從指南看看24小時(shí)血壓控制-美卡素課件

1、124小時(shí)血壓控制小時(shí)血壓控制 美卡素降壓美卡素降壓(jin y)持久穩(wěn)定持久穩(wěn)定第一頁(yè)，共三十五頁(yè)。2 診室外血壓診室外血壓(xuy)(xuy)越來(lái)越得到關(guān)注越來(lái)越得到關(guān)注 過(guò)去幾年以來(lái)，越來(lái)越多的研究證據(jù)證明監(jiān)測(cè)過(guò)去幾年以來(lái)，越來(lái)越多的研究證據(jù)證明監(jiān)測(cè)診所外血診所外血壓壓的重要性，對(duì)于某些看似血壓正常的個(gè)體，診所外血壓的的重要性，對(duì)于某些看似血壓正常的個(gè)體，診所外血壓的監(jiān)測(cè)能更精確地反映他們高血壓的嚴(yán)重程度，進(jìn)而甑別出具監(jiān)測(cè)能更精確地反映他們高血壓的嚴(yán)重程度，進(jìn)而甑別出具有危險(xiǎn)因素的人群。有危險(xiǎn)因素的人群。 一項(xiàng)大型臨床研究證明，對(duì)于一項(xiàng)大型臨床研究證明，對(duì)于診所血壓診所血壓、家庭、家庭自

2、測(cè)血壓自測(cè)血壓、24小時(shí)小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓動(dòng)態(tài)血壓都正常的受試者，隨著這三種血壓檢測(cè)方法都正常的受試者，隨著這三種血壓檢測(cè)方法中的一種、兩種或三種檢測(cè)出高血壓，這些患者中的一種、兩種或三種檢測(cè)出高血壓，這些患者(hunzh)在在12年死亡的危險(xiǎn)也呈進(jìn)行性的增加。年死亡的危險(xiǎn)也呈進(jìn)行性的增加。2007年歐洲(u zhu)高血壓指南第二頁(yè)，共三十五頁(yè)。31、杓型血壓(xuy)2、非杓型血壓(xuy)3、超杓型血壓(xuy)4、反杓型血壓5、晨起高血壓2424小時(shí)血壓波動(dòng)的常見(jiàn)類型小時(shí)血壓波動(dòng)的常見(jiàn)類型 夜間血壓變化10%-20% 20% 夜間血壓高于白天血壓5%晨起血壓高于夜間平均血壓的30%第三頁(yè)，共

3、三十五頁(yè)。4夜間與清晨夜間與清晨(qngchn)血壓血壓n 對(duì)預(yù)后的評(píng)估，夜間血壓的價(jià)值高于診所血壓。夜對(duì)預(yù)后的評(píng)估，夜間血壓的價(jià)值高于診所血壓。夜間血壓控制不良的患者，更易發(fā)生靶器官間血壓控制不良的患者，更易發(fā)生靶器官(qgun)損損害，預(yù)后更差；害，預(yù)后更差；n 清晨是心腦血管事件發(fā)生的高峰期，這可能與血壓清晨是心腦血管事件發(fā)生的高峰期，這可能與血壓在晨醒后的陡然升高，血小板凝集性增加，纖溶活在晨醒后的陡然升高，血小板凝集性增加，纖溶活性的降低以及交感活性的增強(qiáng)有關(guān)。性的降低以及交感活性的增強(qiáng)有關(guān)。2007年歐洲(u zhu)高血壓指南第四頁(yè)，共三十五頁(yè)。524小時(shí)小時(shí)ABPM比診所血壓比

4、診所血壓(xuy)更好預(yù)測(cè)危險(xiǎn)性更好預(yù)測(cè)危險(xiǎn)性16024小時(shí)(xiosh)動(dòng)態(tài) SBP 135 mmHg24小時(shí)(xiosh)動(dòng)態(tài) SBP 135 mmHg診所收縮壓 (mmHg)每 1,000人年事件數(shù) 0510152025Clement et al. N Engl J Med 2003;348:24072415第五頁(yè)，共三十五頁(yè)。6Dublin預(yù)后研究預(yù)后研究: 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓預(yù)測(cè)心血管死亡危險(xiǎn)小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓預(yù)測(cè)心血管死亡危險(xiǎn)(wixin)優(yōu)于診室血壓優(yōu)于診室血壓Eamon Dolan et al. Hypertension 2005;46:156-1615 292例未經(jīng)治療的高血壓患者于

