基礎(chǔ)護(hù)理情景模擬案例及標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用

1、基礎(chǔ)護(hù)理情景模擬案例及標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用前言：為了幫助全國醫(yī)科院校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、SP會員單位 和教學(xué)基地的醫(yī)護(hù)教學(xué)人員及時(shí)獲取更多學(xué)習(xí)信息，SP 教指委將不斷提供優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文章精品匯編供大家參閱。以下是我們推薦的文章匯編之一：鼻飼技術(shù)鼻飼法是將胃管經(jīng)一側(cè)鼻腔插入胃內(nèi)，通過胃管向胃內(nèi)灌注流質(zhì)食物、水和藥物的方法。鼻飼法適用于不能由口進(jìn)食的病人，常用于昏迷、口腔疾病等造成吞咽困難不能自行進(jìn)食的病人。他們可通過經(jīng)胃管注入的營養(yǎng)豐富的流食來攝取足夠的蛋白質(zhì)、水、藥物與熱量。一、培訓(xùn)目標(biāo)1 能夠正確完成鼻飼的基本操作。2 能夠判斷鼻飼過程中出現(xiàn)的問題并進(jìn)行解決。3 能夠?qū)Ρ秋曔^程中的突發(fā)事件和并發(fā)癥進(jìn)行正確處

2、理。4 有效的護(hù)患溝通。二、培訓(xùn)準(zhǔn)備準(zhǔn)備項(xiàng)目準(zhǔn)備措施需具備的知識與技能鼻飼技術(shù)操作鼻飼并發(fā)癥知識鼻飼常見問題的處理方法溝通交流技巧模擬情景描述女性病人，86 歲，神志清楚，精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，因進(jìn)食水嗆咳嚴(yán)重，無法經(jīng)口進(jìn)食，由門診入院病人就診時(shí)醫(yī)生囑放置胃管，病人表示配合病房情景布置病床、床旁心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引、呼叫鈴吸氧裝置等劇情中用物彎盤、 壓舌板、 鑷子、 胃管、 20ml 注射器、 紗布、治療巾、液體石蠟、棉簽、膠布、聽診器、溫水、鼻飼食物、手電筒、PH式紙、二氧化碳濃度監(jiān)測儀等角色信息護(hù)士：執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病情、與病人進(jìn)行溝通病人：標(biāo)準(zhǔn)化病人重要實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)或輔助檢查素材血常規(guī)：血紅蛋

3、白降至正常范圍以下白蛋白降至正常范圍以下電解質(zhì)：K+ Na+均降至正常范圍以下醫(yī)囑放置鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)液50ml/h 輸注標(biāo)準(zhǔn)化病人女性病人，臥床，禁食水，精神萎靡，情緒穩(wěn)定，反應(yīng)遲鈍角色劇情對話（劇本）護(hù)士與病人：安撫病人，解釋病情三、標(biāo)準(zhǔn)化病人資料與劇情內(nèi)容姓名林x x性別女年齡86 歲語言普通話教育程度小學(xué)職業(yè)無社會經(jīng)濟(jì)背景良好婚育狀況已婚，有1 子 1 女身高 155cm體重48kg心率 85 次 /分血壓 120/70 mmHg體溫37 。 C 呼吸 22 次 / 分生活習(xí)慣不喜運(yùn)動家族史否認(rèn)家族性疾病史既往史否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥，否認(rèn)疫區(qū)居留史及疫水接觸史主訴 食固體

4、食物噎食，食液體食物嗆咳，進(jìn)食困難現(xiàn)病史 病人因近3 個(gè)月經(jīng)口進(jìn)食頻發(fā)嗆咳、噎食，進(jìn)食困難，造成病人嚴(yán)重營養(yǎng)不良四、鼻飼技術(shù)情景變化圖情境變化被考核者反應(yīng)及考核要點(diǎn)情境 1情景描述病人臥床，等待放置鼻胃管標(biāo)準(zhǔn)化病人反應(yīng)病人安靜臥床，等待插管培訓(xùn)者（考核者）引導(dǎo)請給病人放置鼻胃管被考核者反應(yīng)1. 攜醫(yī)囑到病人床旁，評估病人一般情況（生命體征、鼻腔） 、解釋操作目的和方法2. 準(zhǔn)備用物擦拭治療盤、治療車 （車下備有生活垃圾、醫(yī)用垃圾），準(zhǔn)備治療碗、清潔治療巾、20ml注射器 2 個(gè)、 聽診器 （檢查鼓膜傳導(dǎo)良好，連接緊密）、溫開水1杯、手消、PH式紙、二氧化碳濃度監(jiān)測儀3. 再次核對病人姓名、腕帶

5、4. 抬高床頭30° 60°，協(xié)助病人取半坐位或右側(cè)臥位5. 病人胸前鋪治療巾，指導(dǎo)病人做吞咽動作，同時(shí)將胃管緩慢插入食道，深度成人為 5363cm6. 判斷胃管位置的方法胃管末端放入水中，觀察是否有氣泡溢出；聽診器放在胃部用注射器注入1020ml空氣，聽有無氣過水聲；X線片確認(rèn)胃管位 置；抽出少許胃液，用PH試紙測定，PH150ml時(shí)，應(yīng) 通知醫(yī)生；如無胃潴留將胃液打回胃內(nèi)8. 固定胃管，床頭抬高30°，協(xié)助病人取舒適臥位9. 收拾用物，洗手簽字，做記錄考核要點(diǎn)1 評價(jià)放置鼻胃管操作是否規(guī)范2判斷胃管位置的方法是否正確3評價(jià)與病人溝通的效果情境2情景描述鼻飼2

