執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書3

1、附件3：母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書申請(qǐng)單位（章）法定代表人 （章）登記號(hào) 機(jī)構(gòu)性質(zhì)申請(qǐng)日期年月 日批準(zhǔn)文號(hào) 字（）第 號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填 表 說 明1此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)專用。2醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3表1 隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4表1所有制形式在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5表1 服務(wù)對(duì)象填寫要求同4。6表1 法定代表人醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具

2、有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7表2在科室設(shè)置情況表的內(nèi)用劃“”方式填報(bào)。8表2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)服務(wù)科目；未開展的服務(wù)科目不必填報(bào)。9表3在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。10表3人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。11表4設(shè)備醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。表1醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí) 等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其

3、他（ ）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬（9）其他（ ）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)境外人員（ ）機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法定代表人姓名性 別男女主要負(fù)責(zé)人姓名性 別男女出生年月專 業(yè)出生年月專 業(yè)職務(wù)職 稱職務(wù)職 稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式社區(qū)母嬰保健 門診住院家庭病床巡診其他床 位 數(shù)備注表2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請(qǐng)?jiān)谥袆潯啊贝a診療科目備 注代碼診療科目備注01婦女保健科06內(nèi)科0101青春期保

4、健0102圍產(chǎn)期保健07外科0103更年期保健0104婦女心理行為08眼科0105婦女營(yíng)養(yǎng)0106女職工職業(yè)保健09耳鼻咽喉科0107其他10口腔科02兒童保健科0201集體兒童保健11皮膚科0202兒童生長(zhǎng)發(fā)育0203兒童營(yíng)養(yǎng)12精神科0204兒童心理行為0205兒童五官保健13傳染科0206兒童康復(fù)0207其他14麻醉科（手術(shù)室）03婚檢?？?5醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科0301男性婚檢1501常規(guī)檢驗(yàn)0302女性婚檢1502生化檢驗(yàn)1503內(nèi)分泌檢驗(yàn)04婦產(chǎn)科1504臨床免疫0401婦科1505遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn)0402產(chǎn)科分子檢驗(yàn)0403計(jì)劃生育1506其它0404內(nèi)分泌0405生殖健康16病理科04

5、06其他17醫(yī)學(xué)影像科05兒科1701線診斷專業(yè)0501新生兒急救1702超聲診斷專業(yè)0502小兒傳染病1703心電診斷專業(yè)0503小兒消化1704腦電及腦血流圖診斷專業(yè)0504小兒呼吸1705神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)0505小兒心臟病1706其它0506小兒腎病0507小兒血液病18中醫(yī)科0508小兒神經(jīng)病學(xué)0509小兒內(nèi)分泌19其它0510小兒遺傳病0511小兒免疫0512小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治0513其它表3人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?jī)和＝】浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男

6、女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士?jī)嚎浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn) 師檢驗(yàn)員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員表4母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備項(xiàng)目名稱（1）婦科檢查臺(tái)、檢查床（1）型超聲診斷儀（2）男、女婚檢常規(guī)器械（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡（3）聽診器、血壓、體重計(jì)（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱（4）化驗(yàn)和光機(jī)輔助設(shè)備（4

7、）普通電冰箱、普通離心機(jī)（5）其它（5）自動(dòng)純水蒸鎦器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有（數(shù)）（6）超凈工作臺(tái)（1）手術(shù)床、器械臺(tái)、柜（7）大容量普通、臺(tái)式高速離心機(jī)（2）負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱（3）照明燈、紫外線消毒燈（9）低壓、高壓電泳儀（4）常用消毒藥品或制劑（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設(shè)施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手術(shù)包（12）熱循環(huán)儀、液體混合器（7）供備、配血、輸血設(shè)備（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸鎦器（8）供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備（14）三用紫外分析儀（9）消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋）（15）紫外分光、熒光分光光度計(jì)（10）有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施（16）酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀（11）轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備（17）其它注：欄目不夠請(qǐng)另附頁表5提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名 稱上級(jí)主管部門簽署意見 年月日（章）附表6審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長(zhǎng)核批審 查人 員意 見 簽字： 年月日主 管領(lǐng) 導(dǎo)意 見 簽字： 年月日局長(zhǎng)核批 簽字： 年月日表7核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目：核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)