內(nèi)酰胺類抗菌藥課件

1、內(nèi)酰胺類抗菌藥1內(nèi)酰胺類抗菌藥特性(txng)及遴選王明(wng mng)貴復(fù)旦大學(xué)(f dn d xu)華山醫(yī)院抗生素研究所衛(wèi)生部抗生素臨床藥理重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥2內(nèi)酰胺類抗菌藥的分類(fn li)青霉素類頭孢菌素(tu bo jn s)類頭霉素類單酰胺類碳青霉烯類另有專題討論青霉烯類氧頭孢烯類內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥3內(nèi)酰胺類抗菌藥的共同特性(txng)為臨床最為常用的一類抗菌藥結(jié)構(gòu)上均具有(jyu)內(nèi)酰胺環(huán)殺菌劑多數(shù)品種半衰期1h左右，需每日屢次給藥臨床應(yīng)用指證廣，可用于各類細(xì)菌性感染多數(shù)品種不良反響少，必要

2、時(shí)可大劑量給藥相同特性品種間存在交叉耐藥第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥4內(nèi)酰胺類抗菌藥的不同(b tn)特性分為多個(gè)亞類，各亞類內(nèi)品種間抗菌譜也不完全相同，如第三代頭孢菌素間的抗菌譜不同各品種的代謝、排泄(pixi)途徑不同，在臟器功能不全等特殊人群需作不同的劑量調(diào)整各品種間不良反響不同第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥penecillins青霉素類特點(diǎn)(tdin): 殺菌作用強(qiáng)、毒性低 新品種抗菌譜廣、價(jià)廉 青霉素G大劑量(jlig)CSF濃度高 過(guò)敏反響率高5青霉烷第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥6第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥不耐酶青霉素*青霉素1 、青霉素V 1普魯卡因青霉素

3、1、芐星青霉素1耐酶青霉素苯唑西林1、氯唑西林1、氟氯西林2廣譜青霉素氨基青霉素：氨芐西林1、阿莫西林1抗假單胞菌青霉素：哌拉西林1、替卡西林2、磺芐西林2脲基青霉素：阿洛西林2、美洛西林27青霉素類*注：1，非限制類，2，限制類，3，特殊(tsh)應(yīng)用類第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥不耐酶青霉素青霉素G： 對(duì)鏈球菌屬包括A組鏈球菌、草綠色鏈球菌及肺炎鏈球菌等具高度(god)抗菌活性，肺炎鏈球菌近年來(lái)出現(xiàn)耐藥株P(guān)ISP、PRSP 臨床適應(yīng)證：首選用藥：溶鏈、肺球、腦膜炎球菌所致(su zh)肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎，螺旋體所致的梅毒、鉤端螺旋體其他病原體所致的氣性壞疽、淋病、鼠咬熱 不良反響

4、主要為過(guò)敏反響：過(guò)敏性休克(xik)、皮疹、藥物熱等其他不良反響發(fā)生率低青霉素仍為許多感染的首選藥，價(jià)廉，除過(guò)敏反響外，不良反響少，各級(jí)醫(yī)院必備抗菌藥8第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥9例：化膿性咽炎(yn yn)、扁桃體炎的抗菌治療常見(jiàn)病原菌：化膿性鏈球菌抗菌藥選用： 首選青霉素 可選頭孢菌素 阿奇霉素、克林霉素：細(xì)菌耐藥性高 防止選用氨基(nj)糖苷類如慶大霉素：耐藥 盡可能不選喹諾酮類：敏感性差；控制喹諾酮類的適應(yīng)證，減少耐藥菌產(chǎn)生第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥常見(jiàn)病原微生物選用抗菌藥天然瓣膜心內(nèi)膜炎草綠色鏈球菌（最常見(jiàn)MSSA腸球菌青霉素G氨基糖苷類人工瓣膜心內(nèi)膜炎（換瓣后3月內(nèi)

5、）MRSA（最常見(jiàn)）革蘭陰性桿菌萬(wàn)古霉素磷霉素利福平10例：心內(nèi)膜炎的經(jīng)驗(yàn)(jngyn)治療第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥11不耐酶青霉素青霉素V： 抗菌譜與青霉素G相仿，抗菌活性青霉素較差 對(duì)胃酸穩(wěn)定性高，可口服給藥，生物利用度60 每日1-2g，分4次口服普魯卡因青霉素 為青霉素的普魯卡因鹽 供深部肌注用，現(xiàn)臨床應(yīng)用減少芐星青霉素 為青霉素的二芐基(bin j)乙二胺鹽，長(zhǎng)效青霉素 用于風(fēng)濕熱的預(yù)防第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥耐藥率(%)1213.822.721.224.512.1010504030201999-2000 2002-200320052005-2006PRSP23

