CsA在腎移植中的使用方法及選擇PPT課件

1、1中華醫(yī)學(xué)會器官移植分會中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會腎移植學(xué)組2高居忠教授陳 實(shí)教授石炳毅教授3討論 修改 通過腎移植技術(shù)操作規(guī)范 中國活體供腎移植指南2008版環(huán)孢素在腎移植中應(yīng)用指南形成“活體供腎移植”博鰲會議共識環(huán)孢素在腎移植中的應(yīng)用專家共識 4CSA在腎移植中的應(yīng)用專家共識 5背景l(fā)自從1978年CsA成功地應(yīng)用于臨床腎臟移植以來，全世界的器官移植進(jìn)入了CSA時代l作為免疫抑制劑的基石，CSA的合理使用為提高移植物和移植受者長期存活做出了不可磨滅的貢獻(xiàn) 6共識概況l依據(jù)lCSA臨床應(yīng)用的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)l國內(nèi)的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和實(shí)際情況 l參與制定的專家l中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會和泌尿外科學(xué)分會腎

2、移植學(xué)組召集全國部分腎移植中心的20位專家 l目的l在中國人群的腎移植免疫抑制中合理使用CSA7共識主要內(nèi)容l CsA在腎移植中的使用方法和目標(biāo)濃度 l藥物劑量需要調(diào)整的情況及處理 l腎移植中CNI的選擇lCsA不良反應(yīng) lCsA的藥物相互作用 8 初始劑量l初始劑量：510mg/kgd，分2次給藥l此后，CSA劑量根據(jù)血藥濃度及病人情況進(jìn)行調(diào)整 9使用方法和聯(lián)合用藥方案 l使用方法 l推薦CSA與其它免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，以有效預(yù)防急性排斥反應(yīng)，減少藥物毒副作用 l常用聯(lián)合用藥方案 lCSAMMF皮質(zhì)類固醇lCSAAZA+皮質(zhì)類固醇lCSA咪唑立賓皮質(zhì)類固醇lCSA西羅莫司皮質(zhì)類固醇 10 C

3、sA在腎移植中的目標(biāo)濃度 中國腎移植中心腎移植術(shù)后常用免疫抑制方案及目標(biāo)濃度中國腎移植中心腎移植術(shù)后常用免疫抑制方案及目標(biāo)濃度 注：表中的推薦目標(biāo)濃度僅供參考，需結(jié)合臨床。注：表中的推薦目標(biāo)濃度僅供參考，需結(jié)合臨床。 方案目標(biāo)谷濃度（C0）ng/mL目標(biāo)峰濃度（C2）ng/mLCsA+MMF+PEDM1 200350M1 10001500M23 150-300M23 8001200M4-12 100-250M4-12 600-100012M 5012M 40011腎移植中調(diào)整CsA目標(biāo)濃度的依據(jù)l依據(jù)患者的不同情況進(jìn)行個體化調(diào)整l依據(jù)移植時間的推移而逐漸降低 12 提高、降低CsA目標(biāo)濃度的情

4、況 l下列情況下可適當(dāng)提高CSA目標(biāo)濃度l二聯(lián)方案時CSA目標(biāo)濃度應(yīng)高于三聯(lián)方案l免疫高危病人l如HLA錯配率高、高PRA水平狀態(tài)或再移植等l下列情況可適當(dāng)降低CSA目標(biāo)濃度lCSA與SRL合用l出現(xiàn)CSA相關(guān)性藥物毒副作用l老年受者 13CSA血藥濃度檢測指標(biāo)l谷濃度(C0)檢測l服藥后2小時濃度檢測（C2）l當(dāng)使用微乳化制劑時，C2與CSA暴露的曲線下面積（AUC）具有較好的相關(guān)性 14CSA血藥濃度檢測方法l推薦檢測方法lFPIA、高壓液相l(xiāng)C2監(jiān)測的采血時間l用藥后2小時15分鐘，誤差少于10% 15術(shù)后早期的C2監(jiān)測l移植后第一個月每周1-2次，以后酌情減少檢測頻率lCSA吸收異常者

5、可增加檢測時間點(diǎn)（如C0、C4、C6或者簡化AUC），以幫助區(qū)分低吸收或延遲吸收 16維持期患者的C2監(jiān)測l移植后第1年l建議每月監(jiān)測C2 1次l移植后第2-5年l每年監(jiān)測C2 4-6次l藥物治療、藥物配伍變動及機(jī)體狀態(tài)等多種情況均可能影響CsA代謝，從而改變C2與AUC關(guān)系，此時應(yīng)增加監(jiān)測C2次數(shù)17共識主要內(nèi)容lCsA在腎移植中的使用方法和目標(biāo)濃度 l藥物劑量需要調(diào)整的情況及處理l腎移植中CNI的選擇lCsA不良反應(yīng) lCsA的藥物相互作用 18需要進(jìn)行藥物劑量調(diào)整的人群l移植后早期CsA低吸收和延遲吸收患者l兒童 l老年人l移植腎功能延遲恢復(fù)（DGF）患者 19移植后早期CsA低吸收和延

