流行病學(xué)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、1 ）暴露是否2）關(guān)聯(lián)是否存在3）關(guān)聯(lián)是否具有4）關(guān)聯(lián)是否具有5）關(guān)聯(lián)是否具有6）關(guān)聯(lián)是否具有7）8）關(guān)聯(lián)是否具有劑量反應(yīng)關(guān)系；一致性 ；可重復(fù)性生物學(xué)合理性；可逆性 ；特異性 。A1 病因?qū)W 研究證據(jù)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、 真實(shí)性1 證據(jù)來自何種研究設(shè)計(jì)類型；2 研究對象是否明確定義 ， 組間 可比性 如何；3 隨訪時(shí)間是否足夠以至于結(jié)局 得以出現(xiàn)，應(yīng)答率 高低；4 研究結(jié)果是否滿足病因推斷標(biāo)準(zhǔn)。先于 結(jié)局存在；關(guān)聯(lián)是否存在 關(guān)聯(lián)是否具有 關(guān)聯(lián)是否具有 關(guān)聯(lián)是否具有 關(guān)聯(lián)是否具有 實(shí)驗(yàn)室證據(jù)關(guān)聯(lián)是否具有2、 重要性5 關(guān)聯(lián)的 強(qiáng)度 的大?。? 關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的精確度 高低。3、 適用性7 自己關(guān)注的人群與

2、證據(jù)中研究對象是否異性；8 自己關(guān)注的人群中該暴露因素的暴露比例。A2 循證醫(yī)學(xué)對診斷性試驗(yàn)的評價(jià)原則一、診斷性試驗(yàn)是否具有真實(shí)性1 是否用 盲法 將 診斷性試驗(yàn)與 金標(biāo)準(zhǔn) 作過獨(dú)立的對比研究2 診斷性試驗(yàn)是否適當(dāng)?shù)募膊∽V （ spectrum ）3 診斷性試驗(yàn)的檢測結(jié)果是否會 影響到金標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施4 若將該診斷性試驗(yàn)應(yīng)用于另一組病例是否也具有同樣的真實(shí)性二、診斷性試驗(yàn)是否具有重要性5 通過該診斷性試驗(yàn)?zāi)芊裾_診斷或鑒別該患者有無特定的目標(biāo)疾病6 是否作了分層似然比的計(jì)算三、診斷性試驗(yàn)是否具有適用性7 該診斷性試驗(yàn)是否能在本單位 開展并能進(jìn)行正確的檢測8 我們在 臨床上 是否能夠合理估算病人的驗(yàn)

3、前概率9 檢測后得到的驗(yàn)后概率是否有助于我們對病人的 處理A3 單個(gè)臨床治療性研究證據(jù)的評價(jià)一、真實(shí)性的分析與評價(jià)1. 結(jié)果是否來自同期隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)；2. 研究對象的隨訪是否完全，并報(bào)告全部結(jié)果；3. 隨機(jī)分組的所有研究對象是否進(jìn)行意向性治療分析4. 臨床觀察是否采用盲法；5. 除研究因素外，組間的其他干預(yù)措施是否完全一致；二、重要性的分析與評價(jià)6. 效應(yīng)強(qiáng)度大??；7. 效應(yīng)精確大小；三、適用性的分析與評價(jià)8. 自己的患者情況是否與研究證據(jù)中的患者情況相似；9. 自己所在機(jī)構(gòu)是否具備獲得該防治措施效果的醫(yī)療條件；10. 自己的患者應(yīng)用該防治措施后是否利大于弊；11. 自己的患者對于該防治措施的

4、價(jià)值取向與期望。A4 循證醫(yī)學(xué)對預(yù)后證據(jù)的評價(jià)原則一、預(yù)后研究證據(jù)是否具有真實(shí)性1 被確診患者的代表性，是否處于疾病病程中統(tǒng)一的起始點(diǎn)（零點(diǎn) ）2 是否有 足夠的隨訪時(shí)間, 并隨訪了全部的病例3 預(yù)后因素定義是否明確、因果的時(shí)間順序是否肯定4 是否采用了客觀的預(yù)后指標(biāo)，對結(jié)局評定是否采用盲法5 若亞組中預(yù)后的結(jié)果有所不同，是否調(diào)整了影響預(yù)后的其他因素二、預(yù)后研究證據(jù)是否具有重要性6 是否報(bào)道了整個(gè)病程預(yù)后的 結(jié)局7預(yù)后估計(jì)的 精確度怎樣，是否用95%CLg道了預(yù)后的結(jié)局三、預(yù)后研究證據(jù)是否具有適用性8 該證據(jù)中研究對象是否與我們的臨床病例相似9 該研究結(jié)果是否有利于臨床決策，是否有助于對患者進(jìn)

