內(nèi)分泌與代謝急癥課件

1、內(nèi)分泌與代謝急癥內(nèi)分泌與代謝內(nèi)分泌與代謝(dixi)急癥急癥首都醫(yī)科大學(xué)燕京首都醫(yī)科大學(xué)燕京(yn jn)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)院第一頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥第一節(jié)第一節(jié) 糖尿病酮癥酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒（DKA） 何為酮體？ 乙酰乙酸乙酰乙酸(y sun)、羥丁酸、丙酮羥丁酸、丙酮第二頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥定義(dngy) 由于胰島素的絕對(duì)或相對(duì)缺乏而造成脂肪分解加速，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)高血糖、高酮血癥及代謝性酸中毒的癥狀。 DKA是糖尿病的一種嚴(yán)重急性發(fā)癥，也是常見內(nèi)科急診(jzhn)，一旦發(fā)生，應(yīng)積極治療。第三頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥病因(bngyn) 1型糖尿?。夯颊哂凶园l(fā)型

2、糖尿?。夯颊哂凶园l(fā)DKA傾向，新確診傾向，新確診的或已確診的的或已確診的TM1患者中止胰島素治療或患者中止胰島素治療或用量不足易發(fā)生用量不足易發(fā)生DKA。 2型糖尿?。夯颊咴谝欢ㄕT因下可發(fā)生型糖尿?。夯颊咴谝欢ㄕT因下可發(fā)生DKA，常見誘因有常見誘因有感染感染、胰島素治療中斷或者不適當(dāng)減量或劑胰島素治療中斷或者不適當(dāng)減量或劑量不足、飲食量不足、飲食(ynsh)失調(diào)或胃腸疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、失調(diào)或胃腸疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩等。分娩等。第四頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥發(fā)病(f bng)機(jī)制與病理生理 DKA的發(fā)生一方面由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，另一方面由于拮抗胰島素的胰高血糖素、皮質(zhì)激

3、素、兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素等過度(gud)增高加速脂肪動(dòng)員，酮體生成增加而利用減少，酮體在血中積聚形成酮癥。第五頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥發(fā)病機(jī)制(jzh)與病理生理 (一一)代謝性酸中毒代謝性酸中毒 糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝內(nèi)經(jīng)解加速，大量脂肪酸在肝內(nèi)經(jīng)氧化產(chǎn)生大氧化產(chǎn)生大量量 乙酰乙酸、乙酰乙酸、羥丁酸、丙酮羥丁酸、丙酮，三者統(tǒng)稱，三者統(tǒng)稱酮酮體體。當(dāng)酮體生成量劇增，超過。當(dāng)酮體生成量劇增，超過(chogu)肝外組肝外組織氧化能力時(shí)，血酮體升高，超過織氧化能力時(shí)，血酮體升高，超過(chogu)機(jī)機(jī)體處理能力時(shí)就發(fā)生代謝性酸

4、中毒。體處理能力時(shí)就發(fā)生代謝性酸中毒。 第六頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥發(fā)病(f bng)機(jī)制與病理生理（二）脫水和電解質(zhì)平衡紊亂（二）脫水和電解質(zhì)平衡紊亂 酮癥酸中毒可引起嚴(yán)重失水，失水量可達(dá)機(jī)體的酮癥酸中毒可引起嚴(yán)重失水，失水量可達(dá)機(jī)體的10%，嚴(yán)重失水可由以下，嚴(yán)重失水可由以下(yxi)因素引起因素引起 、高血糖加重滲透性利尿、高血糖加重滲透性利尿 、蛋白質(zhì)和脂肪分解加速，大量酸性代謝產(chǎn)物、蛋白質(zhì)和脂肪分解加速，大量酸性代謝產(chǎn)物 排排出，加重水分丟失出，加重水分丟失 、腸道丟失、腸道丟失第七頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥發(fā)病機(jī)制與病理(bngl)生理（三）周圍循環(huán)（三）周圍循環(huán)(x

5、nhun)衰竭和腎功能障礙衰竭和腎功能障礙 嚴(yán)重失水、血容量減少、酸中毒可引起微嚴(yán)重失水、血容量減少、酸中毒可引起微循環(huán)障礙，若未及時(shí)糾正，最終可導(dǎo)致低血循環(huán)障礙，若未及時(shí)糾正，最終可導(dǎo)致低血容量性休克、血壓下降；腎灌注減少，引起容量性休克、血壓下降；腎灌注減少，引起少尿或無尿，嚴(yán)重者發(fā)生腎衰竭。少尿或無尿，嚴(yán)重者發(fā)生腎衰竭。 第八頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥發(fā)病機(jī)制(jzh)與病理生理（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 嚴(yán)重失水、循環(huán)障礙、滲透壓升高嚴(yán)重失水、循環(huán)障礙、滲透壓升高(shn o)、腦細(xì)胞缺氧等綜合因素可導(dǎo)致神經(jīng)功能障腦細(xì)胞缺氧等綜合因素可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，

