幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

1、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的診療常規(guī)一幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的定義國(guó) 際 風(fēng) 濕 病 學(xué) 會(huì) 聯(lián) 盟 兒 科 常 委 專 家組:(classifict ion taskforce of pediatric sta nding committee of intern ati on al league of associations fo Rheumatology, ILAR 經(jīng)過(guò)屢次討論1994年智利圣地亞哥會(huì)議， 1997年南非 德本 會(huì)議，2001年8月加拿大埃得蒙頓會(huì)議 將兒童時(shí)期不明原因并持續(xù) 6周以上的關(guān)節(jié) 腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙統(tǒng)一定名為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎Juve nile Idiopathic Art

2、hritis, JIA 二幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎起病的年齡。一般JIA發(fā)病有二個(gè)頂峰：12歲和915歲,但各亞型的起病年齡不一。全身型JIA :新生兒至青春期的任何時(shí)期，少關(guān)節(jié)炎型：5歲開始；RF +多關(guān)節(jié)炎型：9歲多見；血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病好發(fā)年齡：學(xué)齡期；銀屑病和附著點(diǎn)相關(guān)關(guān)節(jié)炎：發(fā)病年齡更大三幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的病因到目前為止還有明確定位，目前認(rèn)為是多因素共同作用的結(jié)果，它較長(zhǎng)常見的病因目前認(rèn)為和感染，免疫，混亂，和內(nèi)分泌環(huán)境的參與，更重要的和遺傳有一定關(guān)系。但是究竟哪 個(gè)比擬大重要，目前沒有明確的定論，傾向于遺傳的因素和環(huán)境當(dāng)中不良因素的刺激導(dǎo)致機(jī)體免疫功能混亂。1. 感染因素：支原體感染，衣原

3、體感染，凱撒病毒，和線病毒的感染；沙門氏菌屬、痢疾桿菌、空腸彎曲菌、人類細(xì)小病毒19等參與、加重多關(guān)節(jié)型JIA的病情，開展成為難治性JIA,在臨床中，支原體感染，可以誘發(fā)和加重幼年特發(fā)癥的病情，但為非直接發(fā)病原因。2. 遺傳因素：未完全明確，目前的研究分兩類，一類是只和MSJ多鈦型相關(guān)的特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，另一類一個(gè)是非MSJ細(xì)菌多鈦類和 MSJ細(xì)菌多鈦型相關(guān)的幼年特發(fā)性的研究。目前認(rèn)為有：HLDRF它主要一定關(guān)系，HLA- DP*B10301和多關(guān)節(jié)炎性，類風(fēng)濕因子是 陰性 的和HLDRF ,DP6300 有一定是和多關(guān)節(jié)炎型 RF +和全身型有一定關(guān)系，HLA-DRB1*B01*0603* 與持

4、續(xù)性少關(guān)節(jié)型有關(guān)系，TPSN對(duì)HLA I類分子在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中的裝配起關(guān)鍵作用，基因參與內(nèi)源性抗原的加工與提呈3. 非MHC基因多態(tài)性與 SoJIA : 非 HLMC與基因多鈦性，全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎有一定相關(guān)性，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)POFAOLIN及相關(guān)基因的異常與 So-JIA關(guān)系；也就是perforin相關(guān)基因的異常表達(dá)，和全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系也比擬密切，還有 TNF-a、IL-18、IL-6 ;巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子 macrophage migration inhibitoryfactor , MIF，和關(guān)鍵值也有關(guān)系尤其和全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎有很大關(guān)系。四幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)局部

