膝關節(jié)鏡手術入路的技巧及相關解剖

1、精選文檔膝關節(jié)鏡手術入路的技巧及相關解剖 雖然膝關節(jié)鏡手術技術目前已經(jīng)成為骨科的基本技術之一，但是它的進展歷史僅僅只有40 余年。1969 年，關節(jié)鏡的先驅日本學者Wantanabe 及其同事首次介紹了膝關節(jié)鏡手術技術。從今之后，多位學者對關節(jié)鏡的成像系統(tǒng)、光導系統(tǒng)、動力系統(tǒng)和鏡下操作器械進行改進，使之從早期的基本的診斷技術漸漸進展為集診斷和多項精細治療技術于一身的骨科基本手術技術。與傳統(tǒng)開放手術不同，膝關節(jié)鏡手術經(jīng)過數(shù)個直達關節(jié)腔的小創(chuàng)口進行，我們稱之為“通道(portals)”。為了避開損傷重要組織結構，通道的建立也要符合膝關節(jié)局部解剖的要求并有其相關的手術技巧，本文著重介紹膝關節(jié)鏡手術入

2、路解剖及相關臨床內容。1 膝關節(jié)鏡手術的應用解剖膝關節(jié)是由股骨遠端、脛骨近端、髕骨共同組成的滑膜關節(jié)，與膝關節(jié)鏡手術和入路相關的解剖結構除了上述3 個骨性結構外，還包括半月板、關節(jié)軟骨、關節(jié)滑膜、髕下脂肪墊、髕上囊、內外側溝、前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韌帶(posteriorcruciate ligament，PCL)、內外側副韌帶、腘肌腱、內側髕股韌帶、鵝足、后縱隔、腘窩的血管神經(jīng)束等。膝關節(jié)鏡手術不同于開放手術，多數(shù)操作均在鏡下進行，所以精確建立膝關節(jié)鏡手術通道對于手術的順當進行格外重要。在建立手術通道之前，應生疏膝關節(jié)解剖體表標志。

3、膝關節(jié)鏡手術相關體表標志主要有髕骨、髕韌帶、內外側關節(jié)間隙和股骨髁。手術前描記這些體表標志(圖1)，有助于關節(jié)鏡初學者精確地建立手術通道。圖1右膝關節(jié)鏡體表標記P:髕骨;PT:髕韌帶;TT:脛骨結節(jié);A-line:關節(jié)線;AL:前外側入路;AM:前內側入路 2 膝關節(jié)鏡手術入路的建立2. 1前外側通道(anterolateralportal)前外側通道是膝關節(jié)鏡手術最基本的手術通道，膝關節(jié)鏡手術建立的第1 個通道通常由前外側通道開頭。具體方法：膝關節(jié)屈曲90o，觸及髕骨下極，順其向下確認髕韌帶外側緣，同時確認膝關節(jié)外側間隙。在關節(jié)外側間隙近端約1 cm，對齊髕骨外側緣的位置(即髕韌帶外緣)，此

4、處按壓時可以感覺阻力較小，習慣上稱之為“軟點”。在此處使用11#尖刀片刀刃朝上平行于髕韌帶朝向股骨髁間窩方向做一戳口，切開關節(jié)囊。此時應當留意避開刀片戳入太深而傷及外側半月板前角或髁間窩內的韌帶組織，也可使用小直血管鉗幫助戳開關節(jié)囊并擴大內口以便利關節(jié)鏡鞘管引入。關節(jié)囊切開后，使用鈍頭的鞘管內芯(trochar)連同鞘管插入到髁間窩，然后輕柔伸直膝關節(jié)，轉變trochar 的方向使之滑過股骨滑車進入到髕上囊。撤出trochar，置入30o關節(jié)鏡鏡頭，關節(jié)腔內注入生理鹽水。前外側通道涉及局部解剖結構比較簡潔，由淺至深依次是皮膚、皮下組織、深筋膜、髕下脂肪墊外側部分和關節(jié)滑膜層。通道四周沒有重要的

