浙江省安全臺帳標準版(電子稿)

1、精選文檔浙江省建設工程施工現(xiàn)場平安管理臺賬之一1、平安管理1.1 工程基本狀況工程名稱 施工單位 浙 江 省 建 筑 業(yè) 管 理 局浙江省建筑行業(yè)協(xié)會施工平安與設備管理分會1.1.1建設工程項目平安監(jiān)督登記表建設單位(章): 施工單位(章): 登記日期： 安監(jiān)編號： 建設單位： 平安目標： 工程名稱： 工程地點： 項目負責人： 聯(lián)系電話： 備案項目備案內(nèi)容份數(shù)頁數(shù)建設單位1建設工程項目基本狀況表施工單位2企業(yè)平安生產(chǎn)許可證復印件3危急性較大的分部分項工程清單4項目平安文明施工組織管理機構(gòu)與三類人員證 書(企業(yè)主要負責人、項目負責人、專職平安生產(chǎn) 管理人員）復印件5特種作業(yè)人員登記表及證件復印件

2、6施工現(xiàn)場機械設備狀況7建筑工程施工人員保險單8中標通知書復印件9其他相關資料(按工程實際補充填寫）1011注：1、本表一式四份，建設單位、施工單位、監(jiān)理單位、安監(jiān)機構(gòu)各一份； 2、施工單位在辦理平安監(jiān)督備案時相關證件應供應原件及復印件。 建設行政主管部門平安監(jiān)督機構(gòu)(章)年 月 日1.1.2建設工程項目基本狀況表建設單位(章： 項目負責人(建設單位）： 安監(jiān)編號登記日期工程名稱工程地址結(jié)構(gòu)類型 建筑面積(層/棟工程造價(萬元方案開、竣工日期 平安管理目標施工單位 法定代表人 聯(lián)系電話項目負責人 資格等級 聯(lián)系電話勘察單位項目負責人 聯(lián)系電話設計單位 項目負責人 聯(lián)系電話監(jiān)理單位 項目總監(jiān) 聯(lián)

3、系電話施工單位項目負責人(簽名： 年 月 日項目總監(jiān)理工程師(簽名)： 年 月 日注：1、“安監(jiān)編號”由安監(jiān)機構(gòu)填寫，其他由建設單位填寫和有關人員簽名； 2、本表一式四份，建設單位、施工單位、監(jiān)理單位、安監(jiān)機構(gòu)各一份。填表人： 聯(lián)系電話：1.1.3證書清單工程名稱: 序號單位名稱證書名稱證書編號發(fā)證單位發(fā)證時間份數(shù)備 注111說明：證書包括以下內(nèi)容(復印件附后)中標通知書、施工許可證等、企業(yè)資質(zhì)證書、平安生產(chǎn)許可證、分包單位資質(zhì)證書及平安生產(chǎn)許可證等。填表人：日期: 年 月 日1.1.4危急性較大分部分項工程清單工程名稱: 日期： 年 月 日危急性較大分部分項工程名稱有無備注一、基坑支護、降水

4、工程開挖深度超過3米（含3米）或雖未超過3米但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境簡單的基坑(槽)支護、降水工程。二、土方開挖工程開挖深度超過3米(含3米）的基坑（槽）的土方開挖工程。三、模板工程及支撐體系(一各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等 工程。(二混凝土模板支撐工程：搭設高度5米及以上；搭設跨度 10m及以上；施工總荷載10Km/及以上；集中線荷載 15KN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無 聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程。(三)承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。四、起重吊裝及安裝拆卸工程（一接受格外規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在10kN及以上的起重吊裝工程。(

5、二)接受起重機械進行安裝的工程。(三)起重機械設備自身的安裝、拆卸。五、腳手架工程(一)搭設高度24米及以上的落地式鋼管腳手架工程。(二）附著式整體和分片提升腳手架工程。(三)懸挑式腳手架工程。(四）吊籃腳手架工程。危急性較大分部分項工程名稱備注(五）自制卸料平臺、移動操作平臺工程。(六)新型及異型腳手架工程。六、拆除、爆破工程(一)建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。七、其他(一)建筑幕墻安裝工程。(二)鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。(三)人工挖擴孔樁工程。(四）預應力工程。（五）接受新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危急性較大的分部分項工程。注：1.凡有上述超過肯定規(guī)模危急性較大分部