5、病癥：局部病癥越明顯持續(xù)的越久，局部關(guān)節(jié)致畸，甚至引起殘疾。關(guān)節(jié)以外病癥：判斷病情及預(yù)后，制定治療方案的依據(jù)。1. 關(guān)節(jié)局部的表現(xiàn) 關(guān)節(jié)的局部表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛：最突出，為慢性、夜間、晨間及關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)明顯，注意和生長(zhǎng)痛鑒別，生長(zhǎng)痛常常發(fā)生在夜間，而且它活動(dòng)的時(shí)候病癥不明顯，而夜間明 顯，關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)的疼痛，往往在活動(dòng)時(shí)更加明顯；關(guān)節(jié)腫脹：關(guān)節(jié)周圍均勻性腫大，少數(shù)發(fā)紅；晨僵：清醒后關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)的發(fā)僵和發(fā)緊感，活動(dòng)后這種感覺可明顯改善，持續(xù)1小時(shí)以上乃至整個(gè)上午；活動(dòng)障礙：早期關(guān)節(jié)腫脹引起的活動(dòng)障礙，隨著腫脹的消除，可以恢復(fù)；但是中晚期的關(guān)節(jié)畸形，可以喪失勞動(dòng)能力，甚至生活不能自理，關(guān)節(jié)畸形：為本病的

6、晚期表現(xiàn)。骨質(zhì)疏松：在JIA患兒中相當(dāng)常見，而且隨病程延長(zhǎng)發(fā)生率上升，這種表現(xiàn)，在沒有使 用激素治療的JIA中，也普遍存在。案例：蘭州一個(gè)姑娘，全身四肢關(guān)節(jié)多畸形，行走障礙。查：活動(dòng)病程，血沉CRT均正常，但患者已經(jīng)發(fā)生畸形，畸形為晚期的表現(xiàn)。假設(shè)藥物治療沒有效果，那么到一定年齡進(jìn)行關(guān)節(jié)的早期手術(shù)才能恢復(fù)。2. 關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)主要是多臟器損傷，可以表現(xiàn)在肺，胸，胸膜，心苞，心肌神經(jīng)系統(tǒng)腎臟，有的還可以引起肝臟的損害?？蓪?dǎo)致間質(zhì)性的肺炎，肺間質(zhì)纖維化、胸膜炎，心包炎、心肌 炎，可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，IgA腎病。血管炎：重癥JIA表現(xiàn)之一，多見于伴有淋巴結(jié)病變及骨質(zhì)明顯破壞者可影響各類血管

7、， 臨床表現(xiàn)也因受累血管的不同而不同。較大血管受損時(shí)，可致指趾壞疽、梗死、皮膚潰 瘍及內(nèi)臟受累。小血管可致紫癜、網(wǎng)狀青斑、瘀斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張等。影響內(nèi)臟血管：可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外。五幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的檢查1. 常規(guī)包括：血常規(guī)、血沉、CRP、FP、D 二聚體、免疫球蛋白、ANA、ENA可溶性核抗原、RF2. 病原體檢測(cè)：血培養(yǎng)、MP、EB、CMV、TB抗體等。3. MRI :診斷滑膜病變敏感 ，尤其骶髂關(guān)節(jié)-4. 關(guān)節(jié)B超：滑膜、積液、軟骨；骨髓細(xì)胞涂片和活檢；5. 抗環(huán)瓜氨酸抗體CCP陽(yáng)性率58.5%6. 影像學(xué)檢查包括無(wú)破壞性的改變和有破壞性的改變，無(wú)破壞性的改變

8、往往是疾病比擬早期的，可以發(fā)現(xiàn)它的軟組織有腫脹，鈣質(zhì)有喪失，骨質(zhì)疏松。 除了關(guān)節(jié)的表現(xiàn)當(dāng)中，可以看到有腎臟發(fā)育緩慢，還可以發(fā)現(xiàn)骨膜有新骨的形成，預(yù)后較好。有破壞的改變往往是晚期的或是比擬嚴(yán)重的，預(yù)后不佳，可以表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔有狹窄，關(guān)節(jié)強(qiáng)直傾斜性的改變，甚至出現(xiàn)半脫位的改變，應(yīng)積極治療。六幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷中可能除外的條件：I銀屑病患者II 8歲以上HLA-B27陽(yáng)性的男性關(guān)節(jié)炎患兒川家族史中一級(jí)親屬有 HLA-B27陽(yáng)性相關(guān)的疾病強(qiáng)直性脊柱炎，與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，急性前色素膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎IV類風(fēng)濕因子IgM間隔3個(gè)月以上兩次陽(yáng)性V全身型JIA表現(xiàn)。1. 全身型的幼年特發(fā)性關(guān)

