血管通路專家共識(shí)

1、中國血液透析用血管通路專家共識(shí)(第1版)國外的研究已經(jīng)說明,由于血管通路的原因住院,已經(jīng)成為維持性透析患者住院的第一位原因,并且是造成醫(yī)療花費(fèi)的主要因素.在一些標(biāo)準(zhǔn)上,大家會(huì)看到一些與國外的差異,比方關(guān)于自身內(nèi)痿成熟的直徑,國外有6mm直徑的建議標(biāo)準(zhǔn),我們國內(nèi)的專家目前認(rèn)為,國人身材瘦小者,不一定采用國外標(biāo)準(zhǔn),多數(shù)人認(rèn)為直徑大于5mm的自身成熟內(nèi)痿即可使用.第1章血管通路的臨床目標(biāo)參照國際上一些指南的建議,我們認(rèn)為血管通路應(yīng)該首選自體AVF.當(dāng)自體AVF無法建立的時(shí)候,次選應(yīng)該為移植物內(nèi)痿.CVC應(yīng)作為最后的選擇.目前我國多數(shù)地區(qū)的一些統(tǒng)計(jì)顯示,自體AVF是我國維持性血液透析患者的主要血管通路

2、類型,但CVC已經(jīng)成為第二位的通路類型,移植物內(nèi)痿(AVG)所占比例最低.以下數(shù)據(jù)為專家組對(duì)我國未來血管通路提出的設(shè)想.1、維持性血液透析患者血管通路的比例自體動(dòng)靜脈內(nèi)痿80%;移植物AVF10%;帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管10%.2、在以下部位或構(gòu)型時(shí)初始通路失敗率前臂直型移植物15%;前臂神型移植物10%;上臂移植物5%.3、通路并發(fā)癥和通暢性3.1自體動(dòng)靜脈內(nèi)痿并發(fā)癥和通暢性：內(nèi)痿血栓形成：低于0.25次/患者年；內(nèi)痿感染：少于1%;內(nèi)痿壽命：至少3年.3.2移植內(nèi)痿物并發(fā)癥及通暢性：移植物血栓：低于0.5次/患者年；移植物感染：發(fā)生率不超過10%:移植物壽命：至少2年；移植物PTA術(shù)后壽命：至

3、少4個(gè)月.4、首次血管通路類型的選擇國際和國內(nèi)的一些研究分析說明,目前超過60%的血液透析患者的第一次透析所采用的通路類型為各種CVC.造成這種狀態(tài)的因素很多,我們認(rèn)為腎內(nèi)科醫(yī)生在慢性腎臟病患者的治理過程中應(yīng)該強(qiáng)化血管通路領(lǐng)域的治理,醫(yī)生和患者都應(yīng)該了解并遵循“內(nèi)痿第一的原那么,減少不必要的CVC使用.未來5年內(nèi),力爭使我國血液透析患者的首次血管通路中的內(nèi)痿比例超過50%.第3章動(dòng)靜脈內(nèi)痿1、動(dòng)靜脈內(nèi)痿建立前準(zhǔn)備1.1腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教、向血管通路醫(yī)師轉(zhuǎn)診及血管通路建立時(shí)機(jī)1.1.1GFR小于30mL/(min1.73m2)(CKD4期,MDRD公式)患者應(yīng)接受各種腎臟替代治療

4、方式(包括腎移植)的宣教,以便及時(shí)確定合理的治療安排,必要時(shí)建立永久性透析通路.1.1.2 如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式,當(dāng)預(yù)計(jì)半年內(nèi)需進(jìn)入血液透析治療,或者GFR小于15mL/(min1.73m2)、血清肌酊6mg/dl(528umol/L)(糖尿病患者GFR小于25mL/(min1.73m2)、血清肌酊4mg/dl(352umol/L),建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關(guān)評(píng)估,首選建立自體AVF.假設(shè)患者需建立移植物內(nèi)痿(arteriovenousgraft,AVG)那么推遲到需要接受透析治療前36周.1.1.3 尿毒癥病癥明顯,支持治療難以限制者應(yīng)盡早實(shí)施AVF手術(shù),剩余腎

