增進(jìn)腎小管排泄磷酸鹽，這種效應(yīng)有助于增加血鈣。這是由于磷酸鹽易與鈣形成沉淀物，并可阻斷PTH對(duì)竹的效應(yīng)和阻斷PTH對(duì)腎臟維生素D激活的增進(jìn)作用。在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，PTH的分泌存在一種基礎(chǔ)失調(diào)。正常情形下，甲狀腺細(xì)胞表面的鈣敏感受體感受血清鈣，其PTH的釋放一種S型濃度曲線（見圖61）。這種關(guān)系曲線的“調(diào)定點(diǎn)”是指達(dá)到對(duì)PTH分泌的最大阻斷效應(yīng)的一半時(shí)的血清鈣

5、濃度。如圖6-1所示，在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，這種關(guān)系受到破壞以至于PTH不受血清鈣的正常抑制而得以釋放。維生素D是一種的體類激素，能夠通過飲食攝入，也能夠由皮膚產(chǎn)生。這需要讓皮膚暴露于陽光下由其代謝前體一一維生素D轉(zhuǎn)化而來。骨化三醇是維生素D的活化形式，來自于維生素D3的羥化作用，這要在肝進(jìn)行第一次羥化轉(zhuǎn)化成25-（0H）-D3,然后在腎轉(zhuǎn)化成l,25-（0H）:-D3o維生素D具有眾多的作用，包括改變很多類型細(xì)胞的生長動(dòng)力學(xué)。其增加血鈣的反映很復(fù)雜，包括增加鈣在胃腸道的運(yùn)輸和增加PTH誘導(dǎo)的骨吸收中竹鈣釋放。缺乏PTH,胃腸效應(yīng)及足夠的食物鈣攝入能夠維持正常的血清鈣水平，而服用必然藥

6、物劑量的維生素D乃至可致使高鈣血癥。IONIZEDCammol/L圖6T顯示的是鈣設(shè)定點(diǎn)（PTH最大分泌量和最小分泌量的中點(diǎn)），PTH分泌達(dá)最大量時(shí)的血清離子鈣和PTH受抑制達(dá)最大程度時(shí)的血清離子鈣，其中包括患有原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人（19人，用圓點(diǎn)表示）和14個(gè)健康人（用方塊表示）。在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者中，乙狀關(guān)系曲線移到了右邊。（經(jīng)Xalberti等同意，引自：ThePTH-calciumcurveandthesetpointofcalciuminprimaryandsecondaryDialTransplant1999:14:2398.）PTH相關(guān)性肽（PTHrP）是與實(shí)體

7、瘤相關(guān)的致使高鈣血癥的主要介質(zhì)。惡性體液性高鈣血癥（HHM）患者大約占所有惡性腫瘤相關(guān)性高鈣血癥患者的80機(jī)PTHrP和PTH有一路的分子區(qū)，那個(gè)區(qū)域組成了在氨基結(jié)尾組成了受體結(jié)合閾。PTHrP與PTH受體結(jié)合并模擬PTH在骨和腎中的生物學(xué)效應(yīng)。PTHrP和PTH雖有一路的受體，但在生物學(xué)效應(yīng)上有所不同。HHM病人發(fā)生的高鈣尿比在甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者體內(nèi)普遍出現(xiàn)的高鈣尿更嚴(yán)峻。雖然PTH刺激骨化三醇的生成，通常HHM與低血清竹化三醇有關(guān)。而且PTH也刺激骨的吸收與形成，而PTHrP僅刺激卅吸收，而且成骨細(xì)胞的活動(dòng)極低，故堿性磷酸酶的水平通常正常。竹吸收是大多數(shù)高鈣血癥患者內(nèi)在的關(guān)鍵機(jī)制。令通過

8、重塑不斷更新，借以一系列的反映，舊材質(zhì)被新竹質(zhì)替換（骨更新），三種類型的細(xì)胞形成并維持11質(zhì)。成竹細(xì)胞通過度泌類骨質(zhì)和未礦化的膠原而在抄表面起反映，并調(diào)行羥基磷灰石的結(jié)晶和影響成骨細(xì)胞的活動(dòng)。成骨細(xì)胞負(fù)責(zé)科吸收，那個(gè)進(jìn)程對(duì)于的表面修復(fù)和骨質(zhì)重塑很必要。卅細(xì)胞就是已被包埋進(jìn)骨礦化區(qū)內(nèi)的成骨細(xì)胞。在材質(zhì)的生長進(jìn)程中，杼生成多于骨降解，抵達(dá)竹峰值后，降解和生成的速度達(dá)到平衡而骨量維持在常量。在高鈣血癥的狀態(tài)下，會(huì)有過量的PTH,PTHrP和骨性活躍細(xì)胞因子，骨降解的速度加速并超過竹質(zhì)形成的速率，若是腎排泄鈣也不充分，那么就會(huì)發(fā)生高鈣血癥。（三）臨床表現(xiàn)A、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)一、癥狀和體征門診病人