6、分項工程專項方案在備注中注明，并由施工單位按有關規(guī)定組織專家論證；2.本表一式四份（安監(jiān)機構(gòu)部門、建設、監(jiān)理、施工單位各一份）。施工單位項目負責人簽字：監(jiān)理單位項目負責人簽字：建設單位項目負責人簽字:1.1.5危急源識別與風險評價表工程名稱: 序號作業(yè)活動(部位危急源可能導致的事故風險級別把握方式備注123456注：1、風險級別：一般、中等、重大；2、把握方式：運行把握、制訂管理方案、制訂應急預案。編制人： 批準人： 日期： 年 月 日1.1.6重大危急源動態(tài)管理把握表工程名稱: 序號工程部位重大危急源重大危急源監(jiān)控措施監(jiān)控起止時間監(jiān)控責任人注：本表應制作標牌張掛公示在施工現(xiàn)場醒目處。 編制人

7、： 批準人： 日期1.1.7施工現(xiàn)場管理人員及資格證書登記表工程名稱 ： 序號工作單位姓名性別誕生年月崗位資格證書 名 稱證書編號證 書有效期發(fā)證單位備 注12345注：1、項目管理人員資格證書原件查驗后，將復印件附后。2、資格證書指崗位證書及三類人員證書等。3、分包單位管理人員證書一并登記。填表人： 項目負責人： 曰期：2016年6月15日1.1.8施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員及操作資格證書登記表工程名稱: 序號工作單位姓名性別誕生年月工種發(fā)證單位證書編號證書有效日期進場日期出場日期注：1.建筑施工特種作業(yè)人員：建筑電工、建筑焊工（含焊接工、切割工）建筑一般腳手架架子工、建筑附著升降腳手架架子工、建

8、筑起重信號司索工含指揮)、建筑塔式起重機司機、建筑施工升降機司機、建筑物料提升機司機、建筑塔式起重機安裝拆卸工、建筑施工升降機安裝拆卸工、建筑物料提升機安裝拆卸工、高處作業(yè)吊籃安裝拆卸工；2.分包單位特種作業(yè)人員證書一并登記；3.本表用于辦理平安監(jiān)督登記手續(xù)時，進場日期、出場日期可不填寫；施工過程中應動態(tài)登記填表人： 項目負責人： 日期： 年 月 日1.1.9施工現(xiàn)場主要機械設備一覽表工程名稱: 序號機械設備名稱型號使用部位設備產(chǎn)權 備案編號產(chǎn)權單位安(拆)單位使用單位 計 劃進場日期 計 劃退場日期12345678910注：1.主要機械設備指：土石方機械、打樁機械、起重機械等機械設備：2.無

9、設備產(chǎn)權備案編號的應填寫企業(yè)自編號。填表人： 項目負責人： 日期： 年 月 日1.1.10施工現(xiàn)場總平面布置圖工程名稱： （粘貼處）注：施工現(xiàn)場總平面布置圖應按基礎、主體、裝飾階段和現(xiàn)場發(fā)生變化時分別繪制編制人： 審核人： 批準人： 日期: 年 月 日1.1.11施工現(xiàn)場平安標志（含消防標志）平面布置圖工程名稱： 注：施工現(xiàn)場平安標志平面布置圖應按基礎、主體施工階段和現(xiàn)場環(huán)境發(fā)生變化時分別繪制編制人： 審核人： 批準人： 日期: 年 月 日1.1.12施工現(xiàn)場平安防護用具一覽表工程名稱: 序號平安防護用具名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證 編號數(shù)量購置日期進場日期合格證/檢驗報告注：平安防護用具:

10、平安網(wǎng)、平安帽、平安帶、勞動愛護用具等。填表人：項目負責人:日期: 年 月 日1.1.13施工現(xiàn)場平安生產(chǎn)文明施工措施費用預算表工程名稱: 類別費用項目名稱預算費用（元）文明施工與環(huán)境愛護平安警示標志牌現(xiàn)場圍擋、大門五牌二圖企業(yè)標志及宣揚用品道路、排水、地面綠化材料堆放設施及倉庫(易燃、易爆物品現(xiàn)場防火及消防器材配置垃圾清運及場地保潔密閉式垃圾站、分類存放）臨時設施現(xiàn)場辦公生活設施的設置(符合衛(wèi)生、平安要求）施工現(xiàn)場臨時用電配電線路配電箱開關箱接地愛護裝置平安施工樓面、屋面、陽臺、樓梯邊等臨邊防護通道口、預留洞口、樓梯口、電梯井口防護垂直方向交叉作業(yè)、高空作業(yè)等防護設施勞動愛護用品平安監(jiān)控設備其他各單位自行確定的項目合計費用注：平安生產(chǎn)、文明