-抗心律失常藥課件

1、-抗心律失常藥第一頁，共六十二頁。-抗心律失常藥l正常心肌正常心肌(xnj)電生理電生理l心律失常發(fā)生機制心律失常發(fā)生機制l抗心律失常藥物的作用機制和分類抗心律失常藥物的作用機制和分類l常用抗心律失常藥常用抗心律失常藥第二頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 心律失常分類：心律失常分類：緩慢緩慢(hunmn)型和快速型型和快速型 緩慢型：包括竇性心動過緩緩慢型：包括竇性心動過緩(60次次/分以下分以下)； 傳導阻滯傳導阻滯(心房心房 房室結(jié)房室結(jié) 心室）心室） 常用常用(chn yn)阿托品或異丙腎上腺素等治療阿托品或異丙腎上腺素等治療快速型：竇性心動過速快速型：竇性心動過速; 心房早搏、心室心房早

2、搏、心室(xnsh)早搏；早搏； 房撲、房顫、心室纖維顫動房撲、房顫、心室纖維顫動 ； 陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性心動過速(室上性、室性室上性、室性)第三頁，共六十二頁。-抗心律失常藥第四頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 （一）（一）心肌細胞膜電位心肌細胞膜電位靜息靜息(jn x)電位電位 極化，膜內(nèi)較膜外極化，膜內(nèi)較膜外 90mv動作電位動作電位 2相相(緩慢復極期緩慢復極期): Ca2+和和Na+緩慢內(nèi)流、緩慢內(nèi)流、K+外流外流4相相(靜息期靜息期)：Na+外流外流K+內(nèi)流，恢復極化狀態(tài)內(nèi)流，恢復極化狀態(tài) 心肌細胞膜上Na-KATP酶工作第五頁，共六十二頁。-抗心律失常藥Na+Ca+K+40mV1

3、00msec細胞膜內(nèi)細胞膜內(nèi) 細胞膜外細胞膜外01 234 20 0-20-40-60-80-100 動作電位時相動作電位時相(0,1,2,3) ( 靜息膜電位靜息膜電位 )APDK+K+第六頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 0相至相至3相的時程合稱為相的時程合稱為動作電位時程動作電位時程(action potential duration, APD)， 為膜電位除極和恢復所需時間為膜電位除極和恢復所需時間 4相為相為靜息期靜息期 非自律細胞的膜電位維持在靜息水平，非自律細胞的膜電位維持在靜息水平， 自律性細胞自律性細胞達到閾電位達到閾電位(din wi)時引發(fā)新的動作電位時引發(fā)新的動作電位(d

4、in wi)第七頁，共六十二頁。-抗心律失常藥（二）快、慢反應電活動（二）快、慢反應電活動(hu dng) 根據(jù)根據(jù)0相除極速度、幅度和傳導速度分類相除極速度、幅度和傳導速度分類 為為Na+內(nèi)流所致，膜內(nèi)外電位差較大內(nèi)流所致，膜內(nèi)外電位差較大( 80 95mV)，除極快，傳導速度快；，除極快，傳導速度快；心臟工作肌、傳導系統(tǒng)心臟工作肌、傳導系統(tǒng)細胞屬于此類細胞屬于此類 為為Ca2+內(nèi)流所致，膜電位較小內(nèi)流所致，膜電位較小( 50 70mV)，除極慢，傳導也慢；，除極慢，傳導也慢；竇房結(jié)、房室結(jié)細胞竇房結(jié)、房室結(jié)細胞屬于此類屬于此類 第八頁，共六十二頁。-抗心律失常藥（三）膜反應性（三）膜反應性

5、 指膜電位水平與其所激發(fā)的指膜電位水平與其所激發(fā)的0相除極速度和相除極速度和幅度的關(guān)系幅度的關(guān)系(gun x)， 膜電位高，膜電位高，0相上升速率快，相上升速率快，AP振幅大，傳振幅大，傳導速度快導速度快第九頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 心肌除極后心肌除極后，膜電位必須復極到膜電位必須復極到 60 mv時，細胞才對刺激產(chǎn)生可擴布的動作電時，細胞才對刺激產(chǎn)生可擴布的動作電位；位； 從除極開始至復極至從除極開始至復極至 60 mv 的一段時間即的一段時間即為為( ) 反映反映Na+通道恢復有效開放所需的最通道恢復有效開放所需的最短時間短時間第十頁，共六十二頁。-抗心律失常藥+20 0204060