9、中，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是高鈣血癥的最多見病因，但大多數(shù)歸并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人是無癥狀的，因此通常是實(shí)驗(yàn)室常規(guī)篩查時(shí)才發(fā)覺。當(dāng)病人出現(xiàn)癥狀時(shí)，臨床表現(xiàn)可能包括腎結(jié)石，骨痛，病理性骨折和近端肌無力，或非特異性癥狀如抑郁，昏睡，周身不適。完全的精神障礙患者偶爾也會(huì)面到。部份病人可能有多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征（1型或2型）的家族史，或兒童期接收過頭頸部的放射醫(yī)治及甲狀旁腺功能亢進(jìn)的成人應(yīng)用過放射醫(yī)治。精神障礙或科迷很少會(huì)發(fā)生，可是卻是重度高鈣血癥患者的能產(chǎn)生生命要挾的并發(fā)癥（高鈣危象）。對(duì)于所有含鈣的腎結(jié)石患者，咱們都應(yīng)當(dāng)對(duì)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)進(jìn)行評(píng)估。二、化驗(yàn)檢查通常根據(jù)PTH濃度不適

10、當(dāng)?shù)恼；蛏邥r(shí)，高血鈣持續(xù)存在，就能夠診斷原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。正常情形下，PTH水平在血清鈣升高時(shí)被抑制。建議用免疫法測(cè)定全段PTH分子。PTH水平正?；蜉p度升高時(shí)，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者可能在初期就會(huì)出現(xiàn)血清鈣水平的微量升高。全段PTH測(cè)定法是在兩個(gè)位置（N端和C端）同時(shí)利用抗體來測(cè)量完整的激素。這種測(cè)定法的正常范圍是18Pg65pg/mL80390%歸并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者中全段的PTH會(huì)升高；其余的10蝦20%的患者在正常范圍內(nèi)，可是在存在高鈣血癥時(shí)，其PTH值會(huì)不適當(dāng)?shù)厣摺Ｈ蜳TH測(cè)定法能夠?qū)ｉT好地辨別甲狀旁腺和非甲狀旁腺病因致使的高鈣血癥。這種診斷在下而情形時(shí)應(yīng)

11、當(dāng)高度懷疑：即患者表現(xiàn)有腎結(jié)石或骨密度減低，但PTH水平僅僅略微升高，血清鈣為正常高值水平（血鈣正常的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)）。其他化驗(yàn)檢查所見包括輕微的低磷酸鹽血癥，高鈣尿和輕度的代謝性酸中毒,這是由于PTH能作用于腎從而增進(jìn)磷酸鹽和碳酸氫鹽的分泌。3、影像學(xué)檢查若是懷疑甲狀旁腺腺瘤，能夠利用核醫(yī)學(xué)技術(shù)對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行攝像.那個(gè)進(jìn)程是基于正常甲狀旁腺和異樣甲狀旁腺對(duì)腫瘤定位化合物一一甲氧已盾（以Z標(biāo)記）的攝取不同來實(shí)現(xiàn)的。甲狀腺和甲狀旁腺均攝取這種物質(zhì)并從正常的組織迅速清除，但是卻停留在甲狀旁腺腺瘤內(nèi)。手術(shù)探查和清除腺瘤是很多病人醫(yī)治的選擇。術(shù)前攝像不必然老是必需的，因?yàn)閾?jù)報(bào)導(dǎo)乃至在沒有進(jìn)行術(shù)

12、前攝像的情形下，甲狀旁腺手術(shù)的成功率也會(huì)超過90機(jī)在第一次頸部探查失敗和術(shù)后持續(xù)性高鈣血癥的患者中，定位技術(shù)會(huì)更有利用價(jià)值。B、家族型低尿鈣高鈣血癥家族性低尿鈣高鈣血癥的特征是良性無癥狀高血鈣。它是常染色體顯性遺傳，其基因異樣致使位于甲狀旁腺細(xì)胞上的鈣敏感受體功能突變?nèi)笔А＿@種失活的受體需要更高的血清鈣水平來抑制PTH。由于鈣敏感受體也位于腎并在愉祥升支粗段調(diào)節(jié)鈣吸收，所以蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)缺點(diǎn)會(huì)致使腎小管對(duì)鈣的重吸收增加，對(duì)鈣的排泄減少。很明顯，很多與高鈣血癥相關(guān)的癥狀需要鈣敏感受體的激活，雖然這種情形下的病人是沒有癥狀的。因此很有必要調(diào)查任何高鈣血癥患者中的家族性高鈣尿和評(píng)估尿鈣排泄?；?yàn)檢查所見

13、在大多數(shù)病人中，能明顯地見到低尿鈣排泄（100mg/24h）,雖然80%-85%的病人中高血鈣而iPTH在正常范圍內(nèi)。C、惡性腫瘤性高鈣血癥惡性高鈣血癥發(fā)生于10%20%的癌癥病人，這種高鈣血癥通常很嚴(yán)峻但時(shí)刻相應(yīng)較短。這種疾病中最多見的腫瘤有乳腺癌，肺癌和多發(fā)性骨儲(chǔ)瘤。這種情形是由一系列的體液介質(zhì)引發(fā)，PTHrH最多見，可發(fā)生于80%90%的病人中，無論是癌仍是淋巴瘤。多發(fā)性卅髓瘤的介質(zhì)是破骨細(xì)胞激活因子。在霍奇金病患者和相當(dāng)大一部份出現(xiàn)高鈣血癥的非霍奇金淋巴瘤患者中，咱們會(huì)發(fā)覺高濃度的竹化三醇。惡性細(xì)胞具有酶促效應(yīng)，能激活25-(OH)-D轉(zhuǎn)變成更具活性的代謝物計(jì)化三醇。在含溶竹轉(zhuǎn)移酶的患