9、節(jié)炎的診斷除外條件：I I川V。除外條件以外，第一有一個(gè)或一個(gè)以上的關(guān)節(jié)炎，同時(shí)之前有發(fā)燒，至少兩周以上，其中連續(xù)每天馳張發(fā)熱時(shí)間至少3天以上，伴隨以下一項(xiàng)或更多病癥即可診斷：第一：短暫的非固定紅斑皮疹，往往分布在胸肺部；第二:淋巴結(jié)腫大，頸部，腋下，腹股溝，以頸旁比較常見;第三:肝脾腫大；第四:漿膜炎。_ 2._少關(guān)節(jié)炎幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的診斷_除外的條件i、i、v、v要除外，診斷最出發(fā)病六個(gè)月里面有一到四個(gè)關(guān)節(jié)炎受類，其中有兩個(gè)亞型，一是在六個(gè)月里面持續(xù)有一到四個(gè)關(guān)節(jié)受累，稱持續(xù)型少關(guān)節(jié)炎幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，二是在六個(gè)月里面關(guān)節(jié)受累數(shù)大于或等于五個(gè)，或大于五個(gè)的話，稱擴(kuò)展型炎幼年型特發(fā)性關(guān)

10、節(jié)炎。在整個(gè)病程當(dāng)中，關(guān)節(jié)的受類數(shù)目，在逐漸的增加，大于等于五個(gè)的少關(guān)節(jié)型就稱為擴(kuò)展型關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)調(diào)一定要除外條件i、n、w、V銀血病，HLABRA陽(yáng)性相關(guān)的疾病，類風(fēng)濕因子兩次陽(yáng)性，全身型JIA表現(xiàn)。3. 多關(guān)節(jié)JIA的診斷1)血清，類分時(shí)因子陰性的，多關(guān)節(jié)延遲用于特發(fā)準(zhǔn)關(guān)節(jié)，就是在 它的最初發(fā)病六個(gè)月里面，有五個(gè)以上關(guān)節(jié)受累，類風(fēng)濕因子陰性。除外條件：i、n、川、 W、V。2血清、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)陽(yáng)性，就是說(shuō)六個(gè)月里面有五個(gè)以上的關(guān)節(jié)受累，并且在最 初6個(gè)月中伴最少間隔 3個(gè)月以上且2次以上的類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。除外條件：I、 n、川、V。4銀屑病性JIA的診斷1個(gè)或更多的關(guān)節(jié)炎合并銀屑病，或關(guān)節(jié)炎合

11、并以下最少任何2項(xiàng)：指(趾)炎；(2)指甲凹陷或指甲脫離;(3)家族史中一級(jí)親屬有銀屑病；除外條件：n、川、W、V5.附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的JIA的診斷：關(guān)節(jié)炎合并附著點(diǎn)炎癥，或關(guān)節(jié)炎或附著點(diǎn)炎癥， 伴有以下情況中至少2項(xiàng)：(1)有骶髂關(guān)節(jié)壓痛和或炎癥性腰骶部疼痛目前表現(xiàn)或病史；而不局限在頸椎。HLA-B27 陽(yáng)性;(3) 8歲以上發(fā)病的男性患兒；(4) 家族史中一級(jí)親屬有 HLA-B27相關(guān)疾病強(qiáng)直性脊柱炎，與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié) 炎,色素膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎。除外條件：I、W、V。什么叫附著點(diǎn)？附著點(diǎn)又稱附力點(diǎn)，一個(gè)是在根力點(diǎn)，一個(gè)在腳底的地方，一個(gè)在膝關(guān)節(jié)的周圍上端和下端都有疼痛的地方表達(dá)出來(lái)。6

