消化道出血護理查房

1、上消化道出血的護理查房時間：2015年 8月 22 日地點：消化科主持人：陳建華參加人員：陳建華楊婷 王靜 孫慧敏周越 彭巧云丁汝君梅鳳 張俊 黃秋爽陳琳內(nèi)容：（陳建華）大家下午好，很高興今天有這個機會和大家共同學(xué)習(xí)，在接下來講解過程如有不妥之處，請各位護士長及各位同事及時批評指正。今天要和大家分享的是上消化道出血的相關(guān)知識。目的在于，熟知上消化道出血的發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)及護理程序從而提高我們的護理水平。下面我先和大家共同學(xué)習(xí)一下什么是上消化道出血。上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道出血而言。臨床常表現(xiàn)為嘔血或黑便，常常伴有血容量減少而引起的急性周圍

2、循環(huán)改變，病情危重，如不及時救治，?？晌＜吧?，病死率 8.0%13.7%下面請責(zé)任護士為我們介紹患者病史：（楊婷）現(xiàn)病史病史 患者，男，57歲，于2015年 7月 23 日11 時 25 分因間斷黑便，氣促10 余天，嘔血8 小時入院?；颊哂?0余天前發(fā)現(xiàn)間斷黑便伴活動后氣促，在當(dāng)?shù)卦\所治療（具體用藥不詳） 。入院 8 小時前患者突發(fā)嘔吐咖啡渣樣物及鮮血、血凝塊，量約600 毫升，繼而解黑便、鮮血便，量約700 毫升，伴胸悶、氣促、頭昏， 無咯血， 無發(fā)熱、 腹痛， 在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行抑酸、止血治療無好轉(zhuǎn),當(dāng)日 120 接入我院，門診以上消化道大出血收住我科。患者自發(fā)病以來精神、體力、飲食、睡眠

3、差，小便量可，體重減輕既往史：既往有高血壓病史、胃病史。否認(rèn)乙肝病史、飲酒史過敏史：否認(rèn)藥物食物及其他過敏史。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。一 (丁汝君)消化道的解剖結(jié)構(gòu)上消化道由口腔、咽、食管、胃、十二指腸組成。(1)口腔: 由口唇、頰、腭、牙、舌和口腔腺組成?？谇皇艿绞澄锏拇碳ず?,口腔內(nèi)腺體即分泌唾液,嚼碎后的食物與唾液攪和,借唾液的滑潤作用通過食管,唾液中的淀粉酶能部分分解碳水化合物。(2)咽 :是呼吸道和消化道的共同通道,咽依據(jù)與鼻腔、口腔和喉等的通路 ,可分為鼻咽部、口咽部、喉咽部三部。咽的主要功能是完成吞咽這一復(fù)雜的反射動作。(3)食管:食管是一長條形的肌性管道，全長約2530厘米。

4、食管有三個狹窄部,這三個狹窄部易滯留異物,也是食管癌的好發(fā)部位。食管的主要功能是運送食物入胃,其次有防止呼吸時空氣進入食管,以及阻止胃內(nèi)容物逆流入食管的作用。胃:分胃賁門、胃底、胃體和胃竇四部分，胃的總?cè)萘考s10003000毫升。胃壁粘膜中含大量腺體,可以分泌胃液,胃液呈酸性,其主要成分有鹽酸、鈉、鉀的氯化物、消化酶、粘蛋白等,胃液的作用很多,其主要作用是消化食物、殺滅食物中的細菌、保護胃粘膜以及潤滑食物,使食物在胃內(nèi)易于通過等。胃的主要功能是容納和消化食物。由食管進入胃內(nèi)的食團,經(jīng)胃內(nèi)機械性消化和化學(xué)性消化后形成食糜,食糜借助胃的運動逐次被排入十二指腸。(5)十二指腸:為小腸的起始段。長度相

5、當(dāng)于本人十二個手指的指幅(約2530厘米)，因此而得名。十二指腸呈C型彎曲，包繞胰頭，可分為上部、降部、下部和升部四部分。其主要功能是分泌粘液、刺激胰消化酶和膽汁的分泌,為蛋白質(zhì)的重要消化場所等。下消化道有哪些器官,有什么功能?下消化道由空腸、回腸和大腸組成。(1)空腸、回腸:空腸起自十二指腸空腸曲,下連回腸,回腸連接盲腸?？漳c、 回腸無明顯界限,空腸的長度占全長的2/5,回腸占3/5,兩者均屬小腸。空腸、回腸的主要功能是消化和吸收食物。(2)大腸:大腸為消化道的下段,包括盲腸、闌尾、結(jié)腸和直腸四部分。成人大腸全長1.5 米 ,起自回腸,全程形似方框,圍繞在空腸、回腸的周圍。大腸的主要功能是進