5、行解釋B 機(jī)遇與偏倚的區(qū)別1. 本質(zhì)區(qū)別：(1 ) 機(jī)遇： 是觀察結(jié)果的精確性(可重復(fù)性)受到影響；機(jī)遇是一種隨機(jī)誤差。(2 ) 偏倚： 觀察結(jié)果系統(tǒng)地、向一個(gè)方向( 或大、或小) 發(fā)生偏差而不能反映真實(shí)情況；偏倚是一種系統(tǒng)誤差。2. 機(jī)遇( 1 )假陽性：如實(shí)際上兩種方法治療療效相同，如少數(shù)病人的抽樣研究發(fā)現(xiàn)甲、乙兩方法療效不同，這是由于機(jī)遇的影響而發(fā)生的假陽性錯(cuò)誤，統(tǒng)計(jì)上稱I類錯(cuò)誤，用 a表示。( 2)假陰性：如實(shí)際兩種治療一種比另一種好，但由于抽樣研究中機(jī)遇的影響，兩者療效十分相近而作出假陰性的錯(cuò)誤判斷；統(tǒng)計(jì)上稱n類錯(cuò)誤，用 3表示。3. 3) 可信區(qū)間: 是表明機(jī)遇所致的圍繞真實(shí)值變動

6、的范圍，通常用95或99可信區(qū)間表示； 用于直接估計(jì)機(jī)遇在臨床研究中的作用大?。蛔儎臃秶秸?，真實(shí)值越穩(wěn)定。C2 在應(yīng)用具體研究方法是控制選擇偏倚的主要針對性措施1 )在橫斷面調(diào)查時(shí)，采用隨機(jī)抽樣，并保證一定的樣本含量，以增強(qiáng)樣本的代表性，必要時(shí)可采用分層隨機(jī)抽樣的方法，盡量提高應(yīng)答率。2)在病例對照研究中，最好用人群中全部新發(fā)病或新發(fā)病的隨機(jī)樣本；對照應(yīng)能代表產(chǎn)生病例的人群。若難以做到，則在多個(gè)醫(yī)院選擇病例，同時(shí)選擇醫(yī)院與社區(qū)對照，并盡可能選用新病例，不用死亡病例和老弱對象。3) 在隊(duì)列研究中，盡量減少失訪和失訪率。4)在流行病學(xué)現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)中，隨機(jī)抽樣選擇研究對象，并進(jìn)行隨機(jī)分組。5)在診斷、

7、療效與預(yù)后研究中，盡可能擴(kuò)大選擇病例的范圍，如多中心臨床研究，并包括主要特征的各類各種病人。19. 成員偏倚(menbership bias )20. 診斷機(jī)會偏倚diagnostic enter bias )C1 常見選擇偏倚1. 入院率偏倚(Berkson 偏倚)2. 檢出征候偏倚(detection signal bias )3. 存活病例偏倚(Neymanijf)4. 無應(yīng)答偏倚(non-respondent bias)5. 志愿者偏倚(volunteer bias )6. 失訪偏倚(withdraw bias )7. 健康工人(效應(yīng))偏倚8. 轉(zhuǎn)組偏倚(migration bias

8、)9. 非同期對照偏倚10. 異地對照偏倚11. 易感性偏倚(susceptibility bias )12. 時(shí)間效應(yīng)偏倚(time effect bias )13. 領(lǐng)先時(shí)間偏倚(lead time bias )14. 選擇性轉(zhuǎn)診偏倚15. 集合偏倚(assemblybias)16. 零點(diǎn)偏倚(zero time bias)17. 排除偏倚(exclusivebias)18. 錯(cuò)誤分類偏倚( miscassification bias )D1 常見信息偏倚1. 回憶偏倚(recall bias)2. 診斷懷疑偏倚(diagnostic suspicionbias )3. 暴 露 懷 疑 偏