14、者，腫瘤細(xì)胞能釋放大量的細(xì)胞因子，包括腫瘤壞死因子(TNF),白細(xì)胞介素-l(IL-l).IL6PTHrH可能致使骨吸收的激活，從而最終產(chǎn)生高鈣血癥。實(shí)驗(yàn)室檢查通常HHM病人比原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者表現(xiàn)出更高的血清鈣水平，而且血清磷酸鹽和碳酸氫鹽的水平也比較高。但是，具體的實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)很少用于診斷HHM,因?yàn)榛加袗盒阅[瘤的病人在發(fā)覺高鈣血癥時(shí)幾乎都有腫瘤致使的其他癥狀和體征?？墒牵瑢?shí)驗(yàn)測(cè)定iPTH及PTHrP能夠進(jìn)行，對(duì)于HHM患者，發(fā)覺PTHrP升高是有特異性的。D、肉芽腫性疾病大多數(shù)肉芽腫性疾病患者會(huì)發(fā)生高鈣血癥。在大約io$的結(jié)節(jié).病患者能夠見到高血清鈣，高鈣尿的發(fā)生率是高血鈣的發(fā)生

15、率大約三倍多。與鈣代謝失調(diào)有關(guān)的一些其他疾病有結(jié)核病，真菌病包括組織胞漿菌病，球抱子菌病和被中毒，和尤其是一些與人類免疫缺點(diǎn)病毒相關(guān)的淋巴瘤。這些鈣代謝異樣是由于活性巨噬細(xì)胞在肺泡或在肉芽腫性炎癥部位能產(chǎn)生行化三醇。巨噬細(xì)胞具有酶促功能，能使25-(0H)-D3轉(zhuǎn)化成卅化三醇。由于這種疾病與PTH水平受抑制有關(guān)，因此，高鈣尿是這種類型高鈣血癥的主要臨床表現(xiàn)。E、乳-堿綜合癥由于此刻用抗生素醫(yī)治胃潰瘍的出現(xiàn)，乳-堿綜合癥已很少見。但是，碳酸鈣作為一種抗酸藥或是作為防治骨質(zhì)疏松癥的鈣補(bǔ)充藥，其利用愈來愈普及，這致使了這種問題再次出現(xiàn)?；加写司C合征的病人通常服用了大量的鈣與可吸收堿，并沒成心識(shí)到這兩

16、種復(fù)合物的毒性作用，他們表現(xiàn)為三聯(lián)征，即高鈣血癥，代謝性堿中毒和腎衰竭，嚴(yán)峻乃至需要透析。Ifll清甲狀旁腺激素或甘化三醇水平不適當(dāng)?shù)叵陆狄缘挚垢哜}血癥。由于醫(yī)生和病人常常都沒成心識(shí)到很多非處方藥中鈣與堿的成份，而若是醫(yī)生沒有問出服用藥物的病史，那么乳-堿綜合征如此一個(gè)可逆的腎衰誘因就會(huì)被漏診。F、藥物誘發(fā)性高鈣血癥利用維生素D是致使高鈣血癥的一個(gè)重要原因。診斷維生素D中毒有必要進(jìn)行辨別診斷,并獲取高鈣血癥、氮質(zhì)血癥和貧血病人服用維生素D史。若是停止服用維生素D,腎雎疾病是能夠逆轉(zhuǎn)的。維生素D過量的特征是高血清25-(0H)-D、高鈣血癥、高鈣尿和高磷血癥，可是竹化三醇水平正常且甲狀旁腺激素受

17、抑制。咱們見到的維生素D代謝物的形式是25-(0H)-D不受調(diào)行所產(chǎn)生的，不是由于PTH被抑制和高磷血癥時(shí)腎中1-羥化酶的活性受抑制的情形。曝嗪類利尿劑增強(qiáng)腎小管對(duì)鈣的重吸收，可能會(huì)致使輕度的高鈣血癥。通常，曝嗪類藥物的利尿醫(yī)治而致使的高鈣血癥可能會(huì)掩蓋機(jī)體其他的內(nèi)在疾病造成的高鈣血癥，包括原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和維生素D的利用。通過提高鈣對(duì)PTH分泌的調(diào)定點(diǎn)，鋰能夠致使高鈣血癥,那個(gè)鈣調(diào)定點(diǎn)需要更高的血清鈣水平以抑制PTH分泌。大劑量的維生素A及其類似物,包括維生素A衍生物，抗粉刺劑，都能致使高鈣血癥，這似乎是通過增加處吸收而完成的。G、制動(dòng)因素制動(dòng)會(huì)致使竹吸收增加。竹礦密度實(shí)驗(yàn)顯示長時(shí)刻制

18、動(dòng)會(huì)使骨再吸收，各種疾病，包括脊潞損傷和中風(fēng)后。具體機(jī)制不清，高鈣血癥通常在竹骼制動(dòng)周圍后發(fā)生。高鈣尿可發(fā)生于各類原因的高鈣血癥，PTH分泌受抑制能夠減輕高鈣血癥的程度，乃至維持正常的血清鈣。事實(shí)上，由于尿鈣丟失，病人會(huì)有負(fù)鈣平衡，這能夠持續(xù)數(shù)月。但是，若是腎功能下降，高鈣血癥也可能發(fā)生，兒童則是這種并發(fā)癥的特殊危險(xiǎn)人群。（四）辨別診斷若是在常規(guī)篩查實(shí)驗(yàn)中發(fā)覺了高鈣血癥，那么診斷的方式是第一要排除家族性低尿鈣高鈣血癥（FHH）,詳細(xì)詢問家族史，尋覓出常染色體顯性遺傳的表現(xiàn)形式。咱們?？梢姷降湍蜮}排泄（75%的病人尿鈣100mg/24h）,同時(shí)PTH水平正常。第二，臨床醫(yī)師必需排除惡性腫瘤致使的