5、同一個(gè)高血壓門診進(jìn)行基線動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，然后(rnhu)進(jìn)行8.4年的隨訪。夜間動(dòng)態(tài)血壓是心血管死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子第六頁(yè)，共三十五頁(yè)。7血壓血壓(xuy)晨峰現(xiàn)象晨峰現(xiàn)象時(shí)間(shjin)18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00晨醒時(shí)間(shjin)睡眠18016014012010080Millar-Craig et al. Lancet 1978;1(8068):795797Mancia et al. Circ Res 1983;53:961042424小時(shí)小時(shí)血壓變化血壓變化血壓(mm Hg)第七頁(yè)，共三十五頁(yè)。8清晨血壓(xuy)高峰6:000:0

6、012:0018:00Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al. Stroke 1989;20:473476時(shí)間(shjin)血壓血壓(xuy)晨峰現(xiàn)象晨峰現(xiàn)象心血管危險(xiǎn)性升高心血管危險(xiǎn)性升高020406080100120140160180腦血管事件 (每2 h)05101520253035404550心肌梗死 (每h)卒中 (n=1,167)心梗 (n=2,999)分析急性心肌梗死分析急性心肌梗死(n=2,999)或卒中或卒中(n=1,167)發(fā)作發(fā)作2項(xiàng)研究的晝夜節(jié)律的數(shù)據(jù)項(xiàng)研究的晝夜節(jié)律的數(shù)據(jù)第八頁(yè)，共三十五頁(yè)。9不

7、同時(shí)段血壓升高日間清晨夜間總心腦血管死亡危險(xiǎn)總心腦血管死亡危險(xiǎn)出血性腦卒中死亡危險(xiǎn)出血性腦卒中死亡危險(xiǎn)腦梗塞死亡危險(xiǎn)腦梗塞死亡危險(xiǎn)缺血性心臟病死亡危險(xiǎn)缺血性心臟病死亡危險(xiǎn)Hirohito Metokia,et al. J Hypertens 2006.24:18411848. Ohasama研究結(jié)論研究結(jié)論: :心腦血管死亡危險(xiǎn)均與清晨心腦血管死亡危險(xiǎn)均與清晨(qngchn)(qngchn)高血壓顯著相高血壓顯著相關(guān)關(guān)第九頁(yè)，共三十五頁(yè)。從指南看看24小時(shí)血壓控制-美卡素晨峰高危時(shí)段血壓(xuy)控制不良狀態(tài)Redn et al. Blood Press Monit 2002;7:111116

8、Kario et al. Circulation 2003;108:72e73eNot controlledControlled (morning BP 6,500 例患者, 32 個(gè)國(guó)家血壓晨峰美卡素 vs 雷米普利美卡素終末靶器官保護(hù)美卡素終末靶器官保護(hù)(boh)的研究計(jì)劃的研究計(jì)劃 計(jì)劃計(jì)劃(jhu)老年收縮期高血壓美卡素 + HCTZ vs 氨氯地平 + HCTZ糖尿病肥胖美卡素 + HCTZ vs 纈沙坦 + HCTZ血壓晨峰美卡素 + HCTZ vs 氯沙坦 + HCTZ腎臟內(nèi)皮功能障礙美卡素 vs 雷米普利糖尿病腎病美卡素 vs 纈沙坦糖尿病腎病美卡素 vs 氯沙坦糖尿病腎病美卡

9、素 vs 安慰劑糖尿病腎病美卡素 vs 依那普利第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。15美卡素與氯沙坦比較美卡素與氯沙坦比較(bjio)：最后最后6小時(shí)小時(shí)Smith et al. Blood Press Monit 2003;8:111117*P0.01，與氯沙坦相比(xin b) 氯沙坦 50100 mg美卡素 4080 mg2項(xiàng)劑量效應(yīng)項(xiàng)劑量效應(yīng)(xioyng)研究匯總分析研究匯總分析第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。從指南看看24小時(shí)血壓控制-美卡素替米沙坦與纈沙坦比較替米沙坦與纈沙坦比較(bjio) _ MICADO IIWhite WB et al AM J Hypertens 2004:17(4):347