9、 倚 ( exposure suspicion bias )4. 測量偏倚(measurement bias )5. 報(bào)告偏倚(reporting bias)6. 沾染偏倚7. 歸類錯(cuò)誤偏倚( misclassification bias )8. 家 庭 信 息 偏 倚 ( family information bias )9. 臨床資料遺漏偏倚(missing clinicaldata bias )10. 順序偏倚(sequence bias )11. 不敏感測量偏倚(non-sensitive bias )E1 混雜偏倚概念1. 定義：混雜偏倚（confounding ）是指在研究某暴露因

10、素與疾?。ㄊ录┲g的關(guān)聯(lián)時(shí)，由于一個(gè)或多個(gè)既與疾?。ㄊ录┯兄萍s關(guān)系， 又與所研究暴露因素密切相關(guān)的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究暴露因素與疾?。ㄊ录┑穆?lián)系。引起混雜偏倚的因素稱為混雜因子（confounder ） 。2. 混雜偏倚在分析性研究、實(shí)驗(yàn)性研究中均可發(fā)生，但在分析性研究中尤為多見，并可發(fā)生于研究工作的各個(gè)階段。E2 混雜因子的特征1. 第三因子是所研究的疾病的危險(xiǎn)因素或通過其他因素與疾病產(chǎn)生因果聯(lián)系；2. 第三因子與所研究的暴露因素有聯(lián)系，但不是暴露因素作用的結(jié)果；3. 若第三因子為暴露與疾病因果聯(lián)系中的一中間環(huán)節(jié)，那么該第三因子不可能為一混雜因子， 即混雜因子應(yīng)不是疾病因

11、果鏈中的中間變量。E3 混雜偏倚的特點(diǎn)1.有方向性：當(dāng)粗OR直層內(nèi)OR值時(shí)，混雜因子的作用是正的，稱之為正混雜，反之，為負(fù)混雜。2無特異性E4混雜因子識別1 . 根據(jù)專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)提出可疑的混雜因子。2 .分層分析再比較粗 OR與層內(nèi)OR是否相E5 OR值齊性檢驗(yàn)1. 若OR值齊性檢驗(yàn)結(jié)果表明方差齊性，則 可以計(jì)算合并OR值。2. 若 OR 值齊性檢驗(yàn)結(jié)果表明方差不齊，則總OR值需標(biāo)準(zhǔn)化處理。3. 借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行多元回歸分析Logistic 回歸模型COXU歸模型E6 混雜偏倚控制研究工作中可在3個(gè)階段采取不同措施控制混雜偏倚。在研究設(shè)計(jì)階段采取預(yù)防措施防止混雜因子發(fā)揮作用；在資料收集階段詳細(xì)

12、準(zhǔn)確收集潛在混雜因子的資料；在資料分析階段采取各種技術(shù)措施控制混雜偏倚的產(chǎn)生。1. 研究設(shè)計(jì)階段的控制1 ）限制 ：限制研究對象的選擇條件，使某些可能產(chǎn)生混雜作用的變量不進(jìn)入研究。例如，比較4550歲組婦女口服避孕藥與乳腺癌發(fā)病的關(guān)系，就是通過限制年齡范圍來控制其混雜作用。再如，研究年齡與心肌梗死的預(yù)后，需要限制性別、種族、心梗部位、并發(fā)癥等。2 ） 匹配 ：匹配是指應(yīng)用一種特殊性限制方法， 強(qiáng)制實(shí)驗(yàn)組與對照組在某些混雜因素上保持同質(zhì)性，以期在設(shè)計(jì)階段控制混雜因子。（ 1 ）匹配方法 個(gè)體匹配： 一個(gè)病例與一個(gè)或多個(gè)對照匹配，并組成對子。其中匹配1個(gè)對照者稱1 :1配對，匹配多個(gè)對照者稱1 :

