人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)

1、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)【摘要】目的通過對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者制定并實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練計劃，探討康復(fù)治療在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用價值。方法通過人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，觀察15天后膝關(guān)節(jié)屈曲度、平均關(guān)節(jié)屈伸活動范圍，同時與對照組20世紀(jì)80年代未實(shí)行康復(fù)計劃的患者比照。結(jié)果15天后膝關(guān)節(jié)屈曲均大于90°術(shù)后隨訪324個月，平均關(guān)節(jié)屈伸活動范圍3°715。，優(yōu)良率達(dá)98.2%.而對照組15天膝關(guān)節(jié)屈曲大于90。者僅54.9%,關(guān)節(jié)屈伸活動范圍3°715°，優(yōu)良率僅49.9%.結(jié)論康復(fù)治療有利于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。【關(guān)鍵詞

2、】康復(fù)；人工膝關(guān)節(jié)置換；功能重建隨著關(guān)節(jié)手術(shù)技術(shù)的提高，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)TKA已成為一種重要的治療方法，其目的是解除患者影響其膝關(guān)節(jié)的疼痛和功能障礙，使膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常功能，提高生存質(zhì)量。主要用于膝關(guān)節(jié)各種非化膿性關(guān)節(jié)炎以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等所致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、畸形及嚴(yán)重影響日常生活、經(jīng)保守治療無效或效果不顯著的病例1。但是，人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)置換關(guān)節(jié)只是給患者有了改善功能的條件，要到達(dá)恢復(fù)功能的目的，必須在術(shù)后的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)下通過一系列的康復(fù)訓(xùn)練才能完成2?？祻?fù)治療日益受到重視，精湛手術(shù)只有結(jié)合科學(xué)的康復(fù)治療，才能獲得更理想的效果。我們對45例行TKA的患者進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理，配合早期康復(fù)

3、治療，取得了良好效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。1. 資料與方法1.1一般資料收集2001年1月2004年12月行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的45例患者為治療組，其中男21例，女24例；年齡最大71歲，最小26歲，平均53.5歲。共行56個膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其中單膝置換34例，雙膝置換11例。對照組為1982年6月1986年12月行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的42例患者，其中男17例，女25例，年齡最大69歲，最小28歲，平均51.2歲。共行51個膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其中單膝置換33例，雙膝置換9例。治療組與對照組臨床資料差異無顯著性。1.2手術(shù)方法治療組所有45例患者56個膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)均由同一組人員完成。手術(shù)常規(guī)取膝關(guān)節(jié)正

4、中入路，骸旁內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，清理關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜及贅骨質(zhì)，根據(jù)關(guān)節(jié)不同的破壞情況行切骨成型及軟組織平衡處理，采用抗生素骨水泥固定假體。2. 結(jié)果本組患者術(shù)后1521天均能自行拄雙拐行走，除一例發(fā)生感染外，余均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，疼痛均較術(shù)前明顯緩解，畸形得到矯正，出院時膝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好，膝關(guān)節(jié)屈曲大于90。，術(shù)后隨訪324個月，平均關(guān)節(jié)屈伸活動范圍3°715。治療組與對照組療效比較見表1.表1治療組與對照組療效比較略注：*治療組與對照組比較，x2=3.98,P<0.05，兩者差異有顯著性；*治療組與對照組x2=5.11,P<0.05,兩者差異有顯著性由表1可見，治療組15天

5、膝關(guān)節(jié)屈曲大于90。的例數(shù)多于對照組，關(guān)節(jié)屈伸活動范圍3°715。的病例多于對照組，兩組比較差異有顯著性PV0.05。3.護(hù)理3.1早期康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理指導(dǎo)手術(shù)后13天主要目的是讓患者了解鍛煉的內(nèi)容，核心是提高患肢肌力。這對于骨性關(guān)節(jié)炎病患者來說非常重要。術(shù)前肌力的恢復(fù)對術(shù)后康復(fù)和早期活動很有益處，同時有利于減少臥床并發(fā)癥，特別是下肢深靜脈血栓DVT的發(fā)生率。1踝泵運(yùn)動：手術(shù)后當(dāng)天起即可在床上做此運(yùn)動，做此運(yùn)動時，可應(yīng)用靜脈止痛泵控制刀口疼痛?；颊哂昧Π严リP(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背屈，再努力收縮大腿和小腿肌肉至少6s,之后完全放松。這樣可使股四頭肌等長收縮，防止肌肉萎縮，還有旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)，隨意的活