19、高鈣血癥。在這種情形下，在癌癥致使高鈣血癥時(shí)，它通常具有明顯的臨床表現(xiàn),而且PTH水平一般小于25pg/mL,除非病人同時(shí)存在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（在發(fā)生惡性腫瘤性高血鈣時(shí)，PTH會(huì)有所升高）。若是能排除這些疾病，而且詳細(xì)的病史也顯示沒有服用易致使高鈣血癥的藥物，那么高鈣血癥時(shí)，PTH水平正常或是升高，大體上就是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。若是PTH水平在篩查實(shí)驗(yàn)時(shí)下降，那么肉芽腫性疾病，例如結(jié)節(jié)病或結(jié)核病的存在與否，應(yīng)當(dāng)給予考慮。（五）醫(yī)治A、般原則患有相當(dāng)急性，有癥狀的重度高鈣血癥（12mg/mL）的患者，第一是稀釋細(xì)胞外鈣水平，提高腎鈣排泄，這需要利用等滲鹽水糾正細(xì)胞外液的容量收縮，因

20、此能夠抑制腎小管對(duì)鈉和鈣的重吸收。體液不足已被糾正后，利用裨利尿劑抑制升支粗短的鈣的重吸收。隨后，應(yīng)當(dāng)利用抑制破竹細(xì)胞竹吸收的制劑，包括降鈣素。降鈣素是一種起效快的激素，2h之內(nèi)即可抑制骨吸收。遺憾的是，僅僅60舟70研勺病人有效，而且即便有效，它通常會(huì)致使快速耐藥。在降鈣素輸注完成后，應(yīng)當(dāng)利用雙瞬酸鹽類藥物，如帕米瞬酸鈉、阿倫瞬酸鈉或噗來瞬酸。它們起效較慢（2448h）,可是其作用高效，而且會(huì)在34d內(nèi)最大限度地降低鈣水平，還會(huì)有接近一個(gè)月的持續(xù)效應(yīng)（平均15天）。在歸并有重度腎功能不全的患者，有必要通過血液透析直接從血液中清除鈣。對(duì)于慢性高鈣血癥患者，若是可能的話，特定的內(nèi)在疾病或致使高鈣

21、血癥的病因也應(yīng)當(dāng)給予醫(yī)治和糾正。B、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的癥狀，如腎結(jié)石、腎功能不全、神經(jīng)肌肉綜合癥、及竹折,其一線醫(yī)治方式是手術(shù)切除甲狀旁腺腺瘤，若是有彌漫的甲狀旁腺增生的話，需要切除大部份的甲狀旁腺組織。對(duì)于無癥狀性原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，美國國立衛(wèi)生研究院研討會(huì)提倡以下病人建議手術(shù)：（1）血清鈣比正常值上限高Img/dLL）以上；（2）尿鈣排泄400mg/24h：（3）腎功能受損（肌酊清除率比同齡健康人下降30$）；（4）T分?jǐn)?shù)（與世界衛(wèi)生組織對(duì)骨質(zhì)疏松癥的概念相當(dāng)）：（5）年齡50歲。對(duì)這些病人進(jìn)行隨訪觀察可能會(huì)是不靠得住的。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的非手術(shù)醫(yī)治不

22、是最佳的醫(yī)治方案，可是咱們已經(jīng)研究過下列醫(yī)治方式。雌激素類和二瞬酸鹽已被應(yīng)用于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的藥物醫(yī)治，高劑量的雌激素能夠適度地降低血清鈣大約mL，這主如果減少骨吸收而不是減少PTH。眾所周知，雌激素-孕酮聯(lián)合醫(yī)治致使乳腺癌和心血管疾病的不良反映使其在大部份病人中不能利用。二瞬酸鹽一一破竹細(xì)胞件吸收的抑制劑，在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者中，已被證明它不能成功地減緩高鈣血癥，雖然兩年的阿倫瞬酸鹽醫(yī)治確實(shí)改善了竹礦密度。因此，雖然在有明顯的骨量降低的病人中利用阿倫瞬酸鹽顯示是可取的，但并非是除手術(shù)醫(yī)治之外的可選醫(yī)治方式。二瞬酸鹽治理失敗可能是由于刺激PTH水平進(jìn)一步升高，這是由于抑制處吸收

23、易于發(fā)生一過性血清鈣下降。鈣模擬劑，是提高甲狀旁腺鈣敏感受體敏感性的一種新藥，已被發(fā)覺在控制PTH水平和血清鈣水平方面，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者初期利用會(huì)有效。這可能在部份病人中會(huì)成為替代手術(shù)的一種切實(shí)可行的醫(yī)治方式。C、惡性腫瘤性高鈣血癥表6T總結(jié)了惡性腫瘤相關(guān)性高鈣血癥的各類醫(yī)治辦法。D、肉芽腫性疾病與肉芽腫性疾病相關(guān)的高鈣血癥或高鈣尿的醫(yī)治，旨在降低腸鈣吸收和竹化三醇的合成。降低鈣吸收需要減少鈣攝入（400mg/d）并杜絕維生素D的飲食來源。另外，在結(jié)節(jié)病患者，通常利用低劑量的糖皮質(zhì)激素醫(yī)治（潑尼松10mg/d30mg/d）是適當(dāng)?shù)?，雖然淋巴瘤相關(guān)性高鈣血癥的病人可能需要更高的劑量。明