5、血管、神經(jīng)、肌腱等結構，通道朝向股骨髁間窩方向，內口位于外側半月板前角上方。器械插入角度或位置錯誤可能導致關節(jié)軟骨或半月板前角損傷。一般在建立前內側通道之前，可以先做膝關節(jié)腔的初步探查。探查挨次一般為：髕上囊(圖2)、髕股關節(jié)(圖3)、外側溝(圖4)、內側溝(圖5)。探查內容包括關節(jié)滑膜形態(tài)、有無屈伸過程中與股骨前髁嵌頓的特別滑膜皺襞、髕股關節(jié)軟骨狀況等，關節(jié)內游離體常見于髕上囊和內外側溝。探查結束后漸漸屈曲膝關節(jié)，使鏡頭滑過內側髁表面進入內側間室前側。2. 2前內側通道(anteromedialportal)膝關節(jié)屈曲90o狀態(tài)下，鏡頭進入內側間室前方間隙后， 即可在鏡下創(chuàng)建前內側通道，具體

6、方法：旋轉鏡頭使視野朝向前側，可以觀看到內側半月板前角的邊緣和前側關節(jié)囊，按壓內側“軟點”(內側軟點的確定方法與外側類似)，在鏡下觀看以評估前內側通道皮膚入點，這時使用腰穿針頭有助于精確建立前內側通道(圖6)。使用一注射器針頭向髁間窩方向刺入關節(jié)腔，鏡下調整針頭在關節(jié)囊上的出針點，使之位于內側半月板前角邊緣近端約0. 5 cm。腰穿針方向盡可能平行于脛骨平臺，與建立外側通道略有區(qū)分的是，前內側通道可距離髕韌帶內側緣1 1. 5 cm 處建立，過于靠近髕韌帶邊緣的前內側通道對ACL 解剖位重建不利。腰穿針定位滿足后拔除，沿相同入點和方向使用11#尖刀片橫向皮膚戳口進入關節(jié)囊，鏡下監(jiān)視刀片在關節(jié)囊

7、內的入點和深度(圖7)，以避開半月板、關節(jié)軟骨或韌帶結構副損傷。前內側通道由淺入深的解剖學層次與前外側通道全都， 在關節(jié)鏡監(jiān)視下使用針頭定位，在精確建立前內側通道的同時，可以有效避開組織結構副損傷。前外側和前內側通道建立之后，可以先用刨刀清理阻礙術野的滑膜組織，然后進行膝關節(jié)腔的進一步探查，探查挨次為內側間室、髁間窩、外側間室。探查膝關節(jié)內側間室時，將膝關節(jié)置于10o30o的屈曲位并施加外翻外力，同時保持脛骨輕度外旋位有利于探查順當進行。從前內側通道置入探鉤，由后到前探查內側半月板(圖8)，留意探查半月板的下表面和各個部分的張力是否正常。內側半月板探查結束后探查內側股骨髁和脛骨平臺內側的關節(jié)軟

8、骨，在鏡下做膝關節(jié)全范圍屈伸以探查股骨髁。內側室探查結束后，膝關節(jié)屈曲90o將鏡頭退回到髁間窩。髁間窩探查內容包括髁間窩的寬度、深度和邊緣，ACL、PCL 的形態(tài)和張力(圖9)?？梢詤⒄仗姐^前端的寬度評價髁間窩的形態(tài)，過窄的髁間窩可能對交叉韌帶造成卡壓。合并骨關節(jié)炎的患者，增生的骨贅會明顯轉變髁間窩的寬度。髁間窩探查結束后，膝關節(jié)“4”字體位并施加內翻外力使外側間室張開，鏡頭進入外側間室進行探查。與探查內側間室類似使用探鉤進行外側間室的探查(圖10)，主要探查結構包括外側半月板、關節(jié)軟骨、腘肌腱裂孔和腘肌腱(圖11)。一般狀況下外側間室較內側間室松弛，所以外側間室結構較簡潔探查，前外側入路置入

9、30o關節(jié)鏡觀看外側半月板前角尤其是其下表面存在困難，這時可以將關節(jié)鏡從前內側通道置入來觀看外側半月板前角。2. 3后內側通道(posteromedialportal)雖然前外側和前內側通道可以探查大部分關節(jié)腔內結構，但是假如需要完整地探查后關節(jié)囊、摘除后關節(jié)囊游離體以及進行PCL 重建等操作時，經(jīng)常需要建立后關節(jié)囊的工作通道。一般先建立后內側通道，具體方法如下：膝關節(jié)屈曲90o，關節(jié)鏡從前內側通道置入監(jiān)視髁間窩，從前外側通道置入1 枚交換棒，在關節(jié)鏡監(jiān)視下，將交換棒經(jīng)由PCL 和內側股骨髁之間插入后內側關節(jié)囊，該過程一般有明顯的滑入落空感，然后用關節(jié)鏡替換交換棒就使鏡頭進入后內側間隙。將鏡頭