6、80100第十一頁，共六十二頁。-抗心律失常藥第十二頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 竇房結(jié)的興奮(xngfn) 傳導通路 心臟興奮(xngfn) 心律失常發(fā)生的原因心律失常發(fā)生的原因l沖動形成異常沖動形成異常(自律性異常、后除極自律性異常、后除極)l沖動傳導異常沖動傳導異常(傳導障礙、折返激動傳導障礙、折返激動)1.兩者都有兩者都有第十三頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 4相舒張期相舒張期正常自律機制改變正常自律機制改變: 竇房結(jié)功能降低竇房結(jié)功能降低(jingd)或潛在起搏自律性增高或潛在起搏自律性增高異常自律機制形成異常自律機制形成: 非自律細胞非自律細胞出現(xiàn)自律性出現(xiàn)自律性第十四頁，共六十

7、二頁。-抗心律失常藥閾電位閾電位(din wi)水平不水平不變，變，自動除極斜率增加，自動除極斜率增加，自律性提高自律性提高+20 020406080 020406080閾電位(din wi)b閾電位(din wi) 2閾電位 1dc閾電位水平下移，閾電位水平下移，或膜電位水平上或膜電位水平上移，自律性提高移，自律性提高A：正常動作電位第十五頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 某些情況(qngkung)下，心肌細胞在動作電位完成前出現(xiàn)的除極化，稱為早后除極早后除極 (early afterdepolarization, EAD)遲后除極遲后除極 (delayed afterdepolarizati

8、on, DAD)第十六頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 第十七頁，共六十二頁。-抗心律失常藥折返激動折返激動(reentrant excitation) 產(chǎn)生折返激動的條件產(chǎn)生折返激動的條件 (解剖(jipu)或功能性)環(huán)形通路存在環(huán)形通路存在 單向傳導阻滯單向傳導阻滯 相鄰細胞相鄰細胞ERP不一致不一致第十八頁，共六十二頁。-抗心律失常藥膜電位 60 70 80 mV 緩慢通過緩慢通過第十九頁，共六十二頁。-抗心律失常藥第二十頁，共六十二頁。-抗心律失常藥第二十一頁，共六十二頁。-抗心律失常藥一、抗心律失常藥作用、抗心律失常藥作用(zuyng)機制機制第二十二頁，共六十二頁。-抗心律失常藥第二

9、十三頁，共六十二頁。-抗心律失常藥(二二)減少后除極減少后除極 1. 減少早后除極減少早后除極:阻阻Na+或或Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 縮短縮短(sudun)APD的藥物的藥物 2. 減少遲后除極減少遲后除極: 減少減少Ca2+蓄積，抑制一過性蓄積，抑制一過性Na+內(nèi)流內(nèi)流 奎尼丁或維拉帕米奎尼丁或維拉帕米后除極第二十四頁，共六十二頁。-抗心律失常藥（三）（三） 消除折返消除折返 1、加快或減慢傳導性、加快或減慢傳導性 加快傳導：加快傳導：消除單向阻滯消除單向阻滯(z zh)，終止折返激動，終止折返激動 減慢傳導：減慢傳導：變單向阻滯為雙向阻滯，終止折返激動變單向阻滯為雙向阻滯，終止折返激動 2、延長

10、、延長ERP 絕對延長：絕對延長：延長延長APD、ERP，但，但ERP延長更顯著延長更顯著 相對延長：相對延長：ERP/APD增大增大 縮短縮短APD、ERP，但，但APD縮短更顯著縮短更顯著 使鄰近細胞不均一的使鄰近細胞不均一的ERP趨向均一性趨向均一性折返(sh fn)激動第二十五頁，共六十二頁。-抗心律失常藥類類 鈉通道阻滯藥鈉通道阻滯藥 Ia 、Ib 、Ic類類 -腎上腺素受體阻斷腎上腺素受體阻斷(z dun)藥藥類類 延長動作電位時程藥延長動作電位時程藥類類 鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥二、抗心律失常二、抗心律失常(xn l sh chn)藥藥分類分類根據(jù)對心肌電生理的影響(yngxin

11、g)和作用通道可分為4類第二十六頁，共六十二頁。-抗心律失常藥抑制抑制(yzh)4相相Na+內(nèi)流內(nèi)流降低自律性；降低自律性； 不同程度減慢不同程度減慢0相除極速率相除極速率減慢傳導速度減慢傳導速度復活時間常數(shù)復活時間常數(shù)：藥物對通道的阻滯作用時間(shjin)， 反應鈉通道阻滯藥的作用強度根據(jù)復活時間常數(shù)的不同，分為3個亞型Ia .Ib .Ic第二十七頁，共六十二頁。-抗心律失常藥奎尼丁、普魯卡因胺奎尼丁、普魯卡因胺廣譜廣譜利多卡因、苯妥英鈉利多卡因、苯妥英鈉普羅帕酮普羅帕酮廣譜廣譜第二十八頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 基本作用基本作用適度阻滯鈉內(nèi)流，減慢適度阻滯鈉內(nèi)流，減慢4相除極，降低自