6、.9PISP251、王輝等。中國(guó)(zhn u)抗感染化療雜志。2001;1(3)2、王輝等，中華結(jié)核和呼吸(hx)雜志 。2004;27(3):155-160.我國(guó)肺炎(fiyn)鏈球菌對(duì)青霉素耐藥性變遷青霉素判斷老標(biāo)準(zhǔn)S: 0.06 mg/LI:0.1-1 mg/LR: 1 mg/L23老標(biāo)準(zhǔn)目前適用于：口服青霉素；腦膜炎的靜脈青霉素用藥第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥紅 氯72.442.846.780.972.410010011.484.298.71002010030100908070605040青霉素孢克洛頭頭孢丙烯頭孢曲松阿莫克拉替考萬(wàn)古敏感率%素 素 氧 西霉 霉 左 莫13孫宏

7、莉等。中國(guó)(zhn u)感染與化療雜志，2021年2期2007年中國(guó)10所教學(xué)醫(yī)院肺炎鏈球菌的敏感(mngn)率新標(biāo)準(zhǔn)適用于：非腦膜炎肺鏈感染如肺炎，青霉素靜脈用藥青霉素判斷(pndun)新標(biāo)準(zhǔn)S: 2 mg/LI: 4 mg/LR: 8 mg/L第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥14耐酶青霉素常用品種：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林抗菌作用： 對(duì)甲氧西林敏感金葡菌MSSA具抗菌活性 對(duì)表皮葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌具有良好抗菌活性 革蘭陰性桿菌對(duì)其耐藥，MRSA對(duì)其耐藥臨床適應(yīng)證： MSSA所致敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎、皮膚軟組織感染，對(duì)于MSSA感染療效(

8、lioxio)優(yōu)于萬(wàn)古霉素苯唑西林每日4-6g，分3-4次靜滴，嚴(yán)重感染可加至12g/d3個(gè)品種(pnzhng)中備有一個(gè)第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥氨基(nj)青霉素：氨芐西林、阿莫西林氨芐西林對(duì)化膿性鏈球菌、無(wú)乳鏈球菌、肺炎鏈球菌有較強(qiáng)活性，但略遜于青霉素對(duì)腸球菌屬和李斯特菌屬的作用優(yōu)于青霉素臨床應(yīng)用指證： 首選：腸球菌、李斯特、流感嗜血桿菌所致腦膜炎、肺部感染、尿路感染等 其他(qt)：溶鏈、肺球、傷寒沙門(mén)菌所致呼吸道感染、傷寒、心內(nèi)膜炎等靜脈給藥劑量為每日412g，分34 次，每日最高劑量不超過(guò)16g阿莫西林：抗菌譜同氨芐西林，口服生物利用度6075，成人口服劑量為每日1.54

9、g，分34 次國(guó)內(nèi)阿莫西林臨床應(yīng)用多，應(yīng)備有；氨芐西林可備有，常缺貨15第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥16抗假單胞菌青霉素品種：哌拉西林、替卡西林、磺芐西林對(duì)銅綠假單胞菌具良好抗菌活性，對(duì)腸球菌的作用低于氨芐西林臨床適應(yīng)證： 銅綠假單胞菌和各種敏感革蘭陰性桿菌所致的敗血癥，呼吸道感染，尿路感染，膽道感染，腹腔(fqing)感染，婦科感染，皮膚、軟組織感染，骨、關(guān)節(jié)感染 中性粒細(xì)胞減少癥和免疫缺陷患者的感染 嚴(yán)重感染，常與氨基苷類抗生素合用哌拉西林成人每日412g，嚴(yán)重者每日16g，分4次靜滴替卡西林、磺芐西林的抗菌活性較差，臨床應(yīng)用少建議：二級(jí)醫(yī)院(yyun)備有哌拉西林第十六頁(yè)，共三十