10、旋轉對準內后側股骨髁可觀看到內側半月板后角的邊緣、股骨后髁關節(jié)面以及后關節(jié)囊，關閉手術室照明燈可在膝關節(jié)后內側皮膚表面觀看到透光現(xiàn)象，體表觸壓后內側通道的入針點(一般在股骨后髁后方和關節(jié)線近端各0.5 1 cm 處)，鏡下觀看關節(jié)囊的突起，確定合適的關節(jié)囊內入口位置，與建立前外側通道類似使用腰穿針幫助定位(圖12)，然后在皮膚戳口，使用直鉗或trochar 在關節(jié)鏡監(jiān)視下鈍性插入關節(jié)囊，建立后內側通道。圖2前外側通道置入關節(jié)鏡,伸直膝關節(jié),見髕上囊正?；?；圖3前外側通道,鏡下見膝關節(jié)伸直位髕股關節(jié)，P:髕骨;FT:股骨滑車；圖4前外側通道,鏡下見外側溝(LG)滑膜正常；圖5前外側通道,內側溝

11、(MG)滑膜正常,髕內側支持帶顯示有挫傷出血,內側髁軟骨損傷；圖6前外側通道鏡頭監(jiān)視下,針頭幫助創(chuàng)建前內側通道；圖7 前外側通道入關節(jié)鏡,11#刀片同樣方式擴大創(chuàng)口幫助創(chuàng)建前內側通道；圖8前外側通道,內側半月板形態(tài)、張力正常MC:內側股骨髁;MP:內側平臺;MM:內側半月板；圖9前外側通道顯示正常的髁間窩結構,可用探鉤測試交叉韌帶張力ACL:前交叉韌帶;PCL:后交叉韌帶;MC:內側股骨髁;LC:外側股骨髁；圖10前外側通道,外側間室見外側半月板邊緣顯示輕度毛糙LC:外側股骨髁;LP:外側平臺;LM:外側半月板圖11前內側通道,從前外側通道置入探鉤拉起外側半月板后角,見外側間室后側結構的正常腘

12、肌腱裂孔和腘肌腱LC:外側股骨髁;LM:外側半月板;PT:腘肌腱;LP:外側平臺；圖12 經(jīng)前外側通道置入關節(jié)鏡,在后交叉韌帶和股骨內側髁之間進入后內側關節(jié)囊,在關節(jié)鏡監(jiān)視下,使用針頭幫助創(chuàng)建后內側通道MPC:內側后髁;MM:內側半月板;PC:后關節(jié)囊;LN:定位用腰穿針后內側通道四周局部解剖相對簡單：依據(jù)前述的定位方法，膝關節(jié)屈曲90o時，大隱靜脈和隱神經(jīng)在其前側2 3 cm處；“鵝足”腱性部分在其遠端，通道穿破部分縫匠肌肌腱，在股薄肌肌腱上方0. 5 1 cm 處；在進入關節(jié)囊時，膝上內側動靜脈在其前側約1 cm 處。皮膚戳口后，使用直鉗鈍性略作剝離并進入關節(jié)囊可以最大限度地避開上述結構的

13、副損傷。將關節(jié)鏡由后內側通道置入，從前外側通道置入探鉤， 穿過PCL 和內側股骨髁之間的間隙進入后側關節(jié)囊，在此探鉤的掛念下，可以更加全面地探查后內側關節(jié)囊內的各個結構。在PCL 重建手術中，由于多次用到此通道，可以經(jīng)此通道旋入工作套管；另外，為了更便捷地進行關節(jié)囊后方的操作，可以在其近端2 3 cm 處再使用相同的方法創(chuàng)建一附加的后內側通道，也叫后內側高位通道，由于重要的血管神經(jīng)結構均在其前方或后方，內側高位通道不會增加血管神經(jīng)損傷的風險。在手術中，一般經(jīng)由高位通道置入關節(jié)鏡，而常規(guī)后內側通道可以進行器械操作。2. 4后外側通道(posterolateralportal)建立后外側通道的方法