5、功能可不作為必須的界定指標(biāo).1.2上肢血管保護(hù)CKD4期、5期患者,如果前臂或上臂血管能建立AVF,那么不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入CVC(peripherallyinsertedcentralcatheter1ines,PICC)等.1.3患者評(píng)估1.3.1病史糖尿病病史、中央靜脈穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、靜脈穿刺置管史、接受抗凝藥物治療或存在凝血系統(tǒng)異常病史、合并癥如腫瘤或其他影響患者預(yù)期壽命的疾病、心臟瓣膜病、皮膚病、乳腺根治術(shù)、吸煙史,以及上肢、頸部及胸部外傷或手術(shù)史等.1.3.2物理檢查1. 3.2.1動(dòng)脈系統(tǒng)雙上肢血壓、動(dòng)

6、脈彈性、動(dòng)脈搏動(dòng)、Allen試驗(yàn).1 .3.2.2靜脈系統(tǒng)流出靜脈的連續(xù)性和可擴(kuò)張性止血帶、中央靜脈水腫、側(cè)枝循環(huán)、既往中央或外周靜脈置管疤痕.1.3.3輔助檢查1.3.3.1彩色多普勒超聲colordopplerultrasound,CDU動(dòng)靜脈直徑、通暢性、靜脈可擴(kuò)張性、靜脈距皮距離,建議手術(shù)醫(yī)師參與檢查.1 .3.3.2血管造影必要時(shí)進(jìn)行血管造影,對(duì)于動(dòng)脈及中央靜脈檢查,血管造影優(yōu)于CDU,對(duì)于存在病變者可進(jìn)行腔內(nèi)治療.2 .4心臟系統(tǒng)通過相關(guān)檢查評(píng)估心臟功能,左室射血分?jǐn)?shù)小于30%的情況下,暫不建議進(jìn)行內(nèi)痿手術(shù).2、動(dòng)靜脈內(nèi)痿的選擇和建立3 .1AVF類型和位置的選擇4 .1.1AVF

7、類型首選AVF,其次AVG.2.1.2AVF的位置原那么先上肢后下肢；先遠(yuǎn)端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè).2.2上肢動(dòng)靜脈內(nèi)痿優(yōu)先次序2.2.1AVF直接動(dòng)靜脈吻合、靜脈轉(zhuǎn)位、靜脈移位通常順序是腕部自體內(nèi)痿模動(dòng)脈-頭靜脈,貴要靜脈-尺動(dòng)脈、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)痿撓動(dòng)脈-貴要靜脈轉(zhuǎn)位,肱動(dòng)脈-貴要靜脈轉(zhuǎn)位,肱動(dòng)脈-頭靜脈轉(zhuǎn)位卜肘部自體內(nèi)痿肱動(dòng)脈-頭靜脈,肱動(dòng)脈-肘正中靜脈,肱動(dòng)脈-貴要靜脈.2.2.2AVG前臂移植物內(nèi)痿神形優(yōu)于直形卜上臂移植物內(nèi)痿.2.2.3當(dāng)前臂血管耗竭時(shí),可選擇前臂AVG或上臂任意類型的血管通路.建議先行前臂AVG,有助于增加上臂靜脈口徑提升后續(xù)建立上臂AVF成功率,并在建立上臂AVF

8、或者使用長期導(dǎo)管前多提供13年的血液透析通路.2.2.4上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG.2.3血管吻合方式AVF推薦靜、動(dòng)脈端側(cè)吻合.2.4術(shù)后考前須知將術(shù)肢適當(dāng)抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測血管雜音、傷口有無滲血及肢端有無蒼白、發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑,但AVG術(shù)后可使用抗生素預(yù)防感染；AVF術(shù)后7天應(yīng)進(jìn)行握球等肌肉鍛煉.3、動(dòng)靜脈內(nèi)痿的使用時(shí)機(jī)及穿刺方法3.1AVF成熟的定義及判斷標(biāo)準(zhǔn)3.1.1AVF成熟的定義指內(nèi)痿透析時(shí)易于穿刺,穿刺時(shí)滲血風(fēng)險(xiǎn)最小,在整個(gè)透析過程中均能提供充足的血流,能滿足每周3次以上的血液透析治療.血流量缺乏定義為：透析時(shí)泵控實(shí)際血流