6、一步吸收水分和電解質(zhì),形成、貯存和排泄糞便。二、 (王靜)上消化道出血的病因及發(fā)病機制病因：上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。上消化道大量出血的病因可歸納如下：1 .上胃腸道疾病(1)食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。(2)胃十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性"、慢性囿復(fù)、胃黏膜脫垂、急性胃擴張、十二指腸炎、卓-艾綜合征、胃手術(shù)后病變 等。(3)空腸疾病空腸克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。2 .門靜脈高壓(1)各種肝硬化失代償期。(2)門靜脈阻塞 門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓 迫。(3)肝靜脈阻塞綜合

7、征。3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病(1)膽道出血 膽管或膽囊結(jié)石、膽囊或膽管癌、術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動脈瘤破入膽道。(2)胰腺疾病 累及十二指腸胰腺癌,急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。(3)動脈瘤破入盒管、胃或十二指腸，主 動脈瘤,肝或脾 動脈瘤破 裂。(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。4.全身性疾病(1)血液病 白血病、血小板減少性紫瘢、血友病、彌散性血管內(nèi)凝 皿及其他凝血機制障礙。(2)尿毒癥。(3)血管性疾病動脈粥樣硬化、過敏性紫瘢、遺傳性出血性毛細血 管擴張、彈性假黃瘤等。(4)結(jié)節(jié)性多動脈炎系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。(5)應(yīng)激性潰瘍敗血癥 創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后,休克

8、,腎上腺糖皮 質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病 等引起的應(yīng)(周越)臨床表現(xiàn)1.嘔血和(或)黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。 出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便， 在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑 便。但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便，而出血量大、速度快的幽門以下的病變可因血液反流入胃，引起嘔血。嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣，如出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或 有血塊；黑糞呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，當(dāng)出血量大，血液在腸內(nèi)推進 快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色2 .失血性周圍循環(huán)衰竭出血量400ml以內(nèi)可無癥狀，出血量中等可引起 貧血或進行性貧血、 頭暈、軟弱無力，突然

9、起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低 等。大量出血達全身血量30%50%即可產(chǎn)生休克、表現(xiàn)為煩躁不安 或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)絹、呼吸困難、血壓下降 至測不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。3 .氮質(zhì)血癥：由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮可暫時升高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥4 .貧血和血象變化急性大出血后均有失血性 藥皿，出血早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計 數(shù)及紅細胞壓積可無明顯變化，一般需要經(jīng) 34小時以上才出現(xiàn) 貧 迪。上消化道大出血25小時，白細胞計數(shù)可明顯升高，止血后2 3天才恢復(fù)正常。但 肝硬化和脾亢者.則白細胞計數(shù)可不增高。5發(fā)熱中

10、度或大量出血病例，于24小時內(nèi)發(fā)熱，多在38.5度以下，持續(xù)數(shù) 日至一周不等。臨床常見的三種表現(xiàn)形式 ：a慢性隱形出血：肉眼不能觀察到便血又無明顯臨床癥狀，僅糞便隱血試驗陽性b慢性顯性出血：肉眼能觀察到鮮紅或咖啡色嘔吐物或黑色糞便， 臨床上無循環(huán)障礙的表現(xiàn)c急性大量出血：肉眼觀察到嘔血，黑便或紅色血便伴循環(huán)障礙，可 出現(xiàn)低血壓休克癥狀，需要緊急處理（陳琳）實驗室檢查及診斷1 血液檢查：血紅蛋白，紅細胞反應(yīng)出血程度2 血尿素氮增高：提示腸源性氮質(zhì)血癥3 糞便隱血試驗陽性提示出血4 內(nèi)鏡檢查：出血后2448h 內(nèi)進行5X 線餐鋇檢查：一般在出血停止病情穩(wěn)定后三天進行出血量的估計1.大便隱血試驗陽性