14、與后內側相像，膝關節(jié)屈曲90o，前外側置入關節(jié)鏡監(jiān)視髁間窩，前內側通道置入交換棒經(jīng)由ACL 和股骨外側髁之間的間隙進入到后外側關節(jié)囊。由于ACL 和外側髁的間隙較松弛，所以相對簡潔進入后外側間隙。關節(jié)鏡替換交換棒進入后外側間隙后，將股骨外側后髁作為體表標志，與建立內后側通道方法類似，觸壓后外側通道的皮膚入點，同樣應用腰穿針定位，關節(jié)鏡監(jiān)視下鈍性建立后外側通道。膝關節(jié)屈曲90o時，可以使腓總神經(jīng)和股二頭肌腱遠離通道的位置。由于腓總神經(jīng)位于股二頭肌腱深層偏下方，所以在股二頭肌腱上方進入可以避開傷及腓總神經(jīng)。2. 5跨后縱隔通道(trans-septalportal)膝關節(jié)后內側和后外側關節(jié)囊并不直

15、接相通，在矢狀面上有一呈幕布狀的后縱隔分隔開來。后縱隔表面滑膜前側包繞PCL，后側與后關節(jié)囊的滑膜相連續(xù)。由于后縱隔的存在，使得關節(jié)鏡下后關節(jié)囊內的操作變得格外困難，例如后關節(jié)囊滑膜切除、PCL 重建、半月板后角的縫合、后關節(jié)囊游離體手術等。假如能夠在后縱隔“開窗”，就可以聯(lián)合使用后內側和后外側通道，進而明顯增加手術的可操作范圍，后縱隔的“開窗”操作就是跨后縱隔通道的建立過程。由于后縱隔前側靠近PCL、后側毗鄰腘窩的血管神經(jīng)束，所以如何平安地建立跨后縱隔通道曾經(jīng)一度成為爭辯的焦點，并有多位學者提出多種方法。這其中又以1999 年Ahn 在北美關節(jié)鏡年會上提出的平安建立跨后縱隔的方法影響最為廣泛

16、，具體操作如下：第1 步，如前述建立后內側通道；第2步，如前述建立后外側通道；第3 步，建立跨后縱隔通道。即將關節(jié)鏡從后內側通道置入，監(jiān)視PCL 和后縱隔，使用交換棒經(jīng)由后外側通道將后縱隔向內側頂起，然后利用刨刀從前內側通道、髁間窩和PCL 之間伸入關節(jié)后間隙，在關節(jié)鏡監(jiān)視下將交換棒頂起的后縱隔由內向外的漸漸切除一小部分，直至“開窗”完成，即建立了跨后縱隔通道(圖13)。圖13膝關節(jié)鏡下建立跨后縱隔通道示意圖 后內側通道置入關節(jié)鏡，經(jīng)后外側通道置入交換棒頂起后縱隔，經(jīng)前內側通道置入刨刀進行后縱膈開窗操作A：關節(jié)鏡頭；B：刨刀；C：交換棒；ACL：前交叉韌帶；PCL：后交叉韌帶2. 6 膝關節(jié)鏡

17、其他通道膝關節(jié)鏡手術中是否還需要建立其他幫助通道則取決于不同病變部位的具體要求，常見的有上內側通道、前正中通道(經(jīng)髕韌帶)、前內附加和前外附加通道，以及韌帶重建等手術由于需要獵取自體肌腱或牽出、固定等操作要求所做的額外切口等。3 建立后內側、后外側和跨后縱隔通道的解剖與臨床局麻膝關節(jié)鏡+椎間孔鏡冷鮮標本G臂實體操作局麻膝關節(jié)鏡丨PRP丨冷鮮標本孔鏡學習讓學習成為習慣，讓靈魂擁有溫度局麻膝關節(jié)鏡學習班12麻膝關節(jié)鏡練習班 練習班特點： 1. 降低關節(jié)鏡學習曲線-局麻操作閱歷和上鏡實操 2. 三分之一時間講課，三分之二時間學員上手練習，邊練習老師邊指導練習班技術背景概述： 目前中國總數(shù)約8成的骨科