13、 M配比。就統(tǒng)計(jì)效率而言，1: 1為 50%, 1: 2為 67%, 1: 4為80%,超過1: 4就難以使 統(tǒng)計(jì)效率再提高。 成組配對（頻數(shù)匹配）：先查清病例組匹配因素的頻率分布，然后按比頻數(shù)分布去選對照組，使之與病例組一致。（ 2）匹配因素的確定已知或非常懷疑是混雜因子，將此因素作為匹配條件，則可消除其混雜作用。某些復(fù)合變量作為配對條件，例如居住地或血緣關(guān)系，以消除構(gòu)成復(fù)合變量的各種具體成份間種種難以推測的混雜效應(yīng)。配對因素一般不超過 45個(gè)，不然匹配難以實(shí)現(xiàn)。沒有匹配的潛在的混雜因子，可放在分析階段去解決。匹配因素中年齡、性別是最常的混雜因素， 它與許多疾病和危險(xiǎn)因素都有聯(lián)系，因此也是最

14、常用的匹配因素。(3)隨機(jī)分組在流行病學(xué)現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)、預(yù)后研究 等研究中，可采用此方法。(1)隨機(jī)分組是指每個(gè)研究對象都有同樣的機(jī)會進(jìn)入治療組或?qū)φ战M；(2)檢驗(yàn)隨機(jī)化效果的方法是比較兩組的基本特征；(3)隨機(jī)化是消除混雜偏倚的有效方法。A.平衡治療組與對照組已知可能影響 療效和預(yù)后的因素；B.平衡我們不清楚地因素。2 .資料收集階段：認(rèn)真收集關(guān)于混雜因素的 詳盡材料。3 .在資料分析階段1)分層分析：常用 Mantel-Haenszel 方法。例如在研究吸煙與冠心病關(guān)系時(shí)，采用病例對照研究，年齡、性別可能是混雜因素，可 采用年齡大于或小于 60歲分層分別比較， 也可采用男女性別分層比較

15、。2)標(biāo)準(zhǔn)化：當(dāng)兩個(gè)率進(jìn)行比較時(shí)， 如果兩組 內(nèi)部構(gòu)成存在差別足以影響結(jié)論， 需要標(biāo)準(zhǔn) 化或校正。例如，比較兩個(gè)醫(yī)院護(hù)士率時(shí)，甲醫(yī)院：245/500=49%;乙醫(yī)院：182/500=36.4%。 甲、乙兩醫(yī)院2000年護(hù)士功能性腰背痛患 病率(比較工盛隆4加1由病人制麻病平閾挈內(nèi)用&聲.A站冉而總”則1隼54kD>5W因甲、乙兩醫(yī)院2000年護(hù)士功能性腰背痛 患病率(標(biāo)準(zhǔn)化分析”7 %事p卡17臉“I FlMis1弱MMli1933Ha酢計(jì)iim4wA1 橫斷面調(diào)查特性 : 人群中疾病或行為特征在某時(shí)點(diǎn) 的瞬時(shí)現(xiàn)象。1. 優(yōu)點(diǎn)能在短時(shí)間內(nèi)獲得結(jié)果；描述疾病和暴露現(xiàn)狀與分析兩者聯(lián)系

16、并舉；有來自同一群體的自然形成的同期對照組，結(jié)果可比性好；可同時(shí)調(diào)查多種疾病和多種暴露因素。2. 缺點(diǎn)不能獲得發(fā)病率資料；研究對象可能處于臨床前期和緩解期而被誤定為正常人；一般不適用于調(diào)查罕見病或急性??；難以確定先因后果的時(shí)相關(guān)系。3. 用途(1) 描述疾病或健康狀況的三間分布，查明某種疾病在某地區(qū)的流行強(qiáng)度及分布特點(diǎn)，為疾病防治提出了重點(diǎn)地區(qū)、時(shí)間及對象，可供衛(wèi)生行政部門制訂預(yù)防策略和衛(wèi)生政 策提供依據(jù)。(2) 描述某些因素與疾病或健康狀況之間的關(guān)系，為建立病因假設(shè)提供線索。(3) 早期發(fā)現(xiàn)病人，以便早診斷、早治療。(4) 監(jiān)測疾病，研究其發(fā)展趨勢。(5) 評價(jià)疾病防制措施的效果。A3 樣本