24、顯的降血鈣效果通常發(fā)生于糖皮質(zhì)激素醫(yī)治7d10d后糖皮質(zhì)激素可能是通過抑制肉芽腫組織內(nèi)活性巨噬細(xì)胞合成廿化三醉而起作用。（六）預(yù)后高鈣血癥的醫(yī)治效果取決于致使病癥的內(nèi)在疾病。在所有的情形下，除家族性低尿鈣低鈣血癥，長期的高鈣血癥和高鈣尿可致使腎衰竭，這是繼發(fā)于腎石病或腎鈣沉著病。另外,血管鈣化可能會(huì)造成心血管疾病，例如，冠心病和中風(fēng)。若是高鈣血癥是由原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)誘發(fā)的，則可能會(huì)發(fā)生骨破壞，包括病理性骨折。惡性腫瘤性高鈣血癥通常在晚期發(fā)生，病人從發(fā)病初很少能存活1年。第二節(jié)低鈣血癥【診斷要點(diǎn)】低鈣血癥一般情形下是件鈣動(dòng)員受損而致使的，其標(biāo)志是PTH軸或維生素D軸的缺點(diǎn)或受損。若組織中的

25、鈣沉積或鈣與其他離子（比如磷酸鹽離子）的絡(luò)合的速度快于竹鈣動(dòng)員，則會(huì)發(fā)生低鈣血癥。一過性低鈣血癥常見于一些臨床急癥，而持續(xù)的低鈣血癥并不常見，除非是患有腎功能不全的病人，在這些病人中?？砂l(fā)覺PTH和維生素D的活性下降。（一）發(fā)病機(jī)制A、甲狀旁腺功能消退甲狀旁腺功能消退會(huì)發(fā)生在手術(shù)后、自身免疫或基因異樣的一種原發(fā)性疾病，也有可能是用藥或低鎂血癥伴發(fā)的一種功能性、可逆性表現(xiàn)。甲狀腺全切除術(shù)后的甲狀旁腺功能消退比較少見（居2$）,但卻是嚴(yán)峻并發(fā)癥。它也可能發(fā)生于對(duì)甲狀旁腺腺體進(jìn)行的手術(shù)探查或?yàn)獒t(yī)治頭頸部腫瘤而實(shí)施的根治性頸部打掃術(shù)。這種情形下發(fā)生的低鈣血癥可能是間斷性的，也可能是永久性的。表6-1癌

26、癥相關(guān)性高鈣血癥的藥物醫(yī)治1干預(yù)措施劑量不良反應(yīng)水化和利尿靜脈輸入生理鹽水根據(jù)心血管和腎臟的狀態(tài)輸入200-500ml/小時(shí)充血性心力衰竭利尿胺在水化之后給予20mg40mg靜脈注射脫水，低鉀血癥補(bǔ)充磷酸鹽口服磷酸鹽（血清磷WdL）2例如：口服250mg諾伊特拉磷，每天4次，直到血清磷mL或血清肌酎水平升高腎衰竭,低鈣血癥，癲癇發(fā)作，心贓傳導(dǎo)異常，腹瀉一線藥物靜脈注射雙瞬酸鹽帕米磷酸鹽32小時(shí)內(nèi)靜脈注射60mg90mg與50mL200mL的鹽水或5國的葡萄糖溶液的混合液4腎衰竭，一過性流感樣綜合征如出現(xiàn)頭痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀畔米瞬酸鹽在15分鐘內(nèi)靜脈輸入4mg與50mL的鹽水或5%的葡萄糖溶液

27、混合液腎衰竭，一過性流感樣綜合征如出現(xiàn)頭痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀二線藥物糖皮質(zhì)激素:例如，潑尼松，每日口服60mg,服用10d化療后潛在感染，低鉀血癥，高血壓，Cushing綜合征，免疫抑制米拉霸素單劑量25ug/kg體重與鹽水混合，靜脈滴注4h6h血小板減少，血小板凝集障礙，貧血，白細(xì)胞減少，肝炎，腎衰竭6降鈣素皮下或肌注4IU8IU/kg/12h面紅，惡心硝酸錢100mg200mg/nf體表面積/日，連續(xù)滴注24h,共5d腎衰竭注：一、此表格中的很多推薦用法是基于前例和常規(guī)實(shí)踐而非隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)。也有來自隨機(jī)實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)，在雙瞬酸鹽與其他藥劑、和藥物制劑兩兩之間進(jìn)行了比較。二、應(yīng)當(dāng)避免靜脈內(nèi)利用磷