10、-53-6-8-10-12-14-16024681012141618202224Time Post Dosing (Hours)SBP Reduction from Baseline (mmHg)Telmisartan, 80 mgValsartan, 160 mgP0.02Early AM2項(xiàng)雙盲、交叉項(xiàng)雙盲、交叉(jioch)研究的匯總分析（研究的匯總分析（MICADO I & II，n=877）第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。172項(xiàng)獨(dú)立項(xiàng)獨(dú)立(dl)研究的匯總分析（研究的匯總分析（MICADO I & II） 24101412681618202224漏服時(shí)間(shjin) (小時(shí))美卡素與纈沙坦

11、：漏服藥物美卡素與纈沙坦：漏服藥物(yow)Lacourcire et al. Blood Press Monit 2004:9;203210P0.05P0.005P0.0001P0.001P值為美卡素與纈沙坦相比治療4周后的1天患者接受雙盲活性藥物或安慰劑（漏服）治療第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。18主要終點(diǎn)：主要終點(diǎn)：給藥末給藥末6小時(shí)小時(shí)(xiosh)的血壓降低的血壓降低Williams et al. Hypertension 2004;44;576.*p0.0001，美卡素相比(xin b)雷米普利*-14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0SBPDBP自基線的變化（ mmHg）雷米普

12、利 10 mg美卡素80 mg第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。19*p 0.001 T + H vs V + H*主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)(zhngdin)(zhngdin)和次要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)(zhngdin)(zhngdin) SBP SBP*Sharma et al. Hypertension 2005;46:898899-25-20-15-10-50最后6小時(shí)24小時(shí) 清晨 日間夜間SBP change from baseline (mmHg)纈沙坦160 mg + HCTZ美卡素80 mg + HCTZ糖尿病肥胖(fipng)患者第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。20主要主要(zhyo)和次要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)* T

13、+H相比A+H ，p0.05*T+H相比A+H，p15mmHg時(shí)間(周)第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。23反映藥物降壓的反映藥物降壓的平穩(wěn)性：平穩(wěn)性：平滑指數(shù)越高平滑指數(shù)越高, ,降壓越平穩(wěn)降壓越平穩(wěn)。高。高SISI值藥物可以減少血壓的值藥物可以減少血壓的變異性使血壓更趨于平穩(wěn)；變異性使血壓更趨于平穩(wěn)；SI包含每一小時(shí)的時(shí)間段，故比包含每一小時(shí)的時(shí)間段，故比T/P更全面客觀的反映平穩(wěn)性更全面客觀的反映平穩(wěn)性可用以評(píng)價(jià)藥物的靶器官可用以評(píng)價(jià)藥物的靶器官(qgun)(qgun)保護(hù)作用：藥物治療后左室肥厚減輕的程度、保護(hù)作用：藥物治療后左室肥厚減輕的程度、頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈IMTIMT的變化與的變化與SISI

14、相關(guān)相關(guān) H =8.6SD = 2.3（24h血壓變化均值）血壓變化均值）（24h血壓變化的離散程度）血壓變化的離散程度）給藥后時(shí)間給藥后時(shí)間(shjin)-15-10-5004812162024 BP (mmHg)Parat et al, J Hypertension 1998.SI= H/SD平滑平滑(pnghu)指數(shù)（指數(shù)（SI）第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。24幾種幾種(j zhn)主要主要ARB平滑指數(shù)比較平滑指數(shù)比較藥物藥物收縮壓收縮壓SI舒張壓舒張壓SI安慰劑0.0330.043氯沙坦50mg0.6600.570纈沙坦纈沙坦80mg0.764 0.618 替米沙坦替米沙坦40mg0.8

15、89 0.781 美卡素美卡素80mg1.0540.874薈萃薈萃(hucu)(hucu)分析：近分析：近15001500例患者的平滑指數(shù)例患者的平滑指數(shù)* * *Parati G, Kempthorne-Rawson J, Zaniboni D, et al. Distribution of blood pressure reduction by treatment over the 24 h: comparative assessment of the effect of different drugs by the smoothness index. J Hypertens 2001;1