18、苦痛醫(yī)生不會操作關節(jié)鏡，會關節(jié)鏡的醫(yī)生約8成只做膝關節(jié)，局麻關節(jié)鏡技術涵蓋約8成關節(jié)鏡病種，操作關節(jié)鏡技術的醫(yī)生極少的比例才做腰麻下韌帶重建，肩肘關節(jié)。醫(yī)聯(lián)體多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)生不僅僅在手術室和門診治療室做關節(jié)鏡，還要在多個地點做關節(jié)鏡，局麻操作和便攜式關節(jié)鏡（一個手提箱全套僅重7公斤）讓關節(jié)鏡技術普及到任何一個骨科苦痛醫(yī)生成為可能。讓每一個骨科苦痛醫(yī)生技術上不留圓滿。局麻膝關節(jié)鏡治療病種: 1.關節(jié)腔清理（清理增生肥厚的滑膜組織,軟骨剝脫區(qū)創(chuàng)面和軟骨碎片） 2.半月板囊腫、成型、縫合、修復 3.踝關節(jié)距骨軟骨損傷，前踝撞擊征，踝關節(jié)大骨節(jié)病，痛風性踝關節(jié)炎 4.滑囊炎，腘窩囊腫 5.取游離體和髁間

19、窩擴大成型，髕股關節(jié)炎局麻膝關節(jié)鏡手術特點： 局醉膝關節(jié)鏡手術簡潔、有效,對人體沒有過多干擾，相比脊椎麻醉更具有牢靠性和平安性,對于以上病種。術中和術后6h內患者苦痛比較,術后首次排尿時間,術后并發(fā)癥的發(fā)生,局麻比腰麻更具優(yōu)勢。局麻腰麻同樣創(chuàng)傷?。ㄇ锌?.5cm），但比腰麻恢復更快（部分病例做完可下床自由活動，當天可出院） 課程內容介紹： 本次培訓以關節(jié)鏡手術操作技能為主，通過關節(jié)鏡動物膝關節(jié)實體練習，關節(jié)腔探察沖洗半月板拋削修復動物演練等，大大提高學員們實際動手操作力量。同時關節(jié)鏡老師又針對關節(jié)損傷、疾病的臨床檢查、核磁診斷以及半月板損傷軟骨損傷的治療等內容，進行理論授課。對關節(jié)鏡器械的標準

20、使用、消毒和保養(yǎng)進行專業(yè)培訓。此外還有講座：轉變下肢力線-膝關節(jié)截骨術的前世后生，具體講解腓骨截骨的操作和病例選擇以及術后殘余癥狀的處理。膝關節(jié)截骨術是否可以成為關節(jié)鏡的姊妹手術呢？歡迎參與局麻關節(jié)鏡練習班的進修學習并參與爭辯。學習班時間：2018 年 （詳情詢問工作人員）會議地點：石家莊費用：會務費 1980 元（食宿自理），住宿和餐飲會務組統(tǒng)一支配，費用自理，會務費由承辦單位石家莊君臣佐使會議服務公司供應會務費發(fā)票. 提前報名訂座位，非預約參與2倍收費。報名方式微信同號）冷鮮標本孔鏡學習班椎間孔鏡冷鮮標本G臂實體操作 幾年前椎間孔鏡技術還單純局限于腰椎間盤突出根治

21、術，微創(chuàng)局麻就能達到比開放手術更好的療效。從而快速普及到各級別的醫(yī)療機構。但隨著手術技術的進展，椎間孔鏡已經(jīng)在腰椎管狹窄，腰椎滑脫，頸椎病中開頭運用，甚至開頭挑戰(zhàn)胸椎后縱韌帶等格外規(guī)手術的禁區(qū)。脊柱疾病將來除了矯形和腫瘤以外，其他應當都可以通過孔鏡技術解決！孔鏡已經(jīng)成為骨科苦痛醫(yī)生基本操作技能之一！ 從2015年5月開頭到2018年5月，由首都醫(yī)科高校和天津醫(yī)科高校資深醫(yī)師組成的脊柱內鏡培訓團隊已完成了10期培訓。從最初的福爾馬林標本到目前的冰鮮標本+G臂，培訓條件逐步趨于完善。3年來共100余名學員參與了脊柱內鏡培訓。培訓過程中，授課老師會毫無保留地講解并示范每一個關鍵操作步驟，讓您真正把握目前流行的兩套工具（環(huán)鋸和骨鉆）的置管技術。我們致力于精品培訓教學，保證您有足夠的時間練習鏡下操作，掛念您真正地把握脊柱內鏡技術并學以致用。授課教材均為帶教老師依據(jù)數(shù)年的親身經(jīng)受編寫而成。培訓同時配備教學模型和模擬人使您更簡潔把握置管理念。 培訓內容（10期閱歷總結，不求全面，只精講腰椎側/后入路，理論為輔僅半天，其余2天時間特地練習一套工具，初次接觸椎間孔鏡也能上手操作，回去能獨立工作）：A 椎間孔入路：詳解置管步