6、遲吸收患者的管理lCsA低吸收和延遲吸收發(fā)生率l移植早期10%20%腎移植患者可能出現(xiàn)CsA低吸收或延遲吸收lCsA低吸收和延遲吸收的危險(xiǎn)因素l糖尿病l肝損害l需要透析治療的急性腎小管壞死l影響腸道運(yùn)動的全身疾病l某些藥物20移植后早期CsA低吸收和延遲吸收患者的管理lCsA低吸收和延遲吸收的表現(xiàn)l低吸收患者吸收的過程正常，CsA峰濃度出現(xiàn)在C2水平，但是峰值和AUC均較低l延遲吸收的達(dá)峰時間推遲，但其AUC可能在正常范圍內(nèi)l多數(shù)患者在移植后一個月可恢復(fù)正常吸收模式 21CsA低吸收和延遲吸收患者的處理l早期識別可能導(dǎo)致CsA低吸收和延遲吸收的危險(xiǎn)因素，及時予以糾正l如懷疑發(fā)生低吸收和延遲吸收

7、，增加監(jiān)測時間點(diǎn)或簡化AUC測定進(jìn)行區(qū)分 l低吸收者可考慮增加CsA劑量和/或其它免疫抑制劑的劑量或調(diào)整免疫抑制方案l延遲吸收者可能獲得足夠AUC暴露，不需特殊處理，如暴露不足，參考低吸收者的處理方法 22兒童使用CsA時的劑量調(diào)整l兒童的體表面積與體重的比值要高于成年人，有研究證實(shí)兒童的給藥劑量按體表面積計(jì)算比按體重給藥更有利l按體重給藥時，單位體重劑量要略高于成人 23老年人使用CsA時的劑量調(diào)整老年人肝臟代謝功能免疫狀態(tài)老年人的CsA劑量應(yīng)略低24移植腎功能延遲恢復(fù)（DGF）患者的CSA應(yīng)用lCSA的腎毒性限制了其在DGF發(fā)生時的足量應(yīng)用l目前提倡的策略：l誘導(dǎo)治療聯(lián)合采用小劑量CsA或

8、延遲使用CsA的三聯(lián)免疫抑制方案l增加其它免疫抑制劑用量，如完全不用CsA可能增加急性排斥反應(yīng)發(fā)生率 25共識主要內(nèi)容lCsA在腎移植中的使用方法和目標(biāo)濃度 l藥物劑量需要調(diào)整的情況及處理l腎移植中CNI的選擇lCsA不良反應(yīng) lCsA的藥物相互作用 26優(yōu)先選用CSA的情況l糖尿病及糖尿病高危人群 l丙型肝炎病毒感染（HCV+）的腎移植受者 l從他克莫司轉(zhuǎn)換為CsAl其他原因 27糖尿病及糖尿病高危人群l移植后糖尿?。≒TDM）是移植受者重要的并發(fā)癥l糖尿病患者移植腎失功和受者死亡的危險(xiǎn)性顯著增加l免疫抑制藥物包括皮質(zhì)類固醇、CNIs都與PTDM直接相關(guān)l在現(xiàn)有的CNIs中，CSA對血糖的影

9、響相對較小28糖尿病及糖尿病高危人群l調(diào)整免疫抑制治療方案是控制PTDM的關(guān)鍵措施l推薦移植后皮質(zhì)類固醇快速減量或盡早撤除l使用他克莫司者，如果高血糖持續(xù)存在，可考慮以CsA替換l若血糖仍不能良好控制，也可考慮停用CNI，選用其他治療方案 29丙型肝炎病毒感染（HCV+）的腎移植受者l實(shí)驗(yàn)證明，CsA可以l抑制丙型肝炎病毒RNA的復(fù)制l提高干擾素對丙型肝炎的治療效果lHCV+患者的PTDM發(fā)病率高于HCV-的患者l可考慮首選CsA作為基礎(chǔ)免疫抑制劑 30從他克莫司轉(zhuǎn)換為CsA的其他原因l無法耐受他克莫司不良反應(yīng)的患者l使用他克莫司出現(xiàn)吸收不良的患者 31共識主要內(nèi)容lCsA在腎移植中的使用方法

10、和目標(biāo)濃度 l藥物劑量需要調(diào)整的情況及處理l腎移植中CNI的選擇lCsA不良反應(yīng) lCsA的藥物相互作用 32常見的CsA不良反應(yīng) l許多與CSA有關(guān)的副作用呈劑量依賴性l常見的副作用：l腎功能障礙l高血壓l神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（震顫、頭痛）l消化道癥狀（厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉）l牙齦增生l肝功能障礙l高脂血癥33腎移植受者發(fā)生CSA腎毒性的危險(xiǎn)因素l高齡lCsA血濃度過高l合用腎毒性藥物l既往腎損傷34共識主要內(nèi)容lCsA在腎移植中的使用方法和目標(biāo)濃度 l藥物劑量需要調(diào)整的情況及處理l腎移植中CNI的選擇lCsA不良反應(yīng) lCsA的藥物相互作用 35CsA藥物相互作用的機(jī)制 l多種藥物通過抑制或誘導(dǎo)涉及CsA代謝的酶，特別是細(xì)胞色素P450來增加或降低血漿或全血中CsA水平 36藥物相互作用l降低CsA水平的藥物l巴比妥酸鹽l卡馬西平l奧卡西平l苯妥英l萘夫西林l磺胺二甲嘧啶靜脈注射劑l利福平l奧曲肽u普羅布考u奧