9、量達(dá)不到200ml/min.3.1.2AVF成熟判斷物理檢查：吻合口震顫良好,無異常增強(qiáng)、減弱或消失；痿體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺,粗細(xì)均勻,有足夠可供穿刺的區(qū)域,痿體血管壁彈性良好,可觸及震顫,無搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱、消失.測定自然血流量超過500ml/min,內(nèi)徑大于等于5mm,距皮深度小于6mm.3.2AVF穿刺時(shí)機(jī)及方法3.2.1建議最好在手術(shù)812周以后開始穿刺使用AVF,特殊情況也要至少1個(gè)月內(nèi)痿成熟后開始穿刺.適當(dāng)延長內(nèi)痿的首次穿刺時(shí)間,可延遲內(nèi)痿功能不良的發(fā)生.3.2.2穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無菌原那么.3.2.3穿刺順序與方法遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺,不推薦定點(diǎn)穿刺使用鈍針

10、的紐扣穿刺法例外,預(yù)防吻合口附近穿刺.穿刺針與皮膚呈20°30°角.推薦動(dòng)脈針向近心方向穿刺,尤其是當(dāng)穿刺點(diǎn)接近AVF痿口時(shí).3.2.4穿刺針選擇：內(nèi)痿使用最初階段,建議使用小號(hào)1718G穿刺針,較低的血流量180200ml/min.3.2.5透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫,按壓力度要適宜,以不出血且能觸摸到血管震顫為宜.3.3AVF成熟不良的處理3.3.1AVF成熟不良的定義AVF術(shù)后12周內(nèi)痿發(fā)育不良,不能滿足透析需要,主要包括穿刺困難和或血流量缺乏.應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后6周內(nèi)開始評(píng)估AVF成熟情況.3.3.2AVF成熟不良處理方法功能鍛煉；結(jié)扎靜脈屬支；處理流出道靜

11、脈或流入道動(dòng)脈狹窄；改為近端內(nèi)痿；移植物內(nèi)痿及靜脈表淺化等.3.4AVG3.4.1通常在AVG術(shù)后23周及局部浮腫消退后、并可觸及血管走行,才能進(jìn)行穿刺；如病情允許,推薦36周后再開始穿刺.3.4.2穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無菌原那么,判斷好血流方向.3. 4.3穿刺順序與方法：遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式,預(yù)防吻合口附近穿刺.穿刺針與皮膚呈30°40.角.4、動(dòng)靜脈內(nèi)痿的評(píng)估與監(jiān)測強(qiáng)調(diào)定期評(píng)估及監(jiān)測動(dòng)靜脈內(nèi)痿和血液透析充分性的臨床指標(biāo),重視動(dòng)態(tài)變化.4. 1AVF與AVG比擬好的評(píng)估與監(jiān)測方法包括通路血流量監(jiān)測監(jiān)測方法見表1:建議每月監(jiān)測1次；物理檢查：建議每次透析時(shí)都要進(jìn)行檢查,包括視診、觸診

12、、聽診,如內(nèi)痿雜音及震顫強(qiáng)弱與性質(zhì)、有無感染、肢體水腫情況、有無瘤樣擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤、有無胸壁靜脈曲張、拔針后壓迫時(shí)間延長等；多普勒超聲：建議每3個(gè)月1次；非尿素稀釋法測定再循環(huán),建議每3個(gè)月1次；直接或間接的靜態(tài)靜脈壓檢測見表2,建議每3個(gè)月1次.5. 2治療時(shí)機(jī)當(dāng)移植物內(nèi)痿流量600ml/min,自體內(nèi)痿500ml/min時(shí)可進(jìn)行早期干預(yù)；移植物內(nèi)痿或自體內(nèi)痿靜脈端靜態(tài)壓力比與平均動(dòng)脈壓之比0.5時(shí)；移植內(nèi)痿的動(dòng)脈端靜態(tài)壓力比0.75時(shí),要及時(shí)采取干預(yù)舉措見表3.5、動(dòng)靜脈內(nèi)痿并發(fā)癥的處理定期的血管通路監(jiān)測及早期干預(yù),可以減少并發(fā)癥和住院率.6. 1血管狹窄任何物理檢查、血流量測定、或是靜態(tài)靜

13、脈壓有持續(xù)異常時(shí)需盡快做影像學(xué)檢查,包括：CDU、CT血管成像CTangiography,CTA及DSA等,其中DSA是診斷金標(biāo)準(zhǔn).5.1.1干預(yù)指征狹窄超過周圍正常血管管徑50%伴以下情況如：內(nèi)痿自然血流量500ml/min;不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高,穿刺困難；透析充分性下降.5.1.2干預(yù)方法包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)percutaneoustransluminalangioplasty,PTA及外科手術(shù).5.1.3發(fā)生在動(dòng)靜脈吻合口或近吻合口靜脈側(cè)者可選擇外科手術(shù)或經(jīng)皮血管成形術(shù)；發(fā)生在穿刺部位優(yōu)選PTA.5.2急性血栓形成5.2.1好發(fā)部位吻合口、內(nèi)痿流出道.5.2.2干