17、含量估計(jì)樣本過大或過小都是不恰當(dāng)?shù)?。樣本過大浪費(fèi)人力、物力，而且因工作量過大，調(diào)查不夠細(xì)致造成系統(tǒng)誤差增加。樣本過小則導(dǎo)致樣本的代表性不夠，樣本大小主要取決于 4 個(gè)因素：預(yù)期患病率或標(biāo)準(zhǔn)差，若預(yù)期患病率或標(biāo)準(zhǔn)差低，則樣本量要大些。反之，樣本可以小些；調(diào)查結(jié)果精確性愈高，樣本量就要大。精確性以容許誤差表示；顯著性檢驗(yàn)水平(a )；把握度(即1 3 )要求愈高，則樣本量 要大些。1. 計(jì)量資料的樣本含量估計(jì)2. 計(jì)數(shù)資料的樣本含量估計(jì)A2 抽樣調(diào)查的特點(diǎn)抽樣調(diào)查是以小窺大，以部分估計(jì)總體的調(diào)查方法。既有優(yōu)點(diǎn)也有缺點(diǎn)。1 優(yōu)點(diǎn)1)省時(shí)間、省人力、省經(jīng)費(fèi)、省材料；2)調(diào)查覆蓋面大，但工作量小，調(diào)查工

18、作容易做得細(xì)致，調(diào)查質(zhì)量易得到保證。2缺點(diǎn)1)設(shè)計(jì)、實(shí)施和資料分析都比較復(fù)雜；2)重復(fù)和遺漏不易發(fā)現(xiàn)；3)發(fā)病率低的疾病對一個(gè)較小樣本的抽樣調(diào)查不適用，而當(dāng)樣本擴(kuò)大到總體的75%時(shí)，不如直接普查；4)不適用變異過大的材料，變異過大，抽樣誤差過大，影響其代表性。A4表1橫斷面調(diào)查資料整理表暴露狀態(tài)合計(jì)暴露非暴露病例abn1非病例cdno合計(jì)m1moN1 .描述指標(biāo)：患病率、感染率、陽性率。為 了控制混雜偏倚和便于比較，率應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn) 化。2 .分析指標(biāo)：現(xiàn)患危險(xiǎn)比（PR= （ a/m1）/（b/m0）=am0/bm1 ）, 若PR>1,則表明暴露為現(xiàn)患危險(xiǎn)因素；若 PR<1 ,則表明暴

19、露為保護(hù)因素。顯著性檢 驗(yàn)通常采用x2檢驗(yàn)。A5橫斷面調(diào)查小結(jié)1 .罕見病和少見病不是你碰上的，而是你發(fā)現(xiàn)的，關(guān)鍵是要做有心人，善于發(fā)現(xiàn)問題。2 .病例報(bào)告或病例分析源于臨床資料，只要發(fā)現(xiàn)問題，提出自己的看法或臨床經(jīng)驗(yàn)，均 可撰寫成論文。3 .橫斷面調(diào)查是流行病學(xué)調(diào)查研究方法的 一種基礎(chǔ)性研究方法， 所獲得的資料可以使 人們了解某一人群在特定時(shí)間上的某病的 流行特征或健康狀況，但它不能獲得發(fā)病率 資料，難以確定因果時(shí)相關(guān)系。B1病例對照研究：1 .定義：是選擇已具有所研究結(jié)局的人 作為病例組，選擇不具有所研究結(jié)局的人作 為對照組，分別調(diào)查兩組人群過去暴露于某 個(gè)（些）暴露因素的比例，以判斷暴露

20、因素 與該研究結(jié)局有無關(guān)聯(lián)。這種方法在時(shí)間上 是回顧性的，故又稱回顧性研究。2 .特性：1.屬于觀察法 2.設(shè)置對照 組（有對照）3.觀察方向，果一因（回顧 性研究）4.通常難以證實(shí)因果聯(lián)系3 .分類：1）按研究設(shè)計(jì)分為： 成組病例對照研究 配比病例對照研究2）按研究目的分為：探索性病例對照研究驗(yàn)證性病例對照研究3）按研究場所分為：以人群為基礎(chǔ)的病例對照研究 以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對照研究B2實(shí)施原則1 .病例的選擇對疾病及其他特征的規(guī)定所選病例必須是患同一種疾病的病人。 為 此，疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)要明確統(tǒng)一。盡量采用 國際通用或國內(nèi)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。為了控制非研究因素的影響， 增強(qiáng)兩組的 可比性，在病例