6、動腳趾，這樣可促進(jìn)血液回流。練習(xí)應(yīng)分組進(jìn)行，每組510次，每天36組。每個動作應(yīng)盡量做到位，由慢至快。2壓腿練習(xí)：術(shù)后第2天患者可坐起練習(xí)按壓膝關(guān)節(jié)，尤其術(shù)前伴有屈曲攣縮畸形的患者。將腿伸直放在床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，每次都要維持5min左右，到患者不能忍受的疼痛程度為止，這是鍛煉伸直的最好方法。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直比屈曲要困難得多，同樣也重要得多，只有伸直了腿才能正常行走而不引起疼通。3預(yù)防水腫：可將患肢用特制的下肢墊抬高，以利于血液回流，患肢遠(yuǎn)端應(yīng)高于心臟水平，而近端大腿略低于心臟水平。膝關(guān)節(jié)屈曲5°70。以防腓總神經(jīng)麻痹，踝

7、關(guān)節(jié)背屈90。，足跟懸空，防止受壓。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征及刀口滲血情況，輕輕為患者按摩股四頭肌與腓腸肌，調(diào)整舒適體位，減輕患者因麻醉及下肢制動而造成的痛苦，按摩時遠(yuǎn)離膝關(guān)節(jié)不可觸及傷口。4心理指導(dǎo)：患者術(shù)后往往因刀口疼痛而有焦急煩躁心理，拒絕醫(yī)護(hù)人員，不能和康復(fù)師很好地配合。在進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉時，護(hù)士應(yīng)注意觀察患者的心理反應(yīng)，用鼓勵性語言對患者的每一個動作都給予耐心的指導(dǎo)和肯定，使患者樹立自信心，自覺地進(jìn)行練習(xí)。每日了解患者的康復(fù)鍛煉情況，如關(guān)節(jié)活動度、直腿抬高的程度等，與患者一起制定合適的康復(fù)計劃。做好患者家屬工作，使家屬能夠主動參與患者的康復(fù)鍛煉，以利于出院后康復(fù)鍛煉的繼續(xù)。組織患者之間

8、交流、互相介紹鍛煉感受和經(jīng)驗，以提高鍛煉效果。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理患者對疾病和生活的態(tài)度，將直接影響患者的康復(fù)意愿，以及和醫(yī)護(hù)人員配合的態(tài)度。因此，只有根據(jù)患者不同的心理狀況及社會背景，才能為患者提供切合實(shí)際的康復(fù)指導(dǎo)。3.2恢復(fù)期訓(xùn)練指導(dǎo)手術(shù)后314天3.2.1無痛情況下的鍛煉術(shù)后第3天，拔除引流管，并攝X線片復(fù)查假體位置后方可練習(xí)直腿抬高，患者應(yīng)在無痛的情況下進(jìn)行鍛煉，教會患者直腿抬高的方法，高度不應(yīng)高于30cm，每5個或10個一組，每天35組。方法是先用力使腳背向上勾，再用力將腿繃直，然后將整條腿抬高，維持幾秒鐘后將腿放下，并完全放松。練習(xí)時應(yīng)分組進(jìn)行。由于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后要保持假體的穩(wěn)

9、固性，且手術(shù)適應(yīng)人群一般比較虛弱，所以為了到達(dá)鍛煉的目的，從保護(hù)促進(jìn)結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)的角度分析，運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)當(dāng)從小強(qiáng)度開始，隨著病情的恢復(fù)，逐漸過渡并保持中小強(qiáng)度，其判定標(biāo)準(zhǔn)以患者主觀感知為主。3.2.2被動活動器練習(xí)術(shù)后第3天，假設(shè)患者一般情況好，可借助持續(xù)被動活動器CPM進(jìn)行慨膝關(guān)節(jié)屈曲被動鍛煉。初次練習(xí)屈伸由030。開始，以后每天增加10。的屈曲度數(shù)，術(shù)后兩周應(yīng)到達(dá)120。，每日2次，每次30min.頻率由慢到快，活動范圍以患者無痛范圍為準(zhǔn)，并要考慮到患者恢復(fù)情況。當(dāng)患者感到疼痛時，說明范圍過大，此時不可一味追求康復(fù)速度，保持前一次的角度鍛煉2天，然后遞增。CPM對肌力的恢復(fù)、慨膝關(guān)節(jié)活動度恢

10、復(fù)有良好的作用，它幫助患者及早開始被動活動，從而防止關(guān)節(jié)周圍組織粘連，使關(guān)節(jié)活動改善，促進(jìn)功能康復(fù)，增強(qiáng)韌帶強(qiáng)度，以滿足日常生活所需。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理3.2.3彎腿練習(xí)術(shù)后第3天起開始練習(xí)。開始時可在床側(cè)進(jìn)行，患者坐于床邊自然放松，腿憑借重力垂到床下，就能到達(dá)90。，然后再用好腿放到前方，幫助向后壓患肢，即可增加屈膝角度，用力大小以能夠忍受為度，如果能維持用力幾分鐘，效果更好。3.2.4主動膝關(guān)節(jié)屈伸活動手術(shù)后第3天開始練習(xí)。在股四頭肌、腓腸肌肌力得到一定恢復(fù)，術(shù)后疼痛較輕時，使用CPM鍛煉的同時進(jìn)行，或在體療師的幫助下進(jìn)行。3.2.5伸展滯缺及屈曲受限時的膝關(guān)節(jié)鍛煉用于術(shù)后2周膝不能完全伸