14、預(yù)舉措一旦發(fā)現(xiàn)血栓應(yīng)盡早干預(yù),舉措包括：手法按摩；藥物溶栓；Fogarty導(dǎo)管取栓；手術(shù)切開取栓；內(nèi)痿重建等.5.3靜脈高壓征如內(nèi)痿術(shù)后2周仍有肢端水腫,或內(nèi)痿使用過程中出現(xiàn)內(nèi)痿側(cè)肢體水腫、胸壁靜脈曲張等,應(yīng)行影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)中央靜脈是否通暢.可選擇CTA、磁共振血管成像MRangiography,MRA、DSA等,DSA是金標(biāo)準(zhǔn).中央靜脈狹窄首選的治療是PTA,在以下情況時(shí)可以考慮支架植入：血管成形術(shù)后彈性回縮狹窄超過50%;3個(gè)月以內(nèi)狹窄復(fù)發(fā).PTA失敗可結(jié)扎內(nèi)痿緩解靜脈高壓病癥.5.4動(dòng)脈瘤5.4.1定義自體內(nèi)痿靜脈在內(nèi)痿手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴(kuò)張,伴有搏動(dòng),瘤壁含血管壁全層.定義為超過相鄰

15、正常血管內(nèi)徑3倍以上,且內(nèi)徑>2cm.5.4.2發(fā)生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道、全程.5.4.3處理指征皮膚受損如變薄、破潰、感染、疼痛；繼發(fā)血栓影響內(nèi)痿流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血病癥；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等.5.4.4處理舉措治療需考慮瘤體大小及破裂風(fēng)險(xiǎn).5.4.4.1小于3cm或無破裂風(fēng)險(xiǎn)者可嚴(yán)密觀察,預(yù)防穿刺,佩戴護(hù)腕.5.4.4.2大于3cm或具有破裂風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法.吻合口部位：推薦外科手術(shù)重建.穿刺部位：外科手術(shù)包括切除瘤的局部血管壁并在狹窄部位補(bǔ)片、切除瘤后與鄰近靜脈吻合、切除瘤后間插人工血管或自體

16、血管.非穿刺部位的靜脈流出道：多與解剖原因如靜脈瓣、靜脈穿刺史等卜高血壓及內(nèi)痿流量高有關(guān).如合并瘤后狹窄,可首選PTA,彈性回縮時(shí)行支架置入；再狹窄時(shí)應(yīng)行外科手術(shù)治療.5.5高輸出量心力衰竭AVF會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān),高流量內(nèi)痿在合并根底心臟疾病患者可能會(huì)導(dǎo)致高輸出量心力衰竭.5.5.1高流量內(nèi)痿定義臨床可利用內(nèi)痿自然血流量Qa與心輸出量cardiacoutput,CO比值評(píng)估內(nèi)痿相關(guān)的心'血管風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)Qa>1500ml/min,Qa/C0n20%為高流量內(nèi)痿.5.5.2透析通路相關(guān)高輸出量心力衰竭處理方法減少內(nèi)痿流量方法包括縮窄內(nèi)痿流出道環(huán)阻法、折疊縮窄法和插入較細(xì)移植物血管和建立旁

17、路減流、結(jié)扎內(nèi)痿等.5.5.3對(duì)于Qa>1500ml/min,Qa/COR20%暫無心臟負(fù)荷過大相關(guān)病癥患者應(yīng)常規(guī)每3月1次胸片、心臟彩超評(píng)估左心室參數(shù)如左心室收縮與舒張末內(nèi)徑、左心室體積和射血分?jǐn)?shù),如果患者心胸比例、左心室容積、心輸出量進(jìn)行性增加,應(yīng)采取干預(yù)舉措.5.6通路相關(guān)性缺血綜合征AVF患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肢端缺血的評(píng)估.5.6.1通路相關(guān)性缺血綜合征dialysiSaccessinducedischemicsyndrome,DAIIS定義：是指AVF建立后,局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化,造成遠(yuǎn)端肢體供血減少,出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床病癥綜合征,主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等病癥.

