病例分析試題庫(kù)內(nèi)科

1、.病例分析題庫(kù)病例分析一 病例摘要 患者王某，46歲，女性，對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫痛1年，加重3月入院。患者1無(wú)明顯原因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫痛，伴有晨僵，每天可持續(xù)1小時(shí)，自行口服“雙氯滅痛片、強(qiáng)的松片”癥狀可好轉(zhuǎn)，未規(guī)律治療。近3月，出現(xiàn)雙肘關(guān)節(jié)，雙足跖趾關(guān)節(jié)腫痛，以上關(guān)節(jié)腫痛加重，并出現(xiàn)雙肘、枕部皮下結(jié)節(jié)。為進(jìn)一步診治來(lái)我院。起病以來(lái)，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史無(wú)特殊。家族史中其母患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 體格檢查：血壓130/76mmHg，心肺腹無(wú)特殊陽(yáng)性體征。雙肘、枕部皮膚可觸及皮下結(jié)節(jié)。，質(zhì)硬，無(wú)壓痛。左手第2、3、4近端指間關(guān)節(jié)、右手第3

2、、5近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，左2、3、4掌指關(guān)節(jié)、右3、4、5掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（+），雙肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左足第二跖趾關(guān)節(jié)腫脹，雙下肢無(wú)水腫。 輔助檢查： 血常規(guī)：白細(xì)胞5.1109/L，血紅蛋白96g/L，血小板538109/L； 尿常規(guī)：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿膽原(-)，紅細(xì)胞(-)，白細(xì)胞(-)； 血液生化檢查：BUN6.2 mmol/L，Cr 96.3mmol/L，UA 336.7mmol/L，ALT38U/L，TP 77.6 g/L，AlB37.4g/L ，Glo40.2g/L； 血沉76mm/hr ，CRP 0.27mg/dl； 免疫系列：RF1：1280（+），A

3、KA（+），ANA 1：80（斑點(diǎn)型）；Ads-DNA (-)。 診斷 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（病情活動(dòng)期） 診斷依據(jù): 1.為中年女性，病程1年； 2.對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫痛 時(shí)間6周； 3.累及手關(guān)節(jié)，包括雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)，時(shí)間6周； 4.3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)，時(shí)間6周； 5.晨僵1小時(shí)，時(shí)間6周； 6.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)； 7. RF及AKA陽(yáng)性。 根據(jù)RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該病例符合6條，并排除其他結(jié)締組織疾病，可以診斷為RA。 下一步需要做的檢查 1.雙手X線片。 2.抗ENA多肽譜，以及唾液流率、眼三項(xiàng)。3.胸片。鑒別診斷及鑒別要點(diǎn) 1.強(qiáng)直性脊柱炎：是一種以附著點(diǎn)炎為主要病理改變的疾病，累及中軸關(guān)節(jié)

4、，如骶髂關(guān)節(jié)、脊柱，也可有外周關(guān)節(jié)的表現(xiàn)，外周關(guān)節(jié)的炎癥往往不遺留關(guān)節(jié)畸形，且多以下肢大關(guān)節(jié)為主要受累關(guān)節(jié)。最初可表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)的破壞，后出現(xiàn)脊柱的活動(dòng)受限，該病往往有家族聚集現(xiàn)象，并與HLA-B27相關(guān)，也可有關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)，如眼炎、心臟的表現(xiàn)。 2.其他結(jié)締組織病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥均可引起關(guān)節(jié)的腫痛，但這些疾病除關(guān)節(jié)腫痛外還有本疾病所特有的特征，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡可由面部紅斑、口腔潰瘍、血液及腎臟系統(tǒng)的損害以及自身抗體的存在。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有一部分病人合并干燥綜合征，可行抗ENA多肽譜，以及唾液流率、眼三項(xiàng)、腮腺造影、唇腺活檢等明確。 治療措施 1.一般治療： 1)活動(dòng)

5、期應(yīng)注意休息，癥狀緩解后行關(guān)節(jié)的功能鍛煉。 2)注意建立患者長(zhǎng)期治療的觀念，定期去醫(yī)院檢查，及時(shí)治療。 2.藥物治療： 1)可使用小劑量的皮質(zhì)類固醇，如強(qiáng)的松15mg/日。 2)應(yīng)用非甾體抗炎藥，如美洛昔康、賽來(lái)昔布等。 3)應(yīng)用免疫抑制劑如甲氨喋呤、羥氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等；可兩種聯(lián)合用藥以提高療效，但注意副作用。 病例分析二 病例摘要 患者楊某，26歲，女性，面部紅斑，關(guān)節(jié)痛半年，水腫，雙下肢紫癜、咳嗽2月入院?；颊甙肽昵胺置浜蟪霈F(xiàn)面部紅斑，有光過(guò)敏，同時(shí)出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)疼痛，并有腫脹，能自行緩解。近2月來(lái)，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，尿量減少，夜尿2-3次，雙下肢出現(xiàn)紫癜及淤斑