12、.未分類JIA的診斷 指的是不符合上述任何一型或符合上述型項(xiàng)以上類別的關(guān)節(jié)炎。七幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的治療1. 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎治療目標(biāo)治療目標(biāo)首先第一個(gè)要控制病變的活動(dòng)度，減輕或者消除的疼痛和腫脹，緩解病情，這 是主要目的。第二預(yù)防感染和關(guān)節(jié)炎癥的加重，保護(hù)生理功能。第三阻止放射影像學(xué)的進(jìn)展、 預(yù)防關(guān)節(jié)功能不全和殘廢第四恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及生活勞動(dòng)能力，降低生長(zhǎng)的延遲和骨質(zhì)疏松的速度素。2. 治療幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的藥物分類到目前為止目前沒有特異性治療方法。以緩解癥狀，控制進(jìn)展為主。所用的藥物分類根本上分為非甾體類抗炎(NSAID)藥，這種藥有止痛的作用。還可以有慢作用藥物DMARDS，這類藥有很多，還

13、有一類藥是糖皮質(zhì)激素，現(xiàn)在用得多的是生物制劑，國(guó)內(nèi)也有自己的產(chǎn)品而且療效不錯(cuò)。晚期的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)的病人，有手術(shù)指征的，要進(jìn)行手術(shù)。1丨非甾體類抗炎藥物NSAIDS明確目的：止痛或抗炎。小劑量退熱止痛，大劑量抗炎。原那么：應(yīng)用個(gè)體化。不同時(shí)使 用兩種NSAIDs。注意NSAIDs與其他藥物的相互作用。NSAIDs能減輕臨床病癥和某些體征，但不能根治炎癥，對(duì)JIA的免疫病理機(jī)制無(wú)決定性影響，故不能防止組織損傷、關(guān)節(jié)的破壞和畸形。兒童診療常規(guī)批準(zhǔn)藥物劑量：Aspirin*( 阿斯匹林 70 90mg/Kg.d, Tid or qiNaproxen * 萘普生10 15mg/Kg.d , BidTo

14、lmetin *痛必定25 30mg/Kg.d , TidIbuprofen布洛芬20 40mg/Kg.d, qid,( 最大量 3.2g/d)In domethaci n* 消炎痛1 3 mg/Kg.d ,Tid or qidDiclofe nac *扶他林 2 3 mg/Kg.d ,qidPiroxicam 炎痛喜康0.3 0.6mg/Kg.d ,qdFDA批準(zhǔn)用于兒童的藥物：托復(fù)汀、萘普生、布洛芬、尼美舒利。其中尼美舒利用的較多。那么對(duì)第二類藥物，慢作用類藥物DM，它可以影響異常的免疫功能。它可以改變病情的進(jìn)展，常用藥物有硫酸強(qiáng)入潰，柳當(dāng)定，來(lái)福米特，反響停，這些藥物，像來(lái)福米特，臨 床

15、用的比擬多，但是上面說(shuō)明說(shuō)上兒童用量沒有明確，但有經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)生可以考慮應(yīng)用， 反響停也就進(jìn)幾年才用到兒童，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎上的。這個(gè)藥物我們用的也不錯(cuò)。也比擬廉價(jià)。2慢作用抗風(fēng)濕藥DMARDS用于影響異常的免疫功能，改變病情進(jìn)展。對(duì)于DM類藥物，也包括一個(gè)細(xì)胞毒的藥物，這個(gè)細(xì)胞毒藥物等同DM類藥物，它包括藥物： 柳氮磺吡啶從10mg/kg開始，每周增加10mg/kg，直至每日30-50mg/kg ，最大量不超過(guò) 2g/d， 分次口服，最好與食物或牛奶同服。用藥數(shù)周后起效。硫酸羥氯喹、來(lái)氟米特、反響停等，它的用藥特征，診斷必須明確。3細(xì)胞毒藥物Cytoxic Drugs甲氨喋呤最小劑量10mg