18、嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死.5.6.2臨床分級(jí)依據(jù)臨床缺血程度將DAIIS分為4級(jí).0級(jí)：無缺血病癥；1級(jí)：輕度,手指末端發(fā)涼,幾乎不伴有其他臨床病癥；2級(jí)：中度,透析或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級(jí)：重度,靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等病癥.5.6.3治療5.6.3.1保守治療病癥較輕、臨床分級(jí)為1級(jí)者.手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療.5.6.3.2手術(shù)治療缺血病癥嚴(yán)重、臨床分級(jí)為23級(jí)者需手術(shù)治療.可采用如下方法：吻合口遠(yuǎn)端模動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)適于存在竊血現(xiàn)象者；PTA:應(yīng)用于內(nèi)痿動(dòng)脈存在狹窄者；內(nèi)痿限流術(shù)：適用于內(nèi)痿流量過高者,包括環(huán)阻法、折疊縮窄法、MILLER法等；流入動(dòng)脈重塑術(shù)

19、：包括吻合口遠(yuǎn)心端與近心端動(dòng)脈旁路術(shù)DRIL、內(nèi)痿靜脈與吻合口遠(yuǎn)心端動(dòng)脈旁路術(shù)RUDI、內(nèi)痿靜脈與吻合口近心端動(dòng)脈旁路術(shù)PAI等術(shù)式；結(jié)扎內(nèi)痿.8、內(nèi)痿成熟期過渡通路的選擇當(dāng)患者沒有成熟的AVF而需要進(jìn)入透析時(shí),應(yīng)建立過渡通路.8.1過渡通路類型帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管或無隧道無滌綸套導(dǎo)管.不推薦直接動(dòng)脈穿刺.8.2過渡通路選擇預(yù)計(jì)過渡通路需要留置4周以上時(shí),首選帶隧道帶滌綸套的導(dǎo)管.第4章血液透析CVC血液透析CVC分為無隧道無滌綸套導(dǎo)管也叫非隧道導(dǎo)管non-tunneledcatheter,NTC,或無滌綸套導(dǎo)管non-cuffedcatheter,NCC,或稱臨時(shí)導(dǎo)管和帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管Tun

20、neledcuffedcatheter,TCC,或稱長期導(dǎo)管.1、總那么1.1當(dāng)患者需要中央靜脈插管時(shí),醫(yī)生需要認(rèn)真查看患者了解病情；是否有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、休克、呼吸困難等危重情況；能否平臥或Trendlenburg體位配合中央靜脈穿刺；既往是否有CVC史,穿刺部位,置管次數(shù)和有無感染史,以往手術(shù)是否順利等.1.2了解患者有無嚴(yán)重出血傾向,預(yù)防置管后或置管造成嚴(yán)重出血,有高危出血風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)注意提前處理并制定應(yīng)急預(yù)案.1.3原那么上建議采用超聲波定位或超聲波引導(dǎo)穿刺插管.特別是頸部有腫物,或者頸部手術(shù)后,因局部解剖關(guān)系發(fā)生變化,靜脈定位不準(zhǔn)確,容易誤傷血管、神經(jīng)和胸膜頂,不宜盲目行頸內(nèi)靜脈穿

21、刺置管.1.4頸部靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管使用原那么上不得超過4周,如果預(yù)計(jì)需要留置4周以上,應(yīng)當(dāng)采用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管；股靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管原那么上不超過1周,長期臥床患者可以延長至24周.1. 5無隧道無滌綸套導(dǎo)管盡量選擇頂端柔軟的,右頸內(nèi)靜脈常規(guī)選擇1215cm長度的導(dǎo)管,左頸內(nèi)靜脈選擇1519cm長的導(dǎo)管,股靜脈導(dǎo)管需要選擇長度19cm以上.帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管右側(cè)頸部置管通常選擇3640cm導(dǎo)管全長,下同.左側(cè)選擇4045cm,股靜脈置管應(yīng)中選擇45cm以上的導(dǎo)管.1.7雖然無隧道無滌綸套導(dǎo)管穿刺通?？稍诖策吺┬?但如果病情和條件允許,仍建議中心靜脈穿刺在相對(duì)獨(dú)立的手術(shù)間實(shí)行,建議配