11、直或屈膝不能到達(dá)90。時。一般術(shù)后910天時患膝伸展滯缺超過5°70。，屈曲小于75°-90。時即可開始在麻醉及監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行手法推拿矯正，使膝關(guān)節(jié)被動伸直，并屈曲達(dá)90。以上。之后休息1天，第2天重新開始以上鍛煉。3.3愈合期鍛煉手術(shù)2周之后3.3.1習(xí)步架站立練習(xí)此時患者患肢還需要石膏托固定支持，依靠習(xí)步架進(jìn)行站立練習(xí)，為進(jìn)一步站立行走做好準(zhǔn)備，在進(jìn)行站立時，由于患肢關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，肌肉力量相對較弱，故患肢站立過渡時以患者的主觀感知為主。3.3.2習(xí)步架步態(tài)訓(xùn)練用雙手握好把手，身體站立，目視前方，先向前移動習(xí)步架，然后移動健腿，再移患腿注意習(xí)步架放穩(wěn)后再移腿。3.3.3雙腋

12、杖三點(diǎn)步行患者剛下地時需要有人幫助。三點(diǎn)式步態(tài)，是一種快速移動的步態(tài)。適用于一側(cè)下肢功能正常，另一側(cè)無法負(fù)重時使用，且上臂健壯的患者。使用雙拐行走時，兩腋拐與患肢同步，與健側(cè)交替行走。開始每次1020min,2次/d，以后逐漸增至兩次2030min，每天3、4次。使用拐杖時應(yīng)手持重，拐杖腋橫把應(yīng)與腋窩保持兩指距離，不能用腋部持重，以免腋窩下的神經(jīng)、血管被壓傷。3.4出院時訓(xùn)練指導(dǎo)3.4.1出院時制定康復(fù)鍛煉計劃膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)練習(xí)大部分時間是出院之后在患者家中，出院時要給患者制定康復(fù)鍛煉計劃。教會患者及家屬訓(xùn)練方法，患者坐在床邊，主動屈伸小腿或坐在床上，膝關(guān)節(jié)下墊一枕頭使膝關(guān)節(jié)屈曲，然后伸直

13、，每日多練習(xí)。同時配合全身關(guān)節(jié)的運(yùn)動，如散步、上下樓等。這樣，不僅使膝關(guān)節(jié)得到鍛煉，同樣可使全身得到鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，訓(xùn)練中防止劇烈運(yùn)動，不要做跳躍和急轉(zhuǎn)運(yùn)動，防止關(guān)節(jié)損傷。3.4.2飲食指導(dǎo)供應(yīng)高蛋白、高糖膳食。在補(bǔ)充蛋白質(zhì)的同時必須供應(yīng)足夠的碳水化合物，以參與蛋白質(zhì)內(nèi)源性代謝，可以減輕傷口水腫，防止感染。供應(yīng)富含膠原的豬皮或豬蹄類食物，可為患者提供外源性蛋白質(zhì)，以合成膠原纖維和蛋白多糖，同時也可獲得多量的鋅及甘氨酸、脯氨酸。供應(yīng)富含銅的食物：瘦肉、肝、水產(chǎn)、蝦米等，供應(yīng)富含多種維生素及礦物質(zhì)的食物。3.4.3生活起居指導(dǎo)患者在家中應(yīng)盡量完成體療師制訂的康復(fù)訓(xùn)練計劃。行走時患者應(yīng)每天增加行走的

14、次數(shù)，其次才是逐漸增加行走的距離。行走時患者應(yīng)使用拐杖或習(xí)步架來保護(hù)膝關(guān)節(jié)，并應(yīng)注意以小步走動來轉(zhuǎn)身,防止扭轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)。在家中選擇一個牢固、直背、有扶手的椅子，這有利于患者站起或坐下，不要坐在低軟的沙發(fā)或躺椅上。在家洗浴時，防止滑倒，防止感冒，遵循小病大治的原則，以防置換關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期感染。4,討論人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是目前比較常用的以改善膝關(guān)節(jié)功能活動和矯正畸形為目的的手術(shù)，但如果術(shù)后康復(fù)護(hù)理和早期功能鍛煉不得當(dāng)，膝關(guān)節(jié)伸屈度往往不滿意3,早期功能鍛煉可以改善局部血液循環(huán)，增加肌肉力量，預(yù)防關(guān)節(jié)囊粘連和萎縮，軟化瘢痕，是術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)的重要因素?？祻?fù)鍛煉應(yīng)遵循個別對待原則、全面訓(xùn)練原則及循序漸進(jìn)原則。一定要在病情允許的情況下進(jìn)行肢體功能鍛煉，且患肢處于功能位，掌握膝關(guān)節(jié)活動的角度，防止意外發(fā)生。并且還