呼吸衰竭護(hù)理個案查房

1、呼吸衰竭護(hù)理個案查房時間：2014-6-9地點：呼吸內(nèi)一科查房種類：護(hù)理個案查房主查者：何平護(hù)士長主講人：鄧麗芬責(zé)任護(hù)士主查（持）人講話：叔叔，您好！我是本科室的護(hù)士長，我們準(zhǔn)備進(jìn)行一個護(hù)理查房，這個查房就是根據(jù)你的病情，我們提出一些護(hù)理問題，并提出一下護(hù)理措施，其中可能會為你做一些檢查，如果有什么疑問，可以咨詢我們，請您配合一下。一、責(zé)任護(hù)士介紹病例資料（一）病例資料1、基本資料：患者患者何其來，男,71歲，49床，男，職業(yè)：農(nóng)民，住院號。入院時間：。2、診斷：1.咳嗽、氣促查因：慢性阻塞性肺疾病急性加重呼吸衰竭心力衰3、病史摘要:現(xiàn)病史：過敏史：無既往史：無輔助檢查：胸片示：兩肺紋理增多、

2、增粗。右下肺實變、包裹性積液？心影增大。主動脈粥樣硬化。片內(nèi)所示胸椎退行性改變度側(cè)彎。B超示：雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為甚，4、簡要治療經(jīng)過：（二）主要護(hù)理問題及護(hù)理措施清理呼吸道無效1）觀察患者痰液的量及性質(zhì)，留取新鮮的痰標(biāo)本進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏實驗。2）給予適量飲水，必要時可以留置胃管，鼻飼注食，維持足夠的液體入量。3）遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液，如糜蛋白酶鹽酸氨漠索藥物應(yīng)用。4）保持室內(nèi)適宜的溫濕度。5）對于神志不清，昏迷患者可行氣管插管，氣管切開術(shù)，以保持呼吸道通暢，做好必要的管道護(hù)理，防止脫管引起患者的窒息。6）定時翻身叩背以利于痰液的排出，指導(dǎo)患者有效的咳嗽，必要時給予吸痰。7）做好基礎(chǔ)護(hù)

3、理，如口腔護(hù)理。2潛在并發(fā)癥壓瘡1）嚴(yán)密觀察患者皮膚情況。2）定時翻身叩背支墊受壓部位，按摩皮膚。3）護(hù)理操作時應(yīng)動作輕柔，勿拖、拉、磨患者的皮膚。4）做好基礎(chǔ)護(hù)理，確?；颊咂つw清潔、干燥，患者床單、被褥應(yīng)清潔、平整、無折疊，以免局部受壓。3語言溝通障礙1）評估患者溝通障礙的程度，以確定可以使用的交流方式。2）患者如有氣管切開或氣管插管囑咐患者勿講話。3）護(hù)理人員要有耐心和愛心，為患者制造安靜的交流環(huán)境和輕松的氣氛。4）多與家屬溝通，共同幫助患者克服交流的困難。4營養(yǎng)失調(diào)1）與機(jī)體消耗和呼吸困難有關(guān)，如患者有留置胃管，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)液，持續(xù)滴入胃內(nèi)。以流質(zhì)飲食為主。2）給予富含營養(yǎng)、高蛋白

4、、高維生素飲食、5體液不足1）如有氣管切開，持續(xù)氣道濕化，且用鹽水紗布覆蓋口唇及氣管切開處。2）遵醫(yī)囑補(bǔ)液及胃管內(nèi)注入。3）準(zhǔn)確記錄24h出入水量。呼吸衰竭患者由于長期的疾病已對治療失去信心，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患者的心理狀況進(jìn)行更好的評估，不但要對患者身體上的疾病進(jìn)行處理治療，也要對患者進(jìn)行心理上的治療讓患者無心理負(fù)擔(dān)的接受治療，促進(jìn)患者的康復(fù)。營養(yǎng)失調(diào)與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)氣體交換受損與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。清理呼吸道無效與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力、意識障礙或人工氣道有關(guān)。慢性意識障礙與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制有關(guān)。潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化1. 道出血、

5、顱內(nèi)出血一般護(hù)理休息與體位臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。2. 飲食護(hù)理給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。3. 氧療護(hù)理重要治療措施氧療適應(yīng)證:呼吸衰竭病人PaO2:60mmHg是氧療的絕對適應(yīng)證，氧療的目的是使PaO2>60mmHg(1) 氧療的方法：臨床常用、簡便的方法是應(yīng)用鼻導(dǎo)管或鼻塞法吸氧，還有面罩、氣管內(nèi)和呼吸機(jī)給氧法。缺氧伴CO2豬留者，可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧；缺O(jiān)2嚴(yán)重而無CO2豬留者,可用面罩給氧。吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃度(知=21+氧流量(L/min)