22、置心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀和心肺復(fù)蘇等搶救藥物和設(shè)備.2、無隧道無滌綸套導(dǎo)管2.1適應(yīng)證2. 1.1各種原因?qū)е碌募毙?腎損傷患者需要透析4周以內(nèi)者.2. 1.2某些慢性腎衰竭慢性腎衰竭急診透析.患者無法提前制作AVF或者已經(jīng)建立內(nèi)痿但尚未成熟,由于心力衰竭、肺水腫、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、尿毒癥腦病或消化道出血等需要急診透析.維持性血液透析患者的通路失敗.當(dāng)維持性血液透析患者在透析過程中原來的長期通路由于功能不良或者感染等并發(fā)癥不能繼續(xù)使用,又不能及時(shí)修復(fù),為保證維持性透析不至中斷,可采用無隧道無滌綸套導(dǎo)管.2. 1.3腹膜透析患者由于漏液、感染或疝氣等必須停止腹膜透析,或因溶質(zhì)或水分去除不佳而需要臨時(shí)行

23、血液透析時(shí),都可能需要留置無隧道無滌綸套導(dǎo)管.2. 1.4自身免疫性疾病的短期血液凈化治療常見有血栓性微血管病、風(fēng)濕性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等.2. 1.5中毒搶救等藥物或毒物的中毒者,需要血液透析和/或血液灌流時(shí),通常使用留置無隧道無滌綸套導(dǎo)管.2. 1.6其他如頑固性心力衰竭需要單純超濾、人工肝的血液凈化治療等.2. 2置管方法要點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)置管方法采用Seldinger技術(shù).大多數(shù)患者優(yōu)先選擇右頸內(nèi)靜脈置管,心力衰竭患者可以首選右股靜脈置管.盡量不要在內(nèi)痿側(cè)肢體或方案制作內(nèi)痿肢體側(cè)留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管.置管選擇次序如下右頸內(nèi)靜脈,左頸內(nèi)靜脈；右股靜脈；左股靜脈；鎖骨下靜脈.頸部與鎖骨下置管后或者第一

24、次透析前,建議胸部x光片檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置,排除并發(fā)癥.無隧道無滌綸套頸靜脈和鎖骨下靜脈透析導(dǎo)管尖端位置應(yīng)在上腔靜脈SVC,無隧道無滌綸套股靜脈透析導(dǎo)管尖端應(yīng)在下腔靜脈IVC.通過導(dǎo)絲可以進(jìn)行臨時(shí)導(dǎo)管更換,適合于臨時(shí)導(dǎo)管感染和血栓患者.建議首先考慮原位換管,其次考慮異位換管.2. 3無隧道無滌綸套導(dǎo)管并發(fā)癥的預(yù)防與處理無隧道無滌綸套導(dǎo)管穿刺需要取得患者的密切配合,這樣可以減少穿刺并發(fā)癥.頸部靜脈穿刺建議采用頭低腳高Trendlenburg體位,穿刺過程預(yù)防患者咳嗽,使用擴(kuò)張管或送入臨時(shí)導(dǎo)管時(shí),囑咐患者盡量預(yù)防咳嗽或摒氣數(shù)秒鐘,以便預(yù)防空氣進(jìn)入.2. 3.1穿刺急性并發(fā)癥的預(yù)防與處理做好患者的宣教

25、,正確掌握穿刺方法,一般建議腎臟?？漆t(yī)師操作或有經(jīng)驗(yàn)人員穿刺插管.常見的穿刺并發(fā)癥有血腫、氣胸以及鄰近動(dòng)脈和神經(jīng)的損傷等,一旦發(fā)生,應(yīng)該停止繼續(xù)操作,及時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室協(xié)同處理.2. 3.2血栓的預(yù)防與處理選擇適宜材質(zhì)和長度的導(dǎo)管,合理使用肝素封管包括正確的導(dǎo)管容量和肝素濃度,建議使用肝素濃度lOmg/ml的普通肝素溶液封管.少數(shù)高凝患者可以采用更高濃度的肝溶液,甚至純肝素溶液.當(dāng)患者有嚴(yán)重活動(dòng)性出血或者有肝素誘導(dǎo)的血小板抗體等不能使用肝素的情況時(shí),可采用枸檬酸溶液封管詳見帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管章節(jié).一旦發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓,可采用溶栓處理詳見帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管章節(jié).溶栓無效,視導(dǎo)管動(dòng)靜脈腔血栓情況,可以考