11、時，表示出血量大于 5ml/天2 .大便呈柏油樣時，出血量大于5070ml3 . 出 現(xiàn) 嘔 血 癥 狀 ， 在 胃 出 血 時 ， 表 示 胃 內(nèi) 積 血 大 于 250-300ml4 .出血量 400-500ml,一般不引起全身癥狀5 .出血量500ml,可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈.出汗.心悸.乏力6 .短時間出血量1000ml,可出現(xiàn)休克癥狀出血是否停止的判斷：1.病人嘔血、便血停止排便次數(shù)減少，大便由鮮紅變?yōu)榘导t或柏油樣便（或）幾日無排便2. 血壓、脈搏穩(wěn)定在正常范圍3.一次消化道出血48h 內(nèi)未有新的出血，可能出血停止繼續(xù)出血征象：反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、

12、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩(wěn)定又再下降；紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)增高；補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。再出血的危險因素：1.第一次出血量大者易于再出血2.嘔血比僅有便血者易于再出血3.門靜脈高壓所致的胃底或食管靜脈曲張出血4.老年患者上消化道出血易于再出血（彭巧云）診斷要點1 有引起上消化道出血的原發(fā)病如消化性潰瘍，肝硬化，慢性胃炎及應(yīng)激性病變2 嘔血和黑便3 發(fā)熱 4 氮質(zhì)血癥5 出血不同程度時可引起相應(yīng)的表現(xiàn)6 急診內(nèi)鏡

13、可發(fā)現(xiàn)出血點（梅鳳）治療要點：1 一般搶救措施：應(yīng)臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息，必要時吸氧。出血期間應(yīng)禁食2 積極補充血容量：上消化道出血伴休克時，首要的治療措施是立即建立有效靜脈通道.立即配穴.迅速補充容量，可用生理鹽水或葡萄糖鹽水.林格液 .右旋糖酐 .羥乙基淀粉，必要時及早輸入全血，以恢復(fù)有效容量。肝硬化病人需輸新鮮血，因庫存血含氨多易誘發(fā)肝性腦病.輸液速度既要及時補充血容量，又要注意防止肺水腫3 止血措施 :a 藥物治療：對胃及十二指腸出血，可遵醫(yī)囑應(yīng)用去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注治療。對食管靜脈曲張破裂出血.消化性潰瘍 .急性胃黏膜損害出血，可用垂體后葉素止血治療。有冠狀動脈

14、硬化性心臟病.高血壓孕婦者禁用。對急性胃黏膜損害及消化性潰瘍引起的出血，可用H2 受體阻斷劑如西咪替丁.雷尼替丁.法莫替丁。還可用質(zhì)子泵抑制劑，減少胃酸分泌，如拉唑類藥物生長抑制素，對上消化道出血止血效果較好，臨床上多用于食管胃底靜脈曲張出血B 三腔兩囊管壓迫止血C 內(nèi)鏡直視下止血D 手術(shù)治療（孫慧敏）護理問題1.體液不足與上消化道出血有關(guān)五、 （楊婷）護理措施：2.活動無耐力3.恐懼4 潛在并發(fā)癥5.有窒息的危險6.知識缺乏1 及時補充血容量迅速建立兩條靜脈通道，及時補充血容量，搶救治療開始滴速要快，但也要避免因過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發(fā)再出血，從而加重病情。.2 加強基礎(chǔ)護理體位

15、護理：出血期間絕對臥床休息，采取平臥位，與上消化道出血有關(guān)與消化道出血對生命的威脅有關(guān)休克與嘔出血液反流入氣管有關(guān)缺乏預(yù)防上消化道出血的知識可將下肢略抬高，以保證腦部供血。頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息；飲食護理：嚴(yán)重嘔血或明顯出血時，必須禁食，24 h 后如不繼續(xù)出血，可給少量溫涼流質(zhì)易消化的飲食，病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時定量，少食多餐，避免過饑過飽和進食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同時要禁煙、酒、濃茶和咖啡；口腔護理：每次嘔血后，及時做好口腔護理，減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐，同時能增加患者舒適感；皮膚護理保持皮膚清潔及床鋪清潔、干燥，嘔血、便后及時清潔用物。3 嚴(yán)密觀察