16、/m 2體外表積，早飯前 60min空腹口服 每周1次較大劑量應(yīng)皮 下、肌肉或靜脈給藥，用藥3-4周起效，4-6月達(dá)頂峰，服藥次日應(yīng)補(bǔ)充葉酸5mg環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素 A、硫唑嘌呤、驍蟋、雷公藤等。用藥指征：診斷明確，并長(zhǎng)期處于疾 病活動(dòng)期，有潛在生長(zhǎng)發(fā)育受阻、致殘、致死的危險(xiǎn)存在；其它藥物效果不佳；一定排除未 知的感染和腫瘤；簽訂患者知情同意書；足夠的監(jiān)測(cè)和治療并發(fā)癥的設(shè)備。該疾病是處于長(zhǎng)期的活動(dòng)狀態(tài)，有潛在腎臟發(fā)育受阻，有致殘，致死，可用細(xì)胞毒藥物，還要有其他常規(guī)藥 物，效果不是非常理想，目前沒有感染的，沒有腫瘤，要添用同位素素，要有足夠的監(jiān)測(cè)和 治療并發(fā)癥的設(shè)備，譬如用環(huán)孢霉素A，這個(gè)藥物

17、可以引起血壓增高，可引起患兒短時(shí)間的腫脹，另外有報(bào)道對(duì)腎臟的，腎功能改變，一定要明確診斷。|4糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥， 具有心包炎等嚴(yán)重并發(fā)癥或可致盲的虹膜睫狀體炎，潑尼松每 日2mg/kg 口服，或甲基強(qiáng)的松龍每日 10-30mg/kg丨沖擊療法；全身型：發(fā)熱&關(guān)節(jié) 炎未能用NSAIDs控制，改用潑尼松每日 1-2mg/kg 口服，待全身病癥及活動(dòng)指標(biāo)控制后減 量，至一最小有效劑量，總療程2-6個(gè)月。多關(guān)節(jié)炎型 當(dāng)臨床病癥較重且 NSAIDs控制無(wú)效時(shí)，隨著NSAIDs或二線藥物起效，病情好轉(zhuǎn)，逐漸減量直至停用糖皮質(zhì)激素，療程 月2個(gè)月。少關(guān)節(jié)炎型 關(guān)節(jié)腫脹積液明顯時(shí)，可關(guān)節(jié)腔

18、內(nèi)注射氟羥潑尼松龍，依關(guān)節(jié)大 小不同劑量為5-40mg。5其它治療應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白(IVIG) ； TNF拮抗劑；自體干細(xì)胞移植ASCT和基因治療：對(duì) MTX、益賽普、DMARDS療效不佳的難治性 JIA可用。外科干預(yù)：腱鞘切除術(shù)滑膜切除人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；物理治療；心理治療。對(duì)于腫瘤壞死拮抗劑的治療呢，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)用得比擬多。給藥的途徑不同的，一定要嚴(yán)格 的掌握病癥，在通讀說(shuō)明書以后再考慮應(yīng)用。自體干細(xì)胞移植ASCT和基因治療，在有的地方做得還比擬多。有的報(bào)道說(shuō)效果非 常好，一定要掌握病情，對(duì)MTX、益賽普、DMARDS療效不佳的難治性 SoJIA可用ASCT治療，但其感染機(jī)率達(dá) 71 %，死