6、，間有牙齦出血。于當(dāng)?shù)貦z查發(fā)現(xiàn)蛋白尿及血小板減少，為進(jìn)一步診治來(lái)我院。既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史無(wú)特殊。 體格檢查：血壓150/96mmHg，頭發(fā)稀少，干枯，顏面部及唇周紅斑，輕度貧血貌，口腔內(nèi)可見(jiàn)3個(gè)潰瘍，心肺聽(tīng)診正常，肝脾不大，雙手可見(jiàn)紅斑，雙腕關(guān)節(jié)稍腫脹，雙下肢中度凹陷性水腫，可見(jiàn)紫癜及淤斑。 輔助檢查： 血常規(guī)：白細(xì)胞3.1109/L，血紅蛋白96g/L，血小板28109/L； 尿常規(guī)：蛋白4+，葡萄糖(-)，尿膽原(-)，紅細(xì)胞+-+/HP，白細(xì)胞3-5/HP； 血液生化檢查：BUN 9.2 mmol/L，Cr 96.3mmol/L，UA 336.7mmol/L，ALT38U

7、/L，TP 52.6 g/L，AlB20.4g/L，Glo 22.2g/L，TG3.14mmol/L，Cho 9.2 mmol/L； 血沉86mm/hr，CRP 25.7mg/dl；IgG 14.2g/L； 免疫系列：RF(-)，ANA 1：320（周邊型）；Ads-DNA (+)； 診斷 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 狼瘡性腎炎 （病情活動(dòng)期） 診斷依據(jù): 1.為生育期女性，病程半年； 2.面部蝶形紅斑； 3.非侵蝕性關(guān)節(jié)炎; 關(guān)節(jié)腫痛； 4.口腔潰瘍； 5.全血細(xì)胞減少； 6.大量蛋白尿，血尿； 7.補(bǔ)體 C3低，ANA陽(yáng)性； 8.免疫學(xué)檢查Ads-DNA陽(yáng)性。 根據(jù)SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該病例符合7條，并

8、排除其他結(jié)締組織疾病，感染性疾病，血液系統(tǒng)腫瘤，可以診斷為SLE。 1982年ARA診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.面部蝶形紅斑 2.盤狀紅斑 3.日光過(guò)敏 4.口腔或鼻咽部無(wú)痛性潰瘍 5.非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，有2個(gè)或2個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫脹或積液 6.漿膜炎，心包或胸膜出現(xiàn)摩擦音或滲液 7.腎臟病變，蛋白尿0.5g/天，細(xì)胞管型 8.神經(jīng)系統(tǒng)異常，有神經(jīng)精神癥狀或癲癇 9. 血液系統(tǒng)異常，溶血性貧血、白細(xì)胞減少（4109/L），淋巴細(xì)胞減少（1.5109/L），血小板減少（脈率。 2.高血壓病期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組） 二十余年血壓高（170/100mmHg）； 現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級(jí)。 3.肺部感

9、染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音。 進(jìn)一步檢查 1.心電圖、超聲心動(dòng)圖。 2.X線胸片，必要時(shí)胸部CT。 3.腹部B超。 4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-。 鑒別診斷 1.冠心病 2.擴(kuò)張性心肌病 3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全 治療原則 1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥。 2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥。 3.對(duì)癥治療：控制感染等。 病例分析二十病例摘要 男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天。一周前開(kāi)始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來(lái)走路快時(shí)亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來(lái)診，發(fā)病以來(lái)進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o

10、明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無(wú)冠心病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。 查體：T36.5，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。 診斷 1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型） 心界不大 竇性心律 心功能級(jí) 2.高血壓病期（3級(jí)，極高危險(xiǎn)組） 診斷依據(jù) 1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無(wú)心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，

11、心律齊，無(wú)心力衰竭表現(xiàn)。 2.高血壓病期（3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓180mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛。 進(jìn)一步檢查 1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter。 2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像。 3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜。 4.眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影。 鑒別診斷 1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎 4.夾層動(dòng)脈瘤 治療原則 1.休息，心電監(jiān)護(hù)。 2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥。 3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)PTCA治療。 病例分析二十一病例摘要 男性，65歲，持續(xù)

12、心前區(qū)痛4小時(shí)。4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。 查體：T37，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇稍發(fā)紺，未見(jiàn)頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。 化驗(yàn)：Hb134g/L， WBC9.6109/L， 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250109/L， 尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮體（-），鏡檢（-） 診斷 1.冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。 2.高血壓病期（1級(jí)，極高危險(xiǎn)組） 3. 2型糖尿病 診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無(wú)效。 2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音。 3.高血壓病期（1級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素。 進(jìn)一步檢查 1.心電圖、心肌酶譜。 2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖。 3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功