16、病情變化：密切觀察生命體征的變化，并注意觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。如血壓下降.心率加快.脈搏細速.面色蒼白.出冷汗.皮膚濕冷等，提示發(fā)生微循環(huán)血流灌注不足，應(yīng)及時報告醫(yī)生。觀察嘔血與黑便的次數(shù).性狀及量.注意觀察尿量，準(zhǔn)確記錄出入量。4 心理護理對于大量出血的病人應(yīng)注意陪同和照顧，及時處理不適癥狀，使其有安全感，及時消除血跡，向家屬及患者各項檢查.治療的目的，減輕恐懼心理5 用藥指導(dǎo)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項及不良反應(yīng)，如滴注垂體后葉素止血時速度不宜過快，以免引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等，遵醫(yī)囑補鉀、輸血及其他血液制品。 盡量避免服用對胃黏膜有刺激的藥物：如阿

17、司匹林吲哚美辛激素類藥物等6 三腔二囊管壓迫止血的護理插管前檢查有無漏氣，插管過程中必須經(jīng)常觀察患者面色、神志。插管后要保持胃氣囊壓力為50 mmHg70 mmHg,食管氣囊壓力為35 mmHg45 mmHg,密切觀察引流液的顏色和量，置管24 h 后宜放出氣囊氣體，以免壓迫過久可能導(dǎo)致黏膜壞死，鑒于近年藥物治療和內(nèi)鏡治療的進步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施7 對癥護理發(fā)紺者應(yīng)吸氧，休克者注意保暖，精神緊張者給予安定，肝病者禁用巴比妥類、吩噻嗪類及嗎啡。六、 （黃秋爽）健康指導(dǎo)：1 心理指導(dǎo)指導(dǎo)病人保持安靜，配合治療，有利于止血。緊張恐懼的心理能使腎上腺素分泌增加，血壓增高，可誘發(fā)加重

18、出血2 飲食指導(dǎo)經(jīng)常喝牛奶可預(yù)防上消化道出血；宜多吃新鮮蔬菜和水果，凡有出血傾向者，宜多吃含Vc（綠葉蔬菜）.Vk （柑橘.柚子.番茄.菠菜.花菜.卷心菜等）的食物。濃茶及濃咖啡可強烈胃酸分泌，不利于消化道炎癥的消退及潰瘍愈合，有消化道出血史的人不宜飲濃茶濃咖啡。忌辛辣及刺激性食物3 .活動及休息的指導(dǎo)：出血期指導(dǎo)病人絕對臥床，恢復(fù)后指導(dǎo)病人注意生活起居要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息，避免長期精神緊張和過度勞累4 用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人用藥方法，勿自我處方。避免長期精神緊張和過度勞累5 提高自我護理能力上消化道出血的臨床過程及預(yù)后因引起出血的病因而異，幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因

19、.預(yù)防.治療知識以減少再度出血的危險，教會病人及家屬早期識別出血征象及應(yīng)急措施各種提問設(shè)答張俊 與下消化道出血的鑒別：1 出血方式嘔血伴有便血， 提示上消化道出血；單純便血者提示下消化道出血。2 血便顏色顏色越深， 出血部位越高。黑便、柏油樣便及隱血便多提示上消化道出血；而暗紅特別是鮮紅色血便多為下消化道出血。3 大便性狀血量多、糞質(zhì)少、血與糞便均勻混合者，多為上消化道出血；而血液附在糞便表面、或大便時滴血者為下消化道出血。4 伴隨癥狀便血伴有急性上腹痛或節(jié)律性上腹疼痛、 燒心、 反酸者， 多為上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、臍周痛或里急后重者，多為下消化道出血。5 病因病史既往有潰瘍病、胃

20、炎、及肝病史者，提示上消化道出 血；無上述病史者，一般下消化道出血。孫慧敏輸血的注意事項（1 ）輸血前必須嚴(yán)格檢查全血的外觀，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否合格.輸血裝置是否完好；患者姓名、性別、血型、交叉配合試驗的結(jié)果、血袋號碼、血類和血量等，并且應(yīng)該有兩人核對，準(zhǔn)確無誤方可輸血。（ 2）血液臨輸注前再從冷藏箱內(nèi)取出，在室溫中停留的時間不得超過30 分鐘。輸用前將血袋內(nèi)的血液輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。（ 3）輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈汪射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。（ 4）輸血過程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度， 并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。輸血初期10 15 分鐘或輸注最初30 50 毫升血液時,必須由醫(yī)護入員密切注視有無不良反應(yīng)。如果發(fā)生不良反應(yīng)，須立即停止輸血并報告負(fù)責(zé)醫(yī)師及時診治,同時通知輸血