6、出現(xiàn)意識(shí)障礙、嗜睡、反應(yīng)遲鈍甚至礙，出現(xiàn)意識(shí)障礙、嗜睡、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷。昏迷。 第九頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥發(fā)病(f bng)機(jī)制與病理生理 （五）攜帶氧系統(tǒng)失常（五）攜帶氧系統(tǒng)失常 酸中毒酸中毒pH值值 氧離曲線右移（直接作用）氧離曲線右移（直接作用） HGB與氧的結(jié)合能力與氧的結(jié)合能力(nngl)下降下降 2，3-DPG 氧離曲線左移（間接作用）氧離曲線左移（間接作用） 一般直接作用大于間接作用，但間接作用一般直接作用大于間接作用，但間接作用較慢而持久。較慢而持久。第十頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥臨床表現(xiàn)第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥臨床表現(xiàn)第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分

7、泌與代謝急癥實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) （一）血糖血糖(xutng)與酮體與酮體 血糖多在16.733.3mmol/L，血酮體增高，嚴(yán)重時(shí)可超過血酮體增高，嚴(yán)重時(shí)可超過4.8 mmol/L（50mg/dl），尿酮體陽(yáng)性。），尿酮體陽(yáng)性。 （二）電解質(zhì)平衡紊亂與酸中毒電解質(zhì)平衡紊亂與酸中毒 血血pH 7.25，二氧化碳結(jié)合力（，二氧化碳結(jié)合力（CO2CP） 13.47 mmol/L 第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)（三）肝、腎功能三）肝、腎功能 40%-75%可有血清淀粉酶的升高，BUN、CREA也可升高，多在治療后6至7天降至正常。（四）血尿常規(guī)（四）血尿常規(guī) 血白

8、細(xì)胞計(jì)數(shù)增高(znggo)，且以中性粒細(xì)胞增高(znggo)為主，是由于脫水酸中毒或伴有感染所致。 第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun) 對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均應(yīng)考慮到DKA的可能，尤其是對(duì)原因不明的意識(shí)障礙、呼氣有酮味、血壓低而尿量多者，應(yīng)及時(shí)(jsh)做有關(guān)化驗(yàn)，爭(zhēng)取及早診斷和治療。 鑒別診斷須與低血糖昏迷、乳酸酸中毒及高滲狀態(tài)鑒別第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥急診(jzhn)處理治療原則治療原則 1補(bǔ)液補(bǔ)液 糾正失水，改善體液循環(huán)糾正失水，改善體液循環(huán)(xnhun)和機(jī)體的應(yīng)激和機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，是治療糖尿病酮癥酸中毒的

9、首要措施。狀態(tài)，是治療糖尿病酮癥酸中毒的首要措施。 2胰島素治療。胰島素治療。 3糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉、補(bǔ)堿。補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉、補(bǔ)堿。第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥急診(jzhn)處理 治療原則治療原則 4去除誘因、防止去除誘因、防止(fngzh)并發(fā)癥并發(fā)癥 （1）防治感染。）防治感染。 （2）注意腦水腫。）注意腦水腫。 （3）預(yù)防心力衰竭。）預(yù)防心力衰竭。 （4）防治急性腎功能衰竭。）防治急性腎功能衰竭。第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥急診(jzhn)處理（一）（一）補(bǔ)液補(bǔ)液第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥急診(jzhn)處理（一）補(bǔ)液

10、 第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥急診(jzhn)處理（二）胰島素治療（二）胰島素治療 第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥急診(jzhn)處理（三）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（三）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 輕癥患者患者經(jīng)補(bǔ)液及注射胰島素后酸中毒可糾正，不必輕癥患者患者經(jīng)補(bǔ)液及注射胰島素后酸中毒可糾正，不必補(bǔ)堿。嚴(yán)重酸中毒患者使外周血管擴(kuò)張和降低心肌收縮力，導(dǎo)補(bǔ)堿。嚴(yán)重酸中毒患者使外周血管擴(kuò)張和降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫和低血壓，當(dāng)致低體溫和低血壓，當(dāng)pH值降至值降至，可給與少許碳酸氫鈉。，可給與少許碳酸氫鈉。 第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥急診(jzhn)處理（四）處理誘發(fā)疾

11、病及防治并發(fā)癥（四）處理誘發(fā)疾病及防治并發(fā)癥 1、休克、休克 2、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重感染 3、心力衰竭、心律失常、心力衰竭、心律失常 4、腎衰竭、腎衰竭 5、腦水腫、腦水腫 6、胃腸道癥狀體征、胃腸道癥狀體征 7、良好、良好(lingho)的護(hù)理的護(hù)理 第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥第二節(jié) 低血糖癥(d xu tn zhn)定義定義： 由于多種病因引起的空腹時(shí)血糖濃度低于正常的一組臨床綜合癥，臨床表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮(xngfn)及高級(jí)神經(jīng)功能失常。 數(shù)值：低于2.8mmol/L第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥病因(bngyn)分類、發(fā)病機(jī)制 正常值：空腹及餐后波動(dòng)于3.38.6m