6、。(2) 氧療的原則：I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭,應(yīng)給予較高濃度(35%V吸氧濃度V50%或高濃度(>50劉氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2t隹持在接近正常范圍。 II型呼吸衰竭:給予低流量(12L/min)、低濃度(V35%持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭,通常要求氧療后PaO2維持在60mmH或SaO2在90%U上。(3) 氧療療效的觀察：若呼吸困難緩解、發(fā)絹減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。若發(fā)絹消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO2>60mmHgPaCO250mmHg考慮終止氧療,停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。1. 若意識障礙加深

7、或呼吸過度表淺、緩慢，提示CO2豬留加重,應(yīng)根據(jù)血氣分析和病人表現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時調(diào)整吸氧流量和氧濃度。病情觀察觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。2. 觀察有無發(fā)絹、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2豬留表現(xiàn)。3. 監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。4. 監(jiān)測并記錄出入液量，血氣分析和血生化檢查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。5. 觀察嘔吐物和糞便性狀6. 觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)師協(xié)助處理。對癥護(hù)理(2)建立人工氣道對于病情嚴(yán)重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有空息危險或PaCO猶行性增高的病人，若常規(guī)治療無效，應(yīng)及時建立人工氣道和機(jī)械通

8、氣支持。治療配合遵醫(yī)囑選擇有效的抗生素控制呼吸道感染，對長期應(yīng)用抗生素病人注意有無“二重感染”。遵醫(yī)囑使用支氣管舒張劑。在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，靜脈輸液時速度不宜過快。若412h未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)時，應(yīng)立即報告醫(yī)師。對煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，減輕或消除緊張、恐懼情緒。 按規(guī)程連接呼吸機(jī)導(dǎo)管加強(qiáng)病人監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)參數(shù)及功能的監(jiān)測。 注意吸入氣體加溫和濕化，及時吸痰。 停用呼吸機(jī)前后做好撤機(jī)護(hù)理。1. 并發(fā)癥護(hù)理水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡定期監(jiān)測血氣分析和血生化指標(biāo)。遵醫(yī)囑給予藥物糾酸，或補(bǔ)鉀。上消化道

9、出血注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現(xiàn)黑糞應(yīng)給予溫涼流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔血時應(yīng)暫禁食。1. 心理護(hù)理經(jīng)常巡視、了解和關(guān)心病人，特別是對建立人工氣道和使用機(jī)械通氣的病人。采用各項醫(yī)療護(hù)理措施前，向病人作簡要說明，給病人安全感，取得病人信任和合作。指導(dǎo)病人應(yīng)用放松技術(shù)、分散注意力健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)向病人及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展與治療、護(hù)理過程，與其共同制定長期防治計劃。指導(dǎo)病人和家屬學(xué)會合理家庭氧療的方法以及注意事項。2. 疾病預(yù)防指導(dǎo)指導(dǎo)病人呼吸功能鍛煉和耐寒鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗臉等；教會病人有效咳嗽、咳痰、體位引流及拍背等方法。若病情變化，應(yīng)及時就診。3. 生活指導(dǎo)勸告吸煙病人戒煙，避

10、免吸入刺激性氣體；改進(jìn)膳食,增進(jìn)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。指導(dǎo)病人制定合理的活動與休息計劃，勞逸結(jié)合，以維護(hù)心、肺功能狀態(tài)用藥指導(dǎo)遵醫(yī)囑正確用藥，了解藥物的用法、用量和注意事項及不良反應(yīng)等。（三）護(hù)理效果評價：二、討論何平護(hù)士長：責(zé)任護(hù)士護(hù)理措施適當(dāng)，措施落實到位，病人掌握得較好，使病人康復(fù)順利，根據(jù)病人目前情況，提出以下護(hù)理問題：三、呼吸衰竭的相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識：呼吸衰竭1概念：指各種原因引起的肺通氣和或換氣功能嚴(yán)重障礙，以至在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留，從而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥。2動脈血氧分壓可作為診斷的依據(jù)：（明確診斷）靜息狀態(tài)時，呼

11、吸空氣條件下，動脈血氧分壓低于60mmHg伴或不伴二氧化碳分壓高于50mmHg無心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素，即為呼吸衰竭3按動脈血氧分析分（血氣分類）：1）I型（缺氧性呼衰）：僅有缺氧，無二氧化碳潴留。（換氣障礙）2）丑型（高碳酸性呼衰）：既有缺氧，又有二氧化碳潴留。（肺泡通氣不足）4身體狀況1）癥狀：除原發(fā)病癥狀外，主要表現(xiàn)為缺O(jiān)2和CO2豬留引起的多臟器功能障礙（1）呼吸困難：最早、最突出的癥狀。嚴(yán)重時呼吸淺快、點頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。(2) 發(fā)絹：是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)絹以口唇、指(趾)甲、舌明顯。發(fā)絹主要