21、的選擇時(shí)，有時(shí)可對 年齡、 性別、民族等因素加以限制。有時(shí)還規(guī)定對象為存活病例并能清楚回 答問題者，這是為了得到較可靠的信息。（2）來源總體人群中全部病例或總體隨機(jī)樣本：代表性好；工作開展比較困難；耗費(fèi)人力物力。醫(yī)院住院或門診的病例：比較合作；資料易得到且比較可靠；與對照的可比性好； 代表性差。2 .對照的選擇選擇原則：a.候選對象必須來自于產(chǎn)生病例的總體，與病例組的可比性；b.必須是經(jīng)過相同的診斷方法確認(rèn)不患所 研究的疾病，且不處于亞臨床期或潛伏期的 人；c.有暴露于研究因素的可能 ，不患與研究因 素有關(guān)的其他疾病；以與病例相同的方法獲取暴露資料；d.盡可能設(shè)立多種對照。對照的來源a.研究的

22、總體人群或抽樣人群b.醫(yī)院中患有其它疾病的病人c.親屬、鄰居、同事、同學(xué)等d.多重對照配比使對照組在某些特征上與病例組保持一致。這些特征稱為配比變量。匹配的目的：提高研究效率；控制混雜因素 的作用；常見的配比變量有性別、年齡、種族、住址a.例如，讓對照與病例同屬一個(gè)年齡組，同 性別等，這樣，年齡和性別就不會影響研究 結(jié)果。b.配比時(shí)不可能將一切研究因素以外的因素都進(jìn)行配比，而且配比變量越多，選擇對 照越困難。匹配法注意事項(xiàng)：慎重選擇匹配因素；可疑病因不作為匹配因素；比例一般為1:1 ,最多不超過1:5 ,避免“匹配過度”3 .樣本含量樣本含量的大小取決于下列四個(gè)因素 ： 對照人群中所研究因素的

23、估計(jì)暴露比例Po。預(yù)期與該因素有關(guān)的比值比。希望達(dá)到的檢驗(yàn)顯著性水準(zhǔn)，即統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)中犯第一類錯(cuò)誤的概率 ”。希望達(dá)到的檢驗(yàn)把握度(1- 3 ), 3則為統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)中犯第二類錯(cuò)誤的概率。ab一 一 (a，c) a(b - d) b病例組的暴露比值=對照組的暴露比值=7cc，dd(a c)(b - d)病例組的暴露比值與對照組的暴露比值之比稱為比值比，即:adOR 一bc(2)比值比含義是指暴露組的疾病危險(xiǎn)性 為非暴露組的多少倍。當(dāng)OR>1時(shí)，說明病例組的暴露概率大于對 照組，即暴露有較高的發(fā)病危險(xiǎn)性；當(dāng)OR<1時(shí)，說明病例組的暴露概率低于對 照組，即暴露有保護(hù)作用。疾病與暴露聯(lián)系愈密

24、切，比值比的數(shù)值 愈大。在不同的患病率和發(fā)病率情況下，OR與RR是有差別的，但疾病率小于 5%寸，OR 與RR近似相同。計(jì)算比值比的可信區(qū)間O雙聯(lián)系強(qiáng)度的一個(gè)點(diǎn)估計(jì)值。雖然簡 單明了，但未考慮抽樣誤差， 可用可信區(qū)間 來估計(jì)。OR的可信區(qū)間按一定的概率來估計(jì) 總體OR的范圍，有助于進(jìn)一步了解聯(lián)系的 性質(zhì)及程度。可彳t區(qū)間不包括1.0 ,即可認(rèn)B3在病例對照研究中：某暴露因素與疾病存在統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系，則 應(yīng)進(jìn)一步估計(jì)暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度。聯(lián)系強(qiáng)度的指標(biāo)是相對危險(xiǎn)度(RR), RR是暴露 組與非暴露組發(fā)病率之比， 由于病例對照研 究不能計(jì)算發(fā)病率，所以在病例對照研究中 不能求得 RR而只能計(jì)算比值比(