28、，除非存在嚴(yán)峻的低磷血癥（血清磷水平dL,即L）而且不能口服磷。如若靜脈注射磷，應(yīng)當(dāng)極為謹(jǐn)慎并需仔細(xì)觀察血清磷和血肌酎水平。將磷值轉(zhuǎn)化為mmol/L并乘以。3、美國國家藥品食物管理局批準(zhǔn)利用帕米麟酸鹽和哇來瞬酸鹽，歐洲大陸，英國和其他國家均利用伊班瞬酸鹽和氯膈酸鹽。當(dāng)血肌酊水平大于dLdLumol/Lumol/L）時(shí)，雙瞬酸鹽應(yīng)當(dāng)慎用。4、帕米瞬酸鹽的一次利用劑量一般是90mg,而60mg的劑量能夠用于醫(yī)治身材矮小的患者，或是有腎損傷或輕微高鈣血癥的患者。五、與雙瞬酸鹽相較，這些藥物起效慢，起反映的時(shí)刻大約需要4d10d.六、這些副反映據(jù)報(bào)告與大劑量方案醫(yī)治睪丸癌相關(guān)（天天每千克體重50ug,

29、服用5天），也見于應(yīng)用25ug/kg劑量多次醫(yī)治的患者。除非患者先前存在肝、腎或出血性疾病,一般單劑25ng/kg醫(yī)治不會(huì)發(fā)生這些副反映。由自身免疫機(jī)制誘發(fā)的甲狀旁腺功能消退可能與其他內(nèi)分泌功能缺點(diǎn)有關(guān)，稱作I型多腺性自身免疫病。這種疾病與腎上腺皮質(zhì)功能不全和粘膜皮膚念珠菌病有關(guān)，它反映了胸腺發(fā)育進(jìn)程存在缺點(diǎn)。病人也可能會(huì)發(fā)生貧血，這是由于維生素B12吸收不足，而維生素B12吸收不足則是因?yàn)闄C(jī)體含有胃壁細(xì)胞的自身抗體和持續(xù)的胃酸缺乏。部份病人中，在甲狀旁腺細(xì)胞表面可能含有鈣敏感受體的自身抗體。這些抗體能夠激活這種受體并模擬鈣的效應(yīng),從而降低PTH的分泌。由于鈣受體的基因突變，在基因水平上發(fā)生甲

30、狀旁腺功能消退很少見，雖然存在低鈣血癥，基因突變型在低鈣水平即能夠激活鈣受體，從而致使PTH分泌減少。這種情形常伴有正常低值的PTH分泌、高鈣尿、腎結(jié)石和腎鈣沉著病。DiGeorge綜合征是一種遺傳性疾病，能致使胚胎時(shí)期第三和第四對(duì)腮囊發(fā)育不良，出現(xiàn)甲狀旁腺和胸腺發(fā)育欠缺，和心臟畸形。B、低鎂血癥低鎂血癥會(huì)發(fā)生于一種以低鈣血癥，低鎂血癥和低鉀血癥為特征的綜合征。所有見到的臨床表現(xiàn)中，它通常有相當(dāng)嚴(yán)峻程度的低血鎂水平（血清鎂L或lmg/dL）。值得注意的是,鎂缺乏會(huì)出現(xiàn)多重效應(yīng)，包括PTH釋放減少，PTH對(duì)行的效應(yīng)受抑制，可能還會(huì)阻礙科的重吸收，這種對(duì)骨吸收的阻礙能夠是直接的，且與PTH水平的轉(zhuǎn)

31、變無關(guān)。若及時(shí)補(bǔ)充鎂，這些異樣會(huì)專門快消失，可是在血清鎂的水平未恢復(fù)正常的情形下補(bǔ)充鈣劑不能糾正低鈣血癥。C、假性甲狀旁腺功能消退假性甲狀旁腺功能消退是很少見的一系列病癥，其特征是PTH對(duì)低鈣血癥的反映正常,可是靶器官骨和/或腎對(duì)PTH刺激的反映性降低。病人有甲狀旁腺功能消退的臨床表現(xiàn)，但在低鈣血癥發(fā)生的同時(shí)其PTH水平仍維持升高狀態(tài)。在1型假性甲狀旁腺功能消退的患者,結(jié)合PTH受體不能誘導(dǎo)cAMP的生成，這是由于G蛋白突變型存在基因失活突變。在2型假性甲狀旁腺功能消退的患者，PTH受體正常，可是細(xì)胞對(duì)cAMP的反映能力下降。D、維生素D缺乏維生素D攝入減少或皮膚生成降低會(huì)發(fā)生在有極少日光照射

32、的區(qū)域或是發(fā)生在皮膚極少暴露于陽光下的人，這些人飲食攝入的食物中，維生素D含量很低，尤其是食物中沒有添加維生素D的情形下。吸收不良綜合征，是由術(shù)后胃切除的狀況，口炎性腹瀉，炎性腸病，囊性纖維化病或是慢性胰腺炎誘發(fā)產(chǎn)生，它既可能與飲食攝入的維生素D吸收減少有關(guān)，也可能與腸肝循環(huán)的功能缺點(diǎn)有關(guān)，而腸肝循環(huán)能夠致使竹化三醇排泄的再吸收減少。照目前美國人的情形看，老年人除內(nèi)源性維生素D的生成減少之外，從飲食中攝入的維生素D通常也很低，這可能有促成的質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)。飲食中缺乏維生素D在兒童中會(huì)致使低鈣血癥和件的形成與生長異樣（佝僂?。?。患有慢性腎臟疾病的病人通常伴有l(wèi),25-（0H）2-D（骨化三醇）的