12、取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。(3) 精神神經(jīng)癥狀輕度缺氧注息力分散、智力或7E向力減退缺氧加重?zé)┰辍⑸裰净秀?，嗜睡及昏迷等CO2豬留早期興奮(煩躁不安、晝睡夜醒，甚至澹妄)CO2豬留加抑制(表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦病)(4)循環(huán)系統(tǒng)癥狀?CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；?多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；?因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動性頭痛。(5)消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋

13、白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。2）體征：各臟器損害體征外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。4治療要點（一）通暢氣道、氧療1. 清除呼吸道分泌物2. 緩解支氣管痙攣3. 建立人工氣道（氣管插管）（二）增加通氣1. 呼吸中樞興奮劑2. 機(jī)械通氣（呼吸機(jī)）（三）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂（呼酸和代酸，低鉀）（四）控制感染（使用敏感抗生素）（五）治療合并癥（抗休克）四、護(hù)理效果評價通過這次護(hù)理查房，了解責(zé)任護(hù)士護(hù)理措施的落實情況，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士解決了患者的

14、焦慮問題，病人焦慮程度減輕，開始有了白信和笑容，精神狀況好。通過教會病人呼吸功能鍛煉，預(yù)防了患者長期臥床引起的墜積性肺炎。護(hù)士長（簽名）：記錄者（簽名）：日期：2014年5月3日部分病人過分依賴呼吸機(jī)，一旦脫機(jī)，可能出現(xiàn)情緒緊張，對自主呼吸缺少信心。由于病人長期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家屬可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理。呼吸衰竭所致病死率很高，故在積極治療的同時，應(yīng)注意護(hù)理。（一）保證呼吸道通暢，改善肺泡的氣體交換正確使用各種通氣給氧裝量應(yīng)用鼻導(dǎo)管給氧要使導(dǎo)瞥與鼻前庭密切連接，不能放在鼻孔前。對于嚴(yán)重的呼吸衰竭病人不宜用此法。對用鼻導(dǎo)管給氧者，要插入足夠深度，并應(yīng)固定好，切忌脫落。面

15、罩給氧簡便，病人易于接受。有條件的地方可使用活瓣氧罩，有利調(diào)節(jié)氧氣流量，控制給氧濃度。如果使用普通面罩應(yīng)注意二氧化碳再吸入產(chǎn)生的影響。對應(yīng)用呼吸機(jī)的病人，對各種通氣型式的改變，應(yīng)常規(guī)為病人作血氣分析。隨時記錄呼吸支持方式、血氣分析結(jié)果，并及時處理報警指示出現(xiàn)的問題。防止下呼吸遁細(xì)菌污染對用鼻導(dǎo)管給氧者，應(yīng)保持鼻腔清潔，每12小時置換消毒鼻導(dǎo)管，以防感染。對建立人工氣道，包括氣管插管和氣管切開套管者，應(yīng)及時清除導(dǎo)管內(nèi)分泌物。吸痰操作時應(yīng)注意避免對呼吸道和通氧裝置的污染。每天應(yīng)更換濕化器中液體。呼吸套管應(yīng)1人1套。13天更換，不應(yīng)反復(fù)使用。（二）加強(qiáng)血液動力學(xué)的監(jiān)護(hù)，保證組織血液的有效灌注（1）保

16、障充足血容量為機(jī)械通氣提供安全條件。對血容量不足者應(yīng)加快輸液速度，以保證肺泡通氣量與肺血流量的比例協(xié)調(diào)。嚴(yán)密觀察血壓、中心靜脈壓、心率、心輸出量，并詳細(xì)記錄。對其它重要生命體征和臨床特征應(yīng)每1小時觀察記錄1次。在保證病人血容量的同時，嚴(yán)格注意因快速大量輸液可能發(fā)生的超負(fù)荷輸液，嚴(yán)格記錄每1224小時液體和電解質(zhì)出入量，以防止肺水腫或全身水腫的形成。加強(qiáng)一般護(hù)理定時翻身拍背，改換體位，防止痰液瘀積、肺不張、感染及褥瘡。1. 【護(hù)理問題】氣體交換受損：與呼吸衰竭有關(guān)。2. 有感染的危險：與使用呼吸機(jī)有關(guān)急性意識障礙：與缺氧、二氧化碳潴留有關(guān)。3. 生活自理能力缺陷：與意識障礙有關(guān)。4. 潛在并發(fā)癥