19、亡率15 %, 50 %獲得CR1260月，18 %患者獲得30 70 %改善，21 %無(wú)效?；蛑委焹H在在關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型中進(jìn)展。值得注意的是在JIA的治療中的心理治療甚為重要，盡量鼓勵(lì)患兒參加正?；顒?dòng)和上學(xué)， 以增強(qiáng)他們的自信心。6JIA治療進(jìn)展現(xiàn)在認(rèn)為 NSAID+MTX或者AZA+CS ；對(duì)于加了上述藥以后還在活動(dòng) 的，可以加CYA，這是指只全身型；仍無(wú)效加ASCT目前也有用益散普+DEMADS(有30%的對(duì)于全身型的有一定的效果。對(duì)于非全身性的 幼年突發(fā)性關(guān)節(jié)，統(tǒng)計(jì)有 70%有效?？笽L_6R抗體(tocitizumab),抗IL_1抗體，現(xiàn)在還在 臨床試驗(yàn)當(dāng)中。國(guó)際上治療幼年型特發(fā)性

20、關(guān)節(jié)炎的策略有：對(duì)全身型，先觀察發(fā)燒病癥，先給它用什么 藥，用NC類藥物，用1到2周，有效的觀察；療效不佳的病人，應(yīng)用用全身治療，即靜脈激素或者間型激素，假設(shè)有效就逐步減少激素，還可以用免疫球蛋白，靜脈注射，還可以用種類 壞死制抗劑，也有用環(huán)孢霉素 A,最近也有人提出，用凡英停，對(duì)于我們?nèi)硇偷模啄晏匕l(fā)性關(guān) 節(jié)，一步一步謹(jǐn)慎治療，但嚴(yán)重的病例，用NC類藥物不佳.假設(shè)觀察一兩周療效還不佳 ，那么會(huì) 出現(xiàn)難以預(yù)料的效果，這個(gè)對(duì)臨床上來(lái)說(shuō)不一定按照這個(gè)策略一步一步走。對(duì)于全身型幼年 特發(fā)關(guān)節(jié)炎，如果關(guān)節(jié)病癥比擬嚴(yán)重，要用同多關(guān)節(jié)炎和少關(guān)節(jié)炎，有效的繼續(xù)觀察，療效不佳 的，也可以用以賽普，或刺激肝細(xì)

21、胞移植，對(duì)肝細(xì)胞移植國(guó)內(nèi)用的還不是很多，國(guó)外也有提出來(lái)，也是非常謹(jǐn)慎的。多關(guān)節(jié)型誘發(fā)性關(guān)節(jié)的治療，一個(gè)分血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，一個(gè)分血青類風(fēng)濕因子陰性 ；陽(yáng)性的治療同成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療。類風(fēng)濕陰性的治療先用 NSAIDs 6周，可考慮關(guān)節(jié)腔局部注射激素考慮口服激素作為橋接療法，或在炎癥嚴(yán)重時(shí)使用。如果效果還不佳的，應(yīng)用MTX10mg/m2/w 供選方案：來(lái)氟米特或柳氮磺吡啶，考慮口服激素作為橋接療法，或在炎 癥嚴(yán)重時(shí)使用，假設(shè)療效不佳6月，加大到 MTX15mg/m2/w ，考慮口服激素作為橋接療法，或在炎癥嚴(yán)重時(shí)使用，觀察療效不佳的，使用抗 TNF因子藥物，考慮口服激素作為橋 接療法，或在炎癥嚴(yán)重時(shí)使用，有SOJIA表現(xiàn)，考慮使用IL-1受體拮抗劑。少關(guān)節(jié)型的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的治療首先應(yīng)用NSAIDs 4-6周或關(guān)節(jié)腔局部注射激素，關(guān)節(jié)局部病癥比擬嚴(yán)重的，紅腫，熱痛，活動(dòng)障礙，腫脹特別明顯的病人，關(guān)節(jié)腔腔里面絕 不注射激素，如果療效好的病人呢，就可以觀察；療效不佳的，重復(fù)關(guān)節(jié)腔局部注射激素，好轉(zhuǎn)就繼續(xù)觀察。如果療效還不佳的，就選用多關(guān)節(jié)炎性的，或者，進(jìn)展型的少關(guān)節(jié)，這些止 血