33、缺乏，這是因?yàn)槟I臟合成活性激素減少。骨化三醇供給量減少能夠致使與竹化三醇缺乏相關(guān)的維生素D缺乏，而骨化三醇的供給減少會(huì)發(fā)生在這樣一些患者中，即患有嚴(yán)峻肝臟疾病的患者和服用了能提高P-450酶活性的藥物的患者，其中能提高P-450活性的藥物有抗驚厥藥（苯巴比妥，苯妥英鈉，卡馬西平），乙醉，異煙陰，茶堿和利福平。E、維生素D代謝的遺傳異樣維生素D依賴性佝僂病是涉及兩種常染色體隱性遺傳的綜合征，其特征是低鈣血癥，低磷酸鹽血癥和佝僂病。1型維生素D依賴性佝僂病，也稱為假性維生素D缺乏性佝僂病，特征是不能生成科化三醉，這是由于1-羥化酶基因存在失活突變。2型維生素D依賴性佝僂病是常染色體隱性遺傳病，這是

34、由于對(duì)維生素D的遺傳抵抗，一般是在基因編碼維生素D受體時(shí)突變?cè)斐傻摹Ｔ谀I病綜合征的患者，會(huì)有維生素D結(jié)合蛋白和結(jié)合的維生素D從尿中過度丟失，這會(huì)致使維生素D缺乏，但很少會(huì)致使有明顯臨床癥狀的低鈣血癥。F、高磷酸鹽血癥時(shí)鈣磷復(fù)合物在血管內(nèi)和組織內(nèi)的合成高磷酸鹽血癥時(shí)，會(huì)發(fā)生鈣在血管內(nèi)和組織內(nèi)的與磷酸鹽形成鈣磷復(fù)合物，進(jìn)而會(huì)致使低鈣血癥，其機(jī)制包括磷酸鈣在科及軟組織中形成沉積，此時(shí)血清鈣（mg/dL）和磷酸鹽（mg/dL）的化合物的濃度大于55mg:/dL：這種情形能夠發(fā)生在輸注磷酸鹽時(shí)，或?yàn)槟c道清潔而口服或直腸給藥時(shí)，或服用輕瀉藥時(shí)。在各類腫瘤或白血病的化療期間或在橫紋肌溶解期間，細(xì)胞會(huì)釋放出磷

35、酸鹽，從而產(chǎn)生相同的病理情形。血管內(nèi)沉淀可發(fā)生在急性磷酸鹽血癥。若是病人同意了血液制品中大量的檸椽酸鹽，則也能夠產(chǎn)生血管內(nèi)復(fù)合物，這會(huì)發(fā)生在血漿置換或大量的血液輸注時(shí)。在這種情形下，必需測(cè)量離子鈣，因?yàn)榭傃邂}包括與檸椽酸鹽結(jié)合的部份，即便離子鈣水平下降時(shí)，總鈣水平也會(huì)在正常范圍內(nèi)?！疤庰囸I”綜合征是指甲狀旁腺切除術(shù)后，骨對(duì)鈣和磷酸鹽的快速攝取，尤其是在長期患有原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人中或在患有重度竹吸收病人中，這種綜合征通常發(fā)生在甲狀旁腺切除術(shù)術(shù)后的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，并可持續(xù)數(shù)天。在患有其他一些腫瘤，如前列腺癌的患者，也能夠見到類似的現(xiàn)象，這些病人中可出現(xiàn)成竹細(xì)胞轉(zhuǎn)移。軟組織復(fù)合物

36、也會(huì)出此刻急性胰腺炎的患者,猶如鈣能夠結(jié)合血液中的脂肪和組織中的脂肪，并在沉淀部位形成“皇樣脂肪酸鹽二鈣的沉積還會(huì)發(fā)生在橫紋肌溶解患者受損的肌肉組織中。G、低鈣血癥的其他病因低鈣血癥的其他病因還包括膿毒血癥（sepsis）,現(xiàn)在，機(jī)體會(huì)發(fā)生很多異樣狀況，其中包括低白蛋白血癥，乳酸酸中毒，低鎂血癥和原發(fā)性PTH分泌受損。在針對(duì)預(yù)兆子癇的女性患者體內(nèi)輸注鎂劑醫(yī)治期間，鈣敏感受體可與鎂離子結(jié)歸并被激活，會(huì)致使PTH分泌的一過性減少和低鈣血癥。但因?yàn)椴l(fā)高鎂血癥，現(xiàn)在典型的低鈣血癥患者通常是沒有癥狀的。最后，擬鈣劑西那卡塞，這是一種提高鈣敏感受體對(duì)鈣的敏感性的新藥，也會(huì)致使低鈣血癥,這是由于其能夠致使

37、PTH的分泌受到抑制。最近發(fā)覺了一種假性低鈣血癥:在磁共振成像中應(yīng)用的軋類造影劑,錢雙胺和札弗塞胺,能夠與鈣比色測(cè)定實(shí)驗(yàn)中的指示劑結(jié)合，從而產(chǎn)生假性低值。這一問題對(duì)腎功能不全的患者而言是比較特異性的，因?yàn)檫@些造影劑都是由于它們通過腎贓排泄。（二）臨床表現(xiàn)癥狀和體征低鈣血癥的臨床表現(xiàn)比較特異，且與低血鈣時(shí)的神經(jīng)肌肉興奮性的轉(zhuǎn)變有關(guān)。手足搐搦是低鈣血癥的典型表現(xiàn)，這與神經(jīng)肌肉受刺激以后的應(yīng)激性升高有關(guān)。其癥狀包括口唇和肢端感覺異樣。低鈣血癥的體征包括肌肉痙攣，專門是手足痙攣（拇指內(nèi)收，手掌和腕關(guān)節(jié)屈曲，手腕伸張）。在做體魄檢查時(shí)能夠查出低鈣血癥的表現(xiàn)，這包括Trousseau征（低鈣束臂征，在收縮