16、9(Suppl 2):S174第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。25美卡素可以提供持續(xù)美卡素可以提供持續(xù)24小時(shí)的降壓作用小時(shí)的降壓作用- 平滑指數(shù)平滑指數(shù)(zhsh)的證據(jù)的證據(jù)Parati G., et al. ESH 2006 平滑平滑(pnghu)指數(shù)（指數(shù)（SI）*p0.05; p0.01; p0.001; p0.0001 vs 美卡素美卡素80 mg 安慰劑安慰劑(n=160)氯沙坦氯沙坦50mg(n=50)雷米普利雷米普利10mg(n=712)左側(cè)顯示左側(cè)顯示(xinsh)SBP右側(cè)顯示右側(cè)顯示DBP纈沙坦纈沙坦80mg(n=197)纈沙坦纈沙坦160mg(n=430)美卡素美卡素80mg

17、(n=2033)*第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。26美卡素藥理學(xué)美卡素藥理學(xué)第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。27ARB化學(xué)化學(xué)(huxu)(huxu)結(jié)構(gòu)比結(jié)構(gòu)比較較NNCOOHCOHCH3H3CNNNNHONNNNNNHNOCO2HNNNNHNNOCH2CH3NNNNHCOOH坎地沙坦坎地沙坦(活性成分活性成分(chng fn)氯沙坦氯沙坦 (活性成分活性成分(chng fn)纈沙坦纈沙坦 厄貝沙坦厄貝沙坦奧美沙坦奧美沙坦(活性成分活性成分)NNNNCH3CH3CH3OOHNNCO2HCINNNNH替米沙坦替米沙坦, 具有一種新型雙苯并咪唑結(jié)構(gòu)，兩個(gè)苯并咪唑具有一種新型雙苯并咪唑結(jié)構(gòu)，兩個(gè)苯并咪唑環(huán)組成的

18、大芳香替代物環(huán)組成的大芳香替代物,親脂性更強(qiáng)。親脂性更強(qiáng)。獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)保證了美卡素的高度受體親合獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)保證了美卡素的高度受體親合力及優(yōu)越的藥代動(dòng)力學(xué)特性。力及優(yōu)越的藥代動(dòng)力學(xué)特性。第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。28血漿血漿(xujing)半衰期半衰期Burnier, Brunner. Lancet 2000;355:637645Brunner. J Hum Hypertens 2002;16 (Suppl 2):S13S16美卡素是血漿美卡素是血漿(xujing)半衰期最長(zhǎng)的半衰期最長(zhǎng)的ARB06121824美卡素厄貝沙坦奧美沙坦坎地沙坦纈沙坦氯沙坦依普羅沙坦血漿半衰期 (小時(shí))第二十八頁(yè)

19、，共三十五頁(yè)。29與與AT1 受體結(jié)合受體結(jié)合(jih)能力能力Kakuta et al. Int J Clin Pharmacol Res 2005;25:4146美卡素是受體解離美卡素是受體解離(ji l)半衰期最長(zhǎng)的半衰期最長(zhǎng)的ARB 活性代謝物EXP3174050100150200250美卡素奧美沙坦坎地沙坦氯沙坦纈沙坦受體解離半衰期 (分鐘)第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。30分布分布(fnb)容積容積美卡素是分布美卡素是分布(fnb)容積最大的容積最大的 ARBSong, White. Formulary 2001;36:487499分布容積大表示美卡素能穿透組織間隙，分布容積大表示美卡素

20、能穿透組織間隙，保證保證(bozhng)(bozhng)局部及系統(tǒng)局部及系統(tǒng)RAAS RAAS 均被阻斷均被阻斷第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)。31腎臟腎臟(shnzng)排泄排泄美卡素是通過(guò)美卡素是通過(guò)(tnggu)腎臟排泄最少的腎臟排泄最少的ARBs*美卡素經(jīng)肝臟代謝(dixi)，應(yīng)謹(jǐn)慎用于輕中度肝損的患者Song, White. Formulary 2001;36:487499第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。32活性代謝物 Yes No No No Yes生物利用度(%) 30 25 60-80 40-60 15半衰期(h) 6-9 6-9 11-15 2424 5-9食物影響 Cmax Cmax None Cmax None蛋白結(jié)合力(%) 99.8 94-97 90-92 99.5 99清除途徑 膽道(%) 65 79 80 98 40 腎臟(%