案例1：危急值管理

1、案例一 臨床危急值管理一、案例描述評審標準要求臨床醫(yī)護人員接獲危急值報告,應(yīng)規(guī)范、完整、準確記錄患者信息,檢查檢驗結(jié)果和報告者的信息,復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告,經(jīng)治或值班醫(yī)生及時處置后,做好病歷及相關(guān)記錄。 二、檢查方法 (一)采樣地點臨床科室(手術(shù)、非手術(shù)科室)、ICU、急診科、檢驗科、病理科、醫(yī)學影像科、心電圖室、超聲科等。 (二)采樣內(nèi)容 臨床危急值報告制度、流程,包括重要的檢查(驗)結(jié)果等報告的范圍,危急值顯示地點(臨床病歷、臨床危急值登記本、相關(guān)檢查報告、信息系統(tǒng))。 (三)具體方法 1.資料查閱 醫(yī)院危急值報告制度和流程,危急值報告范圍,臨床接獲危急值后的危急值處置記

2、錄本,病歷中有關(guān)醫(yī)師接獲危急值后的追蹤與處置記錄；檢驗等醫(yī)技部門危急值報告登記本。 2.訪談臨床醫(yī)師、護士,接獲危急值后的處置流程，檢驗等醫(yī)技部門人員是否熟悉危急值報告項目及報告程序。 三、對應(yīng)評審條款 3.2.3.1 3.6.2.1 3.2.3 接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。有危急值報告制度與處置流程。【C】1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。2.接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告

3、者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示?！続】符合“B”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。3.6.1 有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！綜】1.有臨床危急值報告制度與工作流程。2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室

4、、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?！綛】符合“C”，并根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表?！続】符合“B”，并職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。3.6.2 建立“危急值”評價制度。嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）【C】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄

5、。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。實驗室與臨床建立有效的溝通方式?！綜】1.實驗室與臨床建立有效溝通機制，通過多種形式和途徑（如電話或網(wǎng)絡(luò)等），及時接受臨床咨詢。2.實驗室通過有效的途徑（如參與臨床查房、現(xiàn)場宣講、提供網(wǎng)絡(luò)資料等）宣傳新項目的用途，解答臨床對結(jié)果的疑問?！綛】符合“C”，并定期對咨詢情況和溝通信息進行總結(jié)分析，針對共性問題，開展培訓。【A】符合“B”，并建立檢驗與臨床的

6、科間協(xié)調(diào)會議制度，每年12次，共同改進檢驗工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。四、檢查流程在運行病歷中獲取某項危急值項目【人員訪談】至少訪談兩名醫(yī)師對臨床危急值報告制度與工作流程的知曉程度（.C）?！静殚啿v】醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤、處置，并在病歷中書寫“危急值處置記錄”（.C、.C）?！救藛T訪談】至少訪談兩名護士接獲非書面危急值報告時處置流程（.C）?！静殚嗁Y料】查看危急值登記本登記情況（3.2.3.1 C、.C）。【現(xiàn)場核查】通過信息系統(tǒng)向臨床科室發(fā)出危急值報告時有語音或醒目的文字提示（.B）?！灸M演練】對最近一次通知的危急值有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能（）。臨床科室【查閱資料】查看職能部門的督導記錄（）。查看醫(yī)院臨床危急值報告制度與工作流程 （.A、3. C）。查看近三年危急值管理制度、工作流程及項目表，判斷是否更新和完善（.B）。質(zhì)控辦【訪談員工】臨床危急值報告制度與工作流程知曉程度（.C）。知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容（.C）?！粳F(xiàn)場核查】“危急值”項目表（.C）；信息系統(tǒng)是否能自動識別、提示危急值（.B）?！静殚嗁Y料】科室建立的臨床科室咨