6、小時(shí)后，病人發(fā)現(xiàn)鼻飼液不滴標(biāo)準(zhǔn)化病人反應(yīng)病人臥床，發(fā)現(xiàn)鼻飼液不滴，呼叫護(hù)士培訓(xùn)者（考核者）引導(dǎo)鼻飼營養(yǎng)液不滴有幾種可能原因？被考核者反應(yīng)1. 安慰病人不要緊張2. 觀察鼻飼液是否已經(jīng)輸完3. 評估病人一般情況，有無不適主訴4. 觀察剩余鼻飼液是否液體均勻，有無變質(zhì)或分層，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)液變質(zhì)馬上更換5. 確定胃管管路順暢無打折，位置、長度是否正確（方法同情景1 ）6. 溫開水 20ml 脈沖式?jīng)_洗胃管，確保胃管通暢7. 繼續(xù)鼻飼液滴注考核要點(diǎn)1. 評價(jià)安慰病人的效果2. 找出鼻飼液不滴的真正原因3. 針對原因進(jìn)行處理情境 3情景描述病人臥床，鼻飼營養(yǎng)液滴注4 小時(shí)后，病人訴說惡心，并出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象標(biāo)準(zhǔn)

7、化病人反應(yīng)病人主訴惡心，并嘔吐培訓(xùn)者（考核者）引導(dǎo)如何處理嘔吐？胃內(nèi)容物殘余量多應(yīng)如何處理培訓(xùn)者（考核者）補(bǔ)充信息回抽胃內(nèi)容物, 殘余量 >150ml被考核者反應(yīng)1. 護(hù)士立即停止鼻飼營養(yǎng)液的滴注2. 安慰病人緊張情緒3. 將病人床頭抬高，頭偏向一側(cè)并右側(cè)臥位，將容器放置病人口邊，防止誤吸4. 測量生命體征，確保沒有誤吸5. 確定胃管位置是否正確（方法同情景1）6. 測定胃內(nèi)容物殘余量注射器回抽胃內(nèi)容物, 殘余量 >150ml7. 將胃管接袋引流8. 通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予藥物治療9. 病人不適狀況緩解后，可減慢鼻飼營養(yǎng)液滴注速度，并密切觀察病人情況，逐漸加量考核要點(diǎn)1. 護(hù)士對于嘔吐

8、的處理是否正確2. 判斷誤吸的方法是否正確3. 胃內(nèi)容物殘余量多的處理方法是否正確4. 評價(jià)安慰病人的效果情境 4情景描述病人臥床，鼻飼營養(yǎng)液滴注1 小時(shí)后，病人出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難標(biāo)準(zhǔn)化病人反應(yīng)病人做出嗆咳、呼吸困難的表現(xiàn)，呼叫：“護(hù)士”培訓(xùn)者（考核者）引導(dǎo)病人發(fā)生誤吸應(yīng)做出何種緊急處理被考核者反應(yīng)1. 立即停止鼻飼，病人取右側(cè)臥位，頭低側(cè)偏2. 測量生命體征3. 發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)誤吸立即吸氧，經(jīng)口鼻腔吸痰，監(jiān)測生命體征4. 安慰病人不要緊張5. 確定胃管位置是否正確（方法同情景1）6. 測定胃內(nèi)容物殘余量注射器回抽胃內(nèi)容物, 殘余量 >150ml7. 將胃管接袋引流8. 通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予

9、藥物治9. 觀察病情變化，30 分鐘后，評價(jià)處理效果考核要點(diǎn)1. 評價(jià)安慰病人的效果2. 對病人的誤吸癥狀能否做出正確處理五、評價(jià)與反饋（一）鼻飼技術(shù)的考核評價(jià)表項(xiàng)目編號項(xiàng)目名稱全面準(zhǔn)確欠全面但準(zhǔn)確欠全面欠準(zhǔn)確欠全面不準(zhǔn)確未執(zhí)行（5 分）（4 分）（3 分）（2 分）（ 1 分）1鼻飼技術(shù)2鼻飼管路不暢的原因鑒別和處理3胃管位置的確定方法4惡心、嘔吐的正確處理5誤吸的正確判斷測定胃內(nèi)容物殘余量6測量生命體征7吸氧8經(jīng)口鼻腔吸痰9病情觀察及判斷10與病人有效溝通11健康宣教12愛傷觀念總分總評語評價(jià)人：日期：（二）鼻飼技術(shù)的提問要點(diǎn)提問切入點(diǎn)具體問題鼻飼技術(shù)在鼻飼操作過程中還有哪些常見問題？如何排除并發(fā)癥的發(fā)生1. 引起惡心、嘔吐的原因是什么？如何避免發(fā)生2. 引起誤吸的原因是什么？如何避免發(fā)生（三）