10、九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥脲基青霉素：阿洛西林(x ln)、美洛西林(x ln)對(duì)鏈球菌、腸球菌及銅綠假單胞菌具較好抗菌活性臨床適應(yīng)證： 主要用于治療銅綠假單胞菌及其它敏感(mngn)革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系統(tǒng)感染及敗血癥、腦膜炎等 嚴(yán)重感染與氨基糖苷類合用給藥方案： 阿洛西林：每日1216g，分24 次靜脈滴注 美洛西林：每日820g，分4 次靜脈滴注17第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥青霉素G青霉素V氨芐西林阿莫西林藥效學(xué)溶鏈、肺球、腦膜炎球菌首選溶鏈、肺球、腦膜炎球菌作用同青霉素腸球菌、李斯特菌、流感桿菌首選藥動(dòng)學(xué)不良反應(yīng)青霉素V生物利用度60阿莫西林生物利用度60

11、75氨基青霉素的皮疹發(fā)生率較高18青霉素與氨芐西林的比較(bjio)第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥19青霉素、頭孢菌素(tu bo jn s)皮試衛(wèi)生部規(guī)定，青霉素需要皮試青霉素過(guò)敏發(fā)生率與藥物純度有關(guān)使用青霉素前須詳細(xì)詢問(wèn)(xnwn)病史 既往用藥史及過(guò)敏史，包括青霉素類及其他藥物 家族史 食物過(guò)敏史 過(guò)敏性疾病史如過(guò)敏性哮喘頭孢菌素與青霉素類交叉過(guò)敏發(fā)生率38青霉素過(guò)敏者，慎用頭孢菌素；如有青霉素嚴(yán)重過(guò)敏史者，禁用頭孢菌素頭孢菌素皮試衛(wèi)生部無(wú)規(guī)定，也無(wú)國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥第一代：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐口服(kuf)、頭孢硫脒第二代：頭孢呋辛

12、 、頭孢替安 、頭孢克洛(口服)、頭孢丙烯(口服)第三代：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟后3者口服第四代：頭孢吡肟、頭孢克羅20頭孢菌素(tu bo jn s)類Cephalosporins頭孢烯第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥21各代頭孢菌素特性(txng)比較G+菌G-菌銅綠(tngl)腎毒性(d xn) 酶穩(wěn)定一代二代三代四代+/+第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥第一代頭孢菌素(tu bo jn s)特點(diǎn)(tdin)對(duì)G+除腸球菌(qij)、MRSA外有良好抗菌作用；對(duì)G-作用較差，少數(shù)大腸、肺桿、等有活性對(duì)-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定血半衰

13、期大多較短，不易進(jìn)CSF對(duì)腎臟有一定毒性品種 頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉啶、頭孢硫脒、 頭孢羥氨芐口服22第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥23第一代頭孢菌素(tu bo jn s)適應(yīng)證頭孢唑啉 同頭孢噻吩，血濃度(nngd)高，半衰期略長(zhǎng)，對(duì)酶穩(wěn)定性較噻吩高，可作為(zuwi)外科手術(shù)的預(yù)防用藥頭孢氨芐 同第一代頭孢，但抗菌作用略差用于輕中度呼吸、尿路、皮膚感染頭孢拉啶 抗菌譜及適應(yīng)證同頭孢氨芐頭孢硫脒 體外對(duì)腸球菌有抗菌活性第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥24第二代頭孢菌素特 點(diǎn) 對(duì)G+菌作用與第一代相似，對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌(xjn)有較好抗菌作用，對(duì)綠膿無(wú)活性對(duì)-內(nèi)

14、酰胺酶較穩(wěn)定頭孢呋辛等在CSF中達(dá)一定濃度腎毒性輕品 種 頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢克洛(口服)、頭孢丙烯(口服)適應(yīng)(shyng)證敏感(mngn)菌所致呼吸、尿路、腹腔、中樞感染第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥第三代頭孢菌素(tu bo jn s)特點(diǎn)(tdin)對(duì)葡萄球菌的作用(zuyng)較第一、二代弱，對(duì)G-菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具強(qiáng)大抗菌作用，局部品種對(duì)銅綠假單胞菌作用良好對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定腦脊液中達(dá)一定濃度根本無(wú)腎毒性品種 頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶頭孢地秦、頭孢唑肟、頭孢匹胺、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟后3者口服25第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗

15、菌藥頭孢噻肟Cefotaxime 頭孢曲松Ceftrixone對(duì)大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌(xjn)有強(qiáng)大抗菌作用，對(duì)G+菌亦有良好作用約40%的藥物自肝膽系統(tǒng)排泄頭孢曲松半衰期8h，每日用藥1-2次國(guó)內(nèi)近年G菌對(duì)頭孢噻肟耐藥性上升較快，ESBL CTX-M型為主適應(yīng)證： 敏感菌所致呼吸、尿路、肝膽系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 PISP所致的呼吸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染26第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥頭孢哌酮Cefoperazone頭孢他啶Ceftazidime對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗菌作用(zuyng)差對(duì)銅綠假單胞菌具抗菌活性頭孢哌酮 對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差 約75%自膽汁排出，膽汁中濃度高 可致出血

16、等不良反響適應(yīng)證：適用于革蘭陰性菌包括銅綠(tngl)假單孢菌感染如醫(yī)院獲得性肺炎，不適用于社區(qū)獲得性肺炎27第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥28第四代頭孢菌素(tu bo jn s)特 點(diǎn)與三代(sn di)頭孢相比抗菌譜更廣 對(duì)G菌作用強(qiáng)，對(duì)腸桿菌屬等G菌產(chǎn)生的AmpC酶穩(wěn)定對(duì)銅綠(tngl)假單胞菌有活性 對(duì)肺炎球菌、化膿性鏈球菌、MSSA作用強(qiáng)對(duì)細(xì)胞膜的通透性強(qiáng) 幾乎全部經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退者需減量適應(yīng)證多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染 中性粒細(xì)胞減少致難治性感染 耐藥肺鏈炎球菌感染品 種頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定3四價(jià)氮原子第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥29頭霉素類Cep

17、hamycins品種(pnzhng) 頭孢美唑 Cefmetazole 頭孢西丁 Cefoxitin 頭孢米諾 Cefminox抗菌活性 較第二代頭孢菌素略差 也有將頭霉素類歸入第二代頭孢菌素7第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥30頭霉素類 Cephamycins抗菌特點(diǎn)(tdin) 對(duì)超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBL)穩(wěn)定 對(duì)厭氧菌有效適應(yīng)證 敏感菌所致呼吸道、尿路等感染 需氧菌與厭氧菌的混合感染如腹腔感染 腹腔或盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥青霉烯類：法羅培南 faropenem抗菌譜廣，對(duì)包括ESBL在內(nèi)的絕大多數(shù)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定(wndng)每次150300mg、每日3

18、 次口服給藥，治療呼吸道、尿路、皮膚、腹腔和盆腔等部位感染，總有效率為80%主要用于：產(chǎn)ESBL細(xì)菌引起的反復(fù)發(fā)作性或復(fù)雜性尿路感染主要不良反響為消化道病癥靜脈制劑國(guó)內(nèi)尚未上市31第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥氧頭孢烯類Oxacephems：拉氧頭孢 Latamoxef抗菌譜廣，對(duì)銅綠假單胞菌及脆弱擬桿菌具抗菌活性，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的活性差約90%以原型經(jīng)腎臟排泄(pixi)，消除半衰期為2.32.8h用于腸桿菌科細(xì)菌及擬桿菌屬等敏感菌引起的：血流感染；細(xì)菌性腦膜炎；肺炎、肺膿腫；腹膜炎、肝膿腫、膽道感染盆腔感染；尿路感染每日12g，分2 次靜滴；嚴(yán)重感染每日4g可導(dǎo)致凝血酶原缺乏、血小板

19、減少和功能障礙而引起嚴(yán)重凝血功能障礙和出血32第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥33-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑(h j) lactam/lactamase inhibitor酶抑制劑品種 舒巴坦 Sulbactam) 克拉維酸Clavulanic acid) 他唑巴坦Tazobactam)酶抑制劑作用 通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具良好抗菌活性 擴(kuò)大(kud)抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性 抑酶作用：他唑巴坦克拉維酸舒巴坦 不增強(qiáng)對(duì)內(nèi)酰胺類藥物敏感的細(xì)菌的抗菌活性第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)酰胺類抗菌藥34氨芐西林/舒巴坦2:1哌拉西林(x ln)/他唑巴坦 8:1替卡西林/克拉維酸 15:1, 15:2阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦哌拉西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦2:1或