38、壓之上加壓血壓計(jì)袖帶3min,會(huì)出現(xiàn)患肢手足痙攣），或Chvostek征（面神經(jīng)征，輕敲耳前的面神經(jīng)后，會(huì)有臉部肌肉痙攣）。雖然這些表現(xiàn)是低鈣血癥的相對(duì)特異性癥狀，但在低鎂血癥患者中也可出現(xiàn)。但是，低鎂血癥會(huì)造成低鈣血癥，所以若是出現(xiàn)手足抽搐，低鎂血癥患者通常也會(huì)存在低鈣血癥。這些神經(jīng)肌肉應(yīng)激性的體征可預(yù)示著撼癇大發(fā)作，因此當(dāng)咱們見到這些體征時(shí)，能夠?yàn)榧航?jīng)發(fā)生了超級(jí)嚴(yán)峻的病情轉(zhuǎn)變。心臟的異樣癥狀包括心律失常，尤其是服用洋地黃類藥物的患者，低血壓也時(shí)有發(fā)生，尤其是在危重?fù)尵鹊那樾蜗隆．?dāng)病人的血清鈣水平為30$或比正常值低很多時(shí)，常能夠發(fā)生這些異樣表現(xiàn)。值得注意的是，部份患有重度急性呼吸性堿中毒的

39、患者也會(huì)出現(xiàn)手足搐搦，這是由于急性堿血癥本身會(huì)提高神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性，堿血癥也會(huì)降低離子鈣，這是通過增加白蛋白的負(fù)電荷，從而增加血清白蛋白與離子鈣的結(jié)合量來實(shí)現(xiàn)的。部份患有慢性低鈣血癥的病人可有神經(jīng)精神方面的表現(xiàn)，包括癡呆，兒童時(shí)期精神發(fā)育遲緩，和抑郁，焦慮等其他的精神癥狀。另外，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)一一慢性低鈣血癥的一個(gè)重要病因，可能與顱內(nèi)異樣鈣化有關(guān)，尤其是在基底神經(jīng)在，Parkinsonian綜合征可能就是發(fā)生于基底神經(jīng)節(jié)損傷。（三）辨別診斷低鈣血癥的診斷依賴于測(cè)量血清鈣，既能夠作為挑選實(shí)驗(yàn)，也能夠做為上述描述的癥狀的驗(yàn)證檢查。生理狀態(tài)下，鈣的活性部份是離子狀態(tài)的并受到精密的調(diào)磔，但是血

40、清鈣的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量結(jié)果中包括了與白蛋白和其他陰離子結(jié)合的一部份，因此有必要認(rèn)真分析總血清鈣與結(jié)合鈣之間的關(guān)系。血清白蛋白濃度每減少Ig/dL,總血清鈣就會(huì)下降大約dL。血清離子鈣水平還能夠通過離子電極的方式直接測(cè)量出。由于低鈣血癥僅在PTH和維生素D紊亂的情形下發(fā)生，或是發(fā)生于組織沉積物或復(fù)合物的情形，所以為了診斷出潛在的疾病，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行其他的離子的測(cè)定。第一，應(yīng)當(dāng)測(cè)定血清磷酸鹽水平，這是由于磷值升高能夠提示腎臟疾病，甲狀旁腺功能消退或是細(xì)胞內(nèi)貯存磷釋放。細(xì)胞內(nèi)貯存磷釋放可發(fā)生在橫紋肌溶解時(shí)或是突然降低某大體積腫瘤的負(fù)載時(shí)，例如白血病的化療。另外，還應(yīng)進(jìn)行血清鎂水平的測(cè)定，因?yàn)橹囟鹊玩V血癥（lmg/

41、dL）與PTH分泌不足和/或骨對(duì)循環(huán)PTH的正常反映存在缺點(diǎn)有關(guān)。由于慢性腎臟病會(huì)降低竹化三醇水平并致使高磷酸鹽血癥，因此所有低鈣血癥患者均應(yīng)當(dāng)測(cè)定血肌酊水平。若是從病人的病史、體魄檢查和上述測(cè)定法中不能明確診斷，那么，下一步就是應(yīng)用免疫方式測(cè)定完整PTH的血清水平。在與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)相關(guān)的疾病中，和對(duì)PTH的組織反映缺點(diǎn)（假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)）的患者，在伴發(fā)低鈣血癥的同時(shí)，其PTH水平會(huì)維持在很高的水平。在原發(fā)性或術(shù)后的甲狀旁腺功能消退患者中，伴發(fā)低鈣血癥時(shí)，其PTH水平是低的，雖然現(xiàn)在其正常PTH水平也會(huì)不適當(dāng)?shù)慕档?。若是診斷為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，則應(yīng)當(dāng)測(cè)定維生素D的代謝物。低水平的25-（0H）-D（化二醉）提示慢性維生素D缺乏，一般是由于攝入減少或胃腸道吸收異樣所致，這是由于骨化二醇的水平一般是飲食攝入的反映，而非通過生理調(diào)節(jié)。但是，腎衰竭患者伴有低鈣血癥時(shí)，其骨化三醇水平下降或?yàn)檎５椭?，而骨化二醇水平則正常。（四）醫(yī)治R、有癥狀的低鈣血癥由于很多