25、縮寫為 OR來估計(jì)。(1)比值比：是指某事件發(fā)生的概率與不發(fā) 生的概率之比。為OR值在“水平上有顯著性。如可信區(qū)間 跨度大，則表明抽樣誤差較大。一般采用95% 或99%勺可信區(qū)間。估計(jì) 95%勺可信區(qū)間的 計(jì)算公式為：B4病例對照研究優(yōu)點(diǎn)與局限性1)優(yōu)點(diǎn)：所需樣本小，省時(shí)、省人力、省物力；可較快得出結(jié)果；適用于罕見疾病或罕見結(jié)局的原因探討；可以研究一種疾病或結(jié)局和多種因素的關(guān)系，既可篩選病因(原因)，也可用來驗(yàn)證病因(原因)假設(shè)。2)局限性容易產(chǎn)生選擇偏倚、信息偏倚，尤其是回憶偏倚；不能計(jì)算發(fā)病率或死亡率及RR；一般不能用來確定病因，該研究常作為病因研究的第一階段。不適于研究人群中所研究因素暴

26、露比例很低的因素。選擇研究對象時(shí)常難以為病例選擇到適宜的對照。B5病例對照研究小結(jié)1. 病例對照研究是迄今為止最常用的流行病學(xué)研究方法之一;2. 明確產(chǎn)生病例的人群，從中正確地挑選對照， 并正確地收集暴露資料是病例對照研究的精髓 ;3. 病例不必代表患有該種疾病的全部病人;對照不必代表所有未患研究疾病的人，同樣也不必代表所有總體人群;4. 選擇病例原則: 符合病例的定義，就應(yīng)當(dāng)收入病例組，不受其暴露狀態(tài)的影響，避免產(chǎn)生選擇偏倚;5. 新發(fā)病例比現(xiàn)患病例和死亡病例好;6. 正確地選擇對照是病例對照研究成敗的關(guān)鍵 , 病例的來源決定了對照的來源, 可比性比代表性更重要；7. 資料質(zhì)量的可比性與病例

27、和對照成員之間的可比性一樣重要, 注意兩組收集資料時(shí)資料質(zhì)量的可比性，以保證研究的真實(shí)性；8. 基本分析方法是比較兩組暴露比例，計(jì)算暴露優(yōu)勢比，估計(jì)患病的優(yōu)勢比，在結(jié)局發(fā)生率低的情況下估計(jì)相對危險(xiǎn)度；9. 對照所患疾病不應(yīng)與研究的暴露因素有關(guān) , 對照疾病的發(fā)病率在暴露的各類別或各水平上都一樣, 病例是新診斷的病例，對照不應(yīng)是慢性病患者;10. 廣泛應(yīng)用于探討疾病病因、干預(yù)措施、項(xiàng)目評價(jià)以及公共衛(wèi)生與醫(yī)學(xué)實(shí)踐的許多方面 , 特別適用于潛伏期長的、少見病的研究， 有時(shí)是識別其危險(xiǎn)因素的唯一可行的方法 , 也特別適用于研究分析多種危險(xiǎn)因素與研究疾病的聯(lián)系以及它們之間的相互作用C1 隊(duì)列研究(coh

28、ort study )1 定義又稱定群研究，是在特定范圍的人群中按其是否暴露于某因素分成兩個(gè)隊(duì)列或按不同暴露水平分成若干個(gè)隊(duì)列，隨訪觀察一定時(shí)間，比較兩組或多組間的結(jié)局發(fā)生率，以檢驗(yàn)暴露因素與結(jié)局發(fā)生有無聯(lián)系。隊(duì)列研究是一種以因推果的病因研究方法。2 特性(1) 屬于觀察法: 暴露是客觀存在的，這是與實(shí)驗(yàn)研究的根本區(qū)別。(2) 設(shè)立對照組: 設(shè)立對照組以資比較，與病例對照研究相同，而有別于描述性流行病學(xué)。(3) 由因及果: 在探求暴露因素與疾病的先后關(guān)系上，先確知其因，再觀察其果，與實(shí)驗(yàn)研究一致，與病例對照研究相反。(4) 能確證暴露與疾病的因果聯(lián)系: 由于觀察者能確切知道暴露的作用和疾病的發(fā)