26、慮通過導(dǎo)絲原位更換導(dǎo)管一般是通過靜脈腔.如果動(dòng)靜脈雙腔均血栓形成栓塞,那么拔除導(dǎo)管,另選部位重新置管.2. 3.3感染的預(yù)防與處理嚴(yán)格無菌操作技術(shù),每次血液透析更換局部插管傷口的敷料.無隧道無滌綸套導(dǎo)管出口感染原那么上拔管,導(dǎo)管腔內(nèi)感染引起菌血癥或敗血癥,立即更換導(dǎo)管或拔管.2. 4影像學(xué)引導(dǎo)中央靜脈穿刺技術(shù)建議有條件的單位采用超聲波實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺插管,或者超聲波定位穿刺插管；也可以在有血管造影條件的手術(shù)室或者導(dǎo)管室監(jiān)視下進(jìn)行插管.特殊患者如特別肥胖、兒童、頸部強(qiáng)直或以往有頸部手術(shù)史,應(yīng)當(dāng)超聲波引導(dǎo)或定位穿刺.3、帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管3. 1適應(yīng)證3.1.1AVF尚處于成熟期,而需等待4周以上；或

27、者擬行AVF手術(shù),因病情需要盡快開始血液透析的患者.3.1.2半年到1年內(nèi)即可行.腎移植的過渡期的患者.3.1.3對(duì)于局部生命期有限的尿毒癥患者,尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥患者.3.1.4不能建立AVF且不能進(jìn)行腎移植的患者.3.1.5患有嚴(yán)重的動(dòng)脈血管病的患者,特別是老年患者.3.1.6 低血壓而不能維持AVF血流量者.3.1.7 反復(fù)心力衰竭發(fā)作、制作AVF可能加重或誘發(fā)心力衰竭的患者.3.2置管方法要點(diǎn)穿刺醫(yī)師必須具有熟練掌握無隧道無滌綸套導(dǎo)管穿刺插管的技術(shù),方可進(jìn)行帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管置入操作.帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管放置中央靜脈的依次順序原那么上是：右頸內(nèi)靜脈、右頸外靜脈、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜

28、脈、股靜脈或鎖骨下靜脈.注意頸外靜脈走行變異較大,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行超聲判斷.左側(cè)留置導(dǎo)管更易發(fā)生導(dǎo)管功能不良和中央靜脈狹窄.依次最后選擇股靜脈或鎖骨下靜脈的解釋：我們認(rèn)為在鎖骨下靜脈比股靜脈留置帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管,具有更好的通暢率和更低的感染率.如果患者沒有時(shí)機(jī)建立AVF,在長期維持性血液透析患者,鎖骨下靜脈留置帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管優(yōu)于股靜脈.如果患者可能考慮制作上臂AVF,那么不宜采用同側(cè)鎖骨下靜脈置管.3.2.1穿刺法采用Seldinger技術(shù)穿刺插管.3.2.2切開法主要適用于頸外靜脈置管者,特殊情況也用于頸內(nèi)靜脈和股靜脈切開置管,但患者出血明顯增加.3.2.3帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管留置時(shí),應(yīng)根據(jù)患

29、者的身高和體型選擇導(dǎo)管的長度,右側(cè)頸部置管選擇3640cm.左側(cè)選擇4045cm,股靜脈置管應(yīng)中選擇45cm以上的導(dǎo)管.頸部留置導(dǎo)管的尖端應(yīng)該在右心房中上部,下腔靜脈留置長期導(dǎo)管尖端應(yīng)該在下腔靜脈甚至右心房內(nèi).頸部導(dǎo)管尖端留置位置可以根據(jù)術(shù)前胸部x線平片心臟右心房上部位置與前肋骨或前肋間隙的相對(duì)應(yīng)位置確認(rèn),大多數(shù)位于第3前肋骨或第3、4前肋間隙水平,或者在血管造影指導(dǎo)下確定.導(dǎo)管尖端確定后再根據(jù)導(dǎo)管的長度確定導(dǎo)管出口位置,導(dǎo)管滌綸套距離出口23cm為宜.導(dǎo)管隧道必須保持較大弧度以預(yù)防導(dǎo)管打折.3.2.4帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管送入血管可采用撕脫鞘方式或者直接導(dǎo)絲引導(dǎo)方式,應(yīng)依據(jù)不同導(dǎo)管尖端類型而定.

