工傷賠付協(xié)議模板(標(biāo)準(zhǔn)版)

1、編號(hào)：FB-HT-05021工傷賠付協(xié)議（標(biāo)準(zhǔn)版）Work injury compensation agreement編號(hào)：FB-HT-05021甲方：_乙方：_簽訂日期： _年_月_日編訂：X原創(chuàng)設(shè)計(jì)第3頁/總 4 頁編號(hào)FB-HT-05021工傷賠付協(xié)議（標(biāo)準(zhǔn)版）說明：本協(xié)議書適用于權(quán)利人明確其責(zé)任和義務(wù)的履行，闡明權(quán)利雙方在期限內(nèi)進(jìn)I行的事項(xiàng)，可用于電子版存檔或?qū)嶓w印刷，使用時(shí)請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀條款。I甲方（賠付方，單位）：沙坪壩區(qū) XX 家具廠，經(jīng)營者 黎 XXP乙方（受傷方）：李 XX 男，土家族，19XX 年 X 月X 日出生，住重慶市彭水縣 XX 鎮(zhèn) XX 村 X 組，公民身 份證號(hào)碼

2、513525*750.甲乙雙方在平等、自愿、公平公正的基礎(chǔ)上，經(jīng) 雙方各自慎重考慮，并經(jīng)雙方充分協(xié)商，現(xiàn)就工傷賠 償?shù)挠嘘P(guān)事宜，達(dá)成如下一致意見：案情：乙方受重慶天竹人力資源*理有限公司綦江 分公司派遣到甲方單位從事木工工作。 于 20 xx 年 9 月 17日中午 12 點(diǎn)左右在車間用電鋸鋸木料時(shí)，不慎左 眼被彈回的木料彈傷。經(jīng)醫(yī)院診斷為左眼球破裂傷， 左眼上、下眼瞼裂傷，右側(cè)額部皮膚裂傷，左側(cè)頜面 部皮膚裂傷。經(jīng)重慶市綦江區(qū)人力資源和社會(huì)保障局原創(chuàng)合同系列第4頁/總 4 頁原創(chuàng)合同系列編號(hào)FB-HT-05021于 20 xx 年 11 月 18 日作出綦江人社傷認(rèn)決字 20131433號(hào)認(rèn)

3、定工傷決定書，又于 20 xx 年 2 月 27 日綦江區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出綦勞鑒初字 2014194 號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，其鑒定結(jié)論為: 傷殘伍級(jí)，無護(hù)理依賴，同意配置義眼。1、 甲方向乙方支付工傷賠付費(fèi)用包括一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘傷補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè) 補(bǔ)助金、傷殘津貼、輔助器具費(fèi)等及因此次工傷致殘的所有項(xiàng)目及金額共計(jì) 270500 元人民幣（大寫：貮拾 柒萬零伍佰元整）。2、本協(xié)議為工傷傷殘賠付一次性了結(jié)依據(jù)，雙方 均不能因此產(chǎn)生任何糾紛，若一方違反本協(xié)議所產(chǎn)生 的一切損失（含費(fèi)用但不限于）由違約方承擔(dān)。以上協(xié)議是甲乙雙方的真實(shí)意思表示。本協(xié)議一式二份，由甲乙雙方各執(zhí)一份具有同等法律效力。共遵執(zhí)行。甲方：XX 乙方：XXXXXX 年 XX 月 XX 日XXXX 年 XX 月 XX 日第5頁/總