29、生，且能準(zhǔn)確計(jì)算發(fā)病率。3分類隊(duì)列研究按研究對象進(jìn)入隊(duì)列時(shí)間分為3 種類型: 前瞻性隊(duì)列研究; 歷史性隊(duì)列研究; 雙向性隊(duì)列研究4用途驗(yàn)證某種暴露因素對某病發(fā)病率或死亡率的影響，但它同時(shí)也可觀察某種暴露因素對人群健康的多方面影響。描述疾病的自然發(fā)展過程，包括疾病的易感期、臨床前期、臨床期到結(jié)局的全過程。C2資料分析1 率的計(jì)算隊(duì)列類型與描述指標(biāo)固定隊(duì)列累積發(fā)病率動態(tài)隊(duì)列一一發(fā)病密度累積發(fā)病率(cumulative incidence ): 當(dāng)研究人群的數(shù)量較多，且人口比較穩(wěn)定， 可用累積發(fā)病率來計(jì)算。表1隊(duì)列研究資料整理表組別發(fā)病人數(shù)未發(fā)病人數(shù)合計(jì)發(fā)病莓E亡率)暴露組aba+ba/a+b非暴露

30、組cdc+dc/c+d義越大。歸因危險(xiǎn)度(attributive risk , AR): 也稱特異危險(xiǎn)度，簡稱AR或稱RD (ratedifference ),是暴露組與非暴露組發(fā)病危 險(xiǎn)之差值，即暴露組的危險(xiǎn)特異地歸因于暴 露因素的程度。AR計(jì)算式如下：用工口4戶小 觀察期間發(fā)病人數(shù)累積發(fā)病率/H=觀察開始時(shí)群組人數(shù)1(萬10亍歸因危險(xiǎn)度百分比(attributive riskpercent,ARB :又稱病因分值(etiologicfraction, EF ),指暴露人群中歸于暴露的 發(fā)病或死亡占全部發(fā)病或死亡的百分比。發(fā)病密度(incidence density ):若暴露 人口不固定，

31、人群產(chǎn)生了較大的變動，例如由于遷移他處、死于其他疾病、中途加入等， 應(yīng)將變動著的人群轉(zhuǎn)變?yōu)槿藭r(shí)數(shù)代替人數(shù) 來計(jì)算，此種發(fā)病率稱發(fā)病密度。發(fā)病密度觀察期間發(fā)病人數(shù)觀察人時(shí)數(shù)表7 不同吸煙狀態(tài)者死于不同疾病的 RRAR AR%2 .聯(lián)系強(qiáng)度的測量為了估計(jì)疾病或死亡與暴露的聯(lián)系，常用的指標(biāo)有相對危險(xiǎn)度(RR)、特異危險(xiǎn)度(AR)、特異危險(xiǎn)度百分比(AR%卜人群特異 危險(xiǎn)度(PAR)、人群特異危險(xiǎn)度百分比 (PAR%相對危險(xiǎn)度(relative risk , RRR:它是 反映暴露與發(fā)病(或死亡)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)， 也叫危險(xiǎn)比(risk ratio )或率比(rate ratio ),是暴露組發(fā)病(死亡

32、)率與非暴露 組發(fā)病(死亡)率的比值，簡稱RR疾病吸煙者(1/10萬人年)非吸煙者RRAR (1/10 萬人年)AR%肺癌48.334.4310.843.8490.71%心血管病294.67169.541.7125.1342.46以上結(jié)果說明：吸煙對每個(gè)受害者而言，患肺癌的危險(xiǎn)性比患心血管疾病的危險(xiǎn)性大得多(10.8 Vs 1.7);但就整個(gè) 人群而言，吸煙引起心血管病的死亡率卻比肺癌高。前者具 有病因?qū)W的意義，后者更具疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生意義。人群歸因危險(xiǎn)度(PAR):它說明某一人群的某病發(fā)病率可歸因于該暴露的部分。RR和AR都說明暴露的生物學(xué)效應(yīng)，但不能說 明其對一個(gè)人群的危害或消除這種因素后可能致發(fā)病率或死亡率下降的程度，即暴露的社會效應(yīng)。PAR公式為：RR說明暴露組發(fā)病或死亡概率為非暴露 組的倍數(shù)。RR>1說明暴露因素與疾病為正聯(lián)系，暴 露因素可能是危險(xiǎn)因素；RR<1說