12、律性；相除極，降低自律性； 降低降低0相上升速率，減慢傳導；相上升速率，減慢傳導；抑制抑制K+外流，外流，延長復極過程延長復極過程(APD、ERP)，以延，以延長長ERP為主，變單向為主，變單向(dn xin)阻滯為雙向阻滯阻滯為雙向阻滯 奎尼丁、普魯卡因胺奎尼丁、普魯卡因胺第二十九頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 基本作用基本作用抑制抑制4相相Na+內(nèi)流，降低自律性；內(nèi)流，降低自律性；阻止阻止Na+內(nèi)流，降低內(nèi)流，降低0相除極速率相除極速率(sl)；促進促進K+外流，外流，縮短復極縮短復極(APD、ERP)過程，過程， 相對延長相對延長ERP利多卡因、苯妥英鈉利多卡因、苯妥英鈉室性心律失常室性

13、心律失常第三十頁，共六十二頁。-抗心律失常藥第三十一頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 阻斷心臟阻斷心臟 受體，拮抗交感神經(jīng)和兒茶酚胺對心臟受體，拮抗交感神經(jīng)和兒茶酚胺對心臟的作用的作用 第三十二頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 延長延長APD、ERP 對自律性和傳導性影響較小對自律性和傳導性影響較小代表藥物：代表藥物： 第三十三頁，共六十二頁。-抗心律失常藥抑制抑制Ca2+內(nèi)流，降低自律性內(nèi)流，降低自律性(竇房結(jié)竇房結(jié))；減慢傳導減慢傳導(房室結(jié)房室結(jié))，消除消除(xioch)房室結(jié)區(qū)的房室結(jié)區(qū)的 折返激動；延長復極過程折返激動；延長復極過程(APD、ERP) 代表藥物：代表藥物： 第三十四頁，共

14、六十二頁。-抗心律失常藥第三十五頁，共六十二頁。-抗心律失常藥第三十六頁，共六十二頁。-抗心律失常藥來源來源 源于金雞納樹皮中的生物堿，為源于金雞納樹皮中的生物堿，為(左旋左旋)的光學的光學(gungxu)異構(gòu)體異構(gòu)體(右旋右旋)，二者作用相似，二者作用相似，但但對心臟作用較奎寧強對心臟作用較奎寧強5-10倍，故用于抗倍，故用于抗心律失常心律失常第三十七頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 奎尼丁（奎尼?。╭uinidine）藥理作用藥理作用 1. 降低自律性：降低自律性：減慢減慢4相相自律性自律性 對正常起搏點對正常起搏點(竇房結(jié)竇房結(jié))影響影響(yngxing)小，可抑制異位起搏點小，可抑制異位

15、起搏點2. 減慢傳導：減慢傳導：抑制抑制0相相Na+內(nèi)流，除極速度內(nèi)流，除極速度 傳導性傳導性3. 延長不應期：延長不應期：阻滯阻滯 ?第三十八頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 臨床應用臨床應用(yngyng) 廣譜抗心律失常藥廣譜抗心律失常藥用于室上性和室性心動過速；用于室上性和室性心動過速；室上性和室性早搏；室上性和室性早搏；房顫、房撲房顫、房撲復律前后的輔助用藥復律前后的輔助用藥第三十九頁，共六十二頁。-抗心律失常藥第四十頁，共六十二頁。-抗心律失常藥第四十一頁，共六十二頁。-抗心律失常藥普魯卡因普魯卡因(p l k yn)胺胺(procainamide)第四十二頁，共六十二頁。-抗心律失

16、常藥藥理作用藥理作用 l降低自律性降低自律性: 減慢4相Na+內(nèi)流降低4相去極化速率(sl) 促進K+外流最大舒張電位下移遠離閾電位l影響傳導：影響傳導：抑制Na+內(nèi)流 心肌缺血心肌缺血減慢傳導減慢傳導(單向阻滯變雙向阻滯單向阻滯變雙向阻滯)1. 縮短復極過程，相對延長縮短復極過程，相對延長ERP第四十三頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 藥動學藥動學 首過消除明顯，需靜注給藥 2 min起效，作用僅維持1020 min 臨床應用臨床應用 各種各種，為首選藥為首選藥 急性心肌梗死急性心肌梗死(xn j n s)洋地黃中毒洋地黃中毒外科手術(shù)引起的室性心律失常外科手術(shù)引起的室性心律失常其他(qt)作用