30、隧道的建立方式也應(yīng)該依據(jù)不同類型的導(dǎo)管而采用正向或反向建立方式.3.2.5減少手術(shù)過程的并發(fā)癥：穿刺并發(fā)癥與無隧道無滌綸套導(dǎo)管相同.為了減少空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn),建議使用帶止血閥的撕脫鞘.隧道器經(jīng)過皮下隧道盡量預(yù)防損傷頸外靜脈分支.隧道出血可以采用敷料或沙袋壓迫局部直至出血停止；如果發(fā)現(xiàn)出血明顯,必須沿隧道認(rèn)真檢查隧道皮下組織出血部位,必要時(shí)結(jié)扎止血.3.3導(dǎo)管功能不良一一纖維蛋白鞘/血栓形成處理國外指南認(rèn)為導(dǎo)管流量小于300ml/min,或者當(dāng)血泵流量小于300ml/min時(shí),動(dòng)脈壓小于-250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg時(shí),認(rèn)為導(dǎo)管功能不良.鑒于國內(nèi)患者體重普遍低于國外患者,專家組認(rèn)為

31、在我國成年人導(dǎo)管血流量小于200ml/min,或血泵流量小于200ml/min時(shí),動(dòng)脈壓小于-250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg時(shí),無法到達(dá)充分性透析,確定為導(dǎo)管功能不良.3.3.1纖維蛋白鞘和血栓是導(dǎo)管功能不良的主要原因之一,良好的置管技術(shù)和理想位置可以大大減少其發(fā)生率.采用標(biāo)準(zhǔn)的封管技術(shù),根據(jù)導(dǎo)管容量正確使用封管肝素濃度和容量也是減少導(dǎo)管功能不良的重要環(huán)節(jié).3.3.2溶栓：導(dǎo)管發(fā)生流量不暢或上機(jī)時(shí)導(dǎo)管抽吸困難,需要采用尿激酶導(dǎo)管內(nèi)溶栓.建議采用至少5000IU/ml的尿激酶.尿激酶溶栓時(shí)在導(dǎo)管內(nèi)保持2530min.也可以保存lOmin后每隔35min推注尿激酶溶液0.3ml.還可

32、以采用t-PA溶栓,根據(jù)藥品或器械產(chǎn)家的說明書處理.反復(fù)發(fā)生血栓和流量不暢通常需要尿激酶持續(xù)滴注.建議方案為尿激酶2500050000IU/48ml生理鹽水濃度以24ml/h流量經(jīng)每只透析導(dǎo)管緩慢注入,持續(xù)時(shí)間至少6h以上.導(dǎo)管失功能建議采用以下處理流程見表4.3.3.3更換失功能導(dǎo)管：如果屢次溶栓無效或?qū)Ч墚愇?可以更換新導(dǎo)管.可供選擇的處理手術(shù)方法有：通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管,換新導(dǎo)管時(shí),多數(shù)人認(rèn)為導(dǎo)管頂端最好比原導(dǎo)管深入約12cm.更換部位穿刺,放置新導(dǎo)管；球囊破壞纖維蛋白鞘重新放置新導(dǎo)管.3.4導(dǎo)管感染的診斷與處理帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感染可分為：導(dǎo)管細(xì)菌定植,導(dǎo)管出口感染,導(dǎo)管隧道感染,導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥,也即導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI:導(dǎo)管相關(guān)性遷移性感染,包括細(xì)菌感染性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等.導(dǎo)管感染是導(dǎo)管拔除的首要原因,導(dǎo)管感染挽救成功只有2530%.臨床疑心為導(dǎo)管相關(guān)菌血癥或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染可能時(shí),立即行微生物檢查,并開始通過靜脈及導(dǎo)管途徑經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素；不建議帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感染未經(jīng)判斷而草率拔除,以預(yù)防損失透析通路.4、預(yù)防應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù).去除鼻腔葡萄球菌等的攜帶狀態(tài).預(yù)防導(dǎo)管用于非血液凈化用途,例如：取血/輸液等.當(dāng)沒有使用導(dǎo)管適應(yīng)證時(shí),應(yīng)盡快拔管.4.1出口感染：導(dǎo)管距離出口2em以內(nèi)的感染.一般無發(fā)熱等全身病癥,可以采用出口局部消毒,或口服抗