12、mol/L 血糖內(nèi)環(huán)境(hunjng)的穩(wěn)定：進(jìn)食、升糖激素、降糖激素第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥病因(bngyn)分類（一）空腹低血糖（一）空腹低血糖 致血胰島素增高(znggo)的因素或疾?。嚎诜堤撬幬镞^多，胰島素過量，胰島素瘤等 升糖激素的缺乏 肝糖輸出減少1. 非胰島素增高的因素第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥病因(bngyn)分類（二）餐后低血糖（二）餐后低血糖 糖利用過度(gud) 功能性低血糖癥1. 糖生成不足疾病第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥臨床表現(xiàn)（一）兒茶酚胺過度釋放引起（一）兒茶酚胺過度釋放引起(ynq)的癥狀的癥狀 多汗、心悸、饑餓、面色

13、蒼白、震顫、末梢涼、血壓升高等 （二）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（二）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 胰島素釋放指數(shù) 小于0.3 胰島素釋放修正指數(shù) 血漿胰島素值 大于6mU/ml 血漿胰島素原/總胰島素值 C肽抑制(yzh)試驗(yàn)第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥診斷(zhndun)及鑒別診斷(zhndun) Whipple三聯(lián)征三聯(lián)征：低血糖癥狀、發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L、供糖后癥狀迅速緩解 鑒別診斷：鑒別診斷：以交感神經(jīng)興奮為主的易于識(shí)別，以神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)功能障礙為主的應(yīng)與癲癇、精神病及腦血管病相鑒別。第二十九

14、頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥急診(jzhn)處理 緊急處理：輕癥經(jīng)喂食糖果、糖水等食物可緩解。嚴(yán)重者立即(lj)50%葡萄糖60-100ml 病因治療病因治療第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥概念(ginin) 低血糖癥：血糖2.8mmol/L+低血糖癥狀體征，及進(jìn)糖后迅速緩解 低血糖反應(yīng)：有低血糖相應(yīng)的癥狀體征，但血糖值不一定小于2.8mmol/L，主要與血糖下降(xijing)速度過快引起的升糖激素釋放有關(guān)。第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥第三節(jié) 高血糖高滲狀態(tài)(zhungti)HHS 糖尿病的另一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是一種少見的、嚴(yán)重的急性糖尿病代謝紊亂的臨床類型(lixng)

15、，好發(fā)年齡50-70歲，死亡率達(dá)15%。第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥病因與發(fā)病(f bng)機(jī)制 應(yīng)激狀態(tài) 高糖攝入 攝水不足或失水過多(u du) 藥物過量第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥臨床表現(xiàn) 多為老年人 90%有腎臟病變，起病前有多飲、多尿，多食不明顯 隨失水的加重出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺(hunju)、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐等，最后陷入昏迷。第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)（一）血糖(xutng)及尿糖 血糖多在33.3mmol/L以上，一般為，尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，但無酮癥或較輕。 （二）BUN及Cr 均可升

16、高，一般為腎前性、 （三）電解質(zhì)及滲透壓 血鈉150mmol/L，滲透壓 330-460mmol/L，多在350mmol/L。第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥診斷(zhndun)及鑒別診斷(zhndun) HHS診斷不難，關(guān)鍵要加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí) 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 血糖大于33.3mmol/L 血鈉大于155mmol/L 血漿滲透壓大于350mmol/L 同時(shí)(tngsh)應(yīng)與DKA、乳酸酸中毒性昏迷、低血糖昏迷相鑒別第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥急診(jzhn)處理 補(bǔ)液治療補(bǔ)液治療 失水可達(dá)體重的10%，先靜脈補(bǔ)液1000-2000ml生理鹽水，而后(r hu)監(jiān)測(cè)血鈉及滲透壓決

17、定是否應(yīng)用低滲鹽水 口服補(bǔ)液第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥急診(jzhn)處理2、胰島素的應(yīng)用(yngyng) 首次可給與負(fù)荷量10-20U IV，繼之以0.1U/kg/h靜脈補(bǔ)充胰島素，血糖低于16.7mmol/L，給予5%葡萄糖按4:1補(bǔ)液，同時(shí)參考尿量及血鉀決定是否補(bǔ)鉀。第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥急診(jzhn)處理3、抗休克治療 治療前已有休克，宜首先輸生理鹽水(shnglynshu)和膠體溶液，盡快糾正休克第三十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥急診(jzhn)處理4、其他治療(zhlio) 腦水腫 一度好轉(zhuǎn)再次昏迷 積極治療各種原發(fā)病及并發(fā)癥 加強(qiáng)護(hù)理第四十頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)分泌與代謝急癥思考題 酮癥酸中毒的治療(zhlio)原則。 高血糖高滲狀態(tài)的治療原則。 DKA與HH