17、第四十四頁，共六十二頁。-抗心律失常藥不良反應不良反應1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：思睡、頭痛、視力模糊思睡、頭痛、視力模糊2. 過量時抑制心臟過量時抑制心臟:竇性停搏、血壓下降和房竇性停搏、血壓下降和房室傳導阻滯室傳導阻滯(z zh) 禁忌禁忌、度房室傳導阻滯禁用度房室傳導阻滯禁用第四十五頁，共六十二頁。-抗心律失常藥藥理作用特點藥理作用特點l與利多卡因相似，主要作用于傳導系統(tǒng)與利多卡因相似，主要作用于傳導系統(tǒng)l與強心苷競爭與強心苷競爭 酶酶 對抗強心苷中毒對抗強心苷中毒(zhng d)所致房室傳導阻滯所致房室傳導阻滯 苯妥英鈉（苯妥英鈉（phenytoin sodium）第四十六頁，共

18、六十二頁。-抗心律失常藥臨床應用臨床應用l室性心律失常室性心律失常(特別是強心苷中毒特別是強心苷中毒(zhng d)l抗癲癇抗癲癇不良反應不良反應 常見中樞不良反應常見中樞不良反應 頭暈、震顫、共濟失調(diào)頭暈、震顫、共濟失調(diào)第四十七頁，共六十二頁。-抗心律失常藥普羅帕酮（普羅帕酮（propafenone，心律，心律(xn l)平）平） 藥理作用藥理作用 1. 降低自律性降低自律性 2. 減慢傳導減慢傳導 3. 延長復極過程延長復極過程(APD、ERP) Ic類類第四十八頁，共六十二頁。-抗心律失常藥臨床應用臨床應用 室上性及室性心動過速；室上性和室性早室上性及室性心動過速；室上性和室性早搏；伴心

19、動過速或房顫的預激綜合征搏；伴心動過速或房顫的預激綜合征不良反應不良反應 房室房室(fn sh)傳導阻滯傳導阻滯 不宜與其他抗心律失常藥合用第四十九頁，共六十二頁。-抗心律失常藥第五十頁，共六十二頁。-抗心律失常藥藥理作用藥理作用 1. 降低自律性降低自律性 2. 降低降低 0相除極速率相除極速率 減慢減慢(jin mn)傳導速度傳導速度 3. . 延長延長ERP臨床應用臨床應用 1. 室上性心律失常室上性心律失常 2. 與交感興奮有關(guān)的心律失常與交感興奮有關(guān)的心律失常不良反應不良反應 心動過緩第五十一頁，共六十二頁。-抗心律失常藥第五十二頁，共六十二頁。-抗心律失常藥藥理作用藥理作用 抑制多

20、種離子通道：抑制多種離子通道：K+(主主)、Na+、Ca2+ 阻斷阻斷(z dun) 、 受體受體1. .膜穩(wěn)定作用膜穩(wěn)定作用 1)延長延長APD與與ERP: 阻滯阻滯 K+ 通道通道APD 阻滯阻滯Na+通道通道ERP 2)減慢傳導減慢傳導: (阻滯阻滯Na+通道通道) 3)降低竇房結(jié)自律性：降低竇房結(jié)自律性： (阻斷阻斷Ca2+通道通道)第五十三頁，共六十二頁。-抗心律失常藥2 阻斷阻斷 、 受體受體(非競爭性) 松弛血管平滑肌外周阻力減少心肌耗氧量；擴冠增加冠脈血流量藥動學藥動學 口服吸收慢，口服吸收慢，F(xiàn)=40%；消除；消除t1/2長長(25d60 d)血漿蛋白結(jié)合率血漿蛋白結(jié)合率 95% 臨床應用臨床應用(yngyng) 房撲、房顫、室上速和室速房撲、房顫、室上速和室速第五十四頁，共六十二頁。-抗心律失常藥 不良反應不良反應 1.心血管反應：心動心血管反應：心動(xn dn)過緩、房室傳導阻滯過緩、房室傳導阻滯 2.角膜微粒沉著角膜微粒沉著 3.肝功能異常和甲狀腺功能異常肝功能異常和甲狀腺功能異常 4.肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化第五十五頁，共六十