17、：水、電解質(zhì)紊亂，上消化道出血【護(hù)理措施】1. 病情判斷及觀察(1) 密切注意生命體征及神志改變，及時發(fā)現(xiàn)肺性腦病及休克；(2) 痰：痰量增多，黃色膿性，表示感染加重2. 通暢氣道，改善通氣及時清除痰液清醒病人：鼓勵多飲水用力咳痰咳嗽無力者：定時協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)排痰昏迷病人：可機(jī)械吸痰，保持呼吸道通暢。(1) 按醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿等。(2) 對病情重或昏迷病人氣管插管或氣管切開，使用人工機(jī)械呼吸器。合理用氧對口型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度(25防29為、低流量(12L/min)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。如配合使用呼吸器和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度給氧過

18、程中若呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)綃減輕，表示氧療有效；若呼吸過緩或意識障礙加深，須警惕二氧化碳潴留。3. 用藥護(hù)理(1) 抗生素控制呼吸道感染(2) 呼吸興奮劑(如尼可剎米、洛貝林等)，必須保持呼吸道通暢(3) 對煩躁不安、夜間失眠病人，II型呼吸衰竭病人：慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制4. 觀察病情，防治并發(fā)癥(1) 神志：肺性腦病表現(xiàn)(2) 呼吸：(3) 心率與血壓(4) 痰：如痰量增多，黃色膿性，表示感染加重(5) 尿量和糞便顏色：腎功能的情況，合并消化道出血(6) 嘔吐物顏色：合并上消化道出血時，可出現(xiàn)嘔血。(7) 并發(fā)癥(8) 觀察應(yīng)用呼吸興奮劑的反應(yīng)慢性呼吸衰竭的護(hù)理措施是護(hù)師考試需

19、要掌握的內(nèi)容，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理相關(guān)內(nèi)容供大家學(xué)習(xí)參考。(一) 合理用氧：對口型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度(25吩29為、低流量(12L/min)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。如配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。給氧過程中若呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)綃減輕，表示氧療有效；若呼吸過緩或意識障礙加深，須警惕二氧化碳潴留。(二) 通暢氣道，改善通氣及時清除痰液。清醒病人鼓勵用力咳痰，對于痰液黏稠病人，要加強(qiáng)霧化。稀釋痰液，咳嗽無力者定時協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)排痰，對昏迷病人可機(jī)械吸痰，保持呼吸道通暢。1. 按醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿等。2. 對病情重或昏迷病人氣管

20、插管或氣管切開，使用人工機(jī)械呼吸器。(三) 用藥護(hù)理1. 按醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。按醫(yī)囑使用呼吸興奮劑(如尼可剎米、洛貝林等)，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。(四) 觀察病情，防治并發(fā)癥密切注意生命體征及神志改變。及時發(fā)現(xiàn)肺性腦病及休克；注意尿量及糞便顏色，及時發(fā)現(xiàn)上消化道出血2合理用氧缺氧與二氧化碳潴留是呼吸衰竭患者的主要特點，合理給氧，增加肺泡內(nèi)氧分壓，提高氧彌散能力，以糾正缺氧。對單純?nèi)毖?，無二氧化碳潴留的患者高濃度的吸入有良效，而缺氧兼有二氧化碳潴留的患者，給氧的同時須設(shè)法加強(qiáng)通氣，促進(jìn)二氧

21、化碳排出，如保持氣道通暢、清除痰液、等。嚴(yán)重呼吸衰竭通氣功能明顯障礙，藥物治療2448h無效時，應(yīng)及時進(jìn)行氣管插管或氣管切開，進(jìn)行人工通氣。(1) 在吸氧治療中，要認(rèn)真觀察病情變化，如呼吸困難是否改善，心率、脈搏是否減慢，神志是否清醒。3保持呼吸道通暢及時清除分泌物，保證呼吸通暢，改善呼吸功能，是護(hù)理呼吸衰竭患者的主要措施之一，維持呼吸道的通暢，一般采取鼓、轉(zhuǎn)、拍、吸、霧五項措施：(1) 鼓：神志清醒的患者，向患者講清咳嗽咳痰的重要性，鼓勵患者咳嗽，并教給患者行之有效的咳嗽方法，如深吸一口氣后用力咳。轉(zhuǎn)：經(jīng)常轉(zhuǎn)換體位，以利于支氣管分泌物的排出，但對昏迷患者在翻身應(yīng)先吸凈分泌物，以免體位變動時痰液流動堵塞呼吸道造成窒息。一般13h翻身一次并做好褥瘡護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生。(2) 拍：每