急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換課件

1、急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換急性急性(jxng)缺血性腦卒中缺血性腦卒中的出血性轉(zhuǎn)化的出血性轉(zhuǎn)化 第一頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換中國(guó)腦血管疾病(jbng)分類（1995）n腦梗塞n動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞n腦栓塞 心源性 動(dòng)脈源性 脂肪性 其他n腔隙性梗塞(gngs)n顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥n出血性梗塞n無(wú)癥狀性梗塞n原因不明n腦出血（431）n高血壓性腦出血n腦血管畸形(jxng)或動(dòng)脈瘤出血n繼發(fā)于梗死的出血n腫瘤性出血n血液病源性出血n淀粉樣腦血管病出血n動(dòng)脈炎性出血n藥物性出血n原因不明第二頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換MRI是 鑒別非出血性梗死和出血性梗死的最佳(z

2、u ji)方法。許多CT檢查診斷為非出血性腦梗死，MRI檢查卻為出血性腦梗死。第三頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換出血性轉(zhuǎn)化(zhunhu)混合性腦卒中n非同一概念。n混合性腦卒中：同一患者腦內(nèi)不同血管供血區(qū)同時(shí)或較短時(shí)間（48-72h）內(nèi)先后發(fā)生的出血和梗死。n出血性轉(zhuǎn)化：即梗死后出血，是在梗死基礎(chǔ)上合并的出血，出血位于(wiy)梗死的腦組織中。動(dòng)脈梗死和靜脈梗死都有出血性轉(zhuǎn)化。形態(tài)多為點(diǎn)狀出血或融合成片狀的出血，大多位于(wiy)灰質(zhì)。也可以形成血腫。（Eur Neurol 1994;34:6477）第四頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換按病理分類急性缺血性腦卒中單純性腦梗死

3、出血性腦梗死（出血性轉(zhuǎn)化 ）自發(fā)性藥物性蒼白的、貧血性梗死在梗死區(qū)內(nèi)僅偶見(jiàn)散在的紅細(xì)胞。 在梗死腦組織內(nèi)有相當(dāng)數(shù)量的紅細(xì)胞。紅細(xì)胞的密度足以在CT或MRI檢查中顯示有高密度或信號(hào)異常。 J.P. Mohr,Dennis W.Choi, James C.Grotta. et al.STROKE:PATHOPHYSIOLOGY,DIAGNOSIS,AND MANAGEMENT.Fourth Edition.Elsevier.2004,61-62 第五頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換出血性轉(zhuǎn)化(zhunhu)的分類nECASS分類（影像學(xué)分類）nHI-1（出血性梗死I型 ）：沿著梗死灶邊緣小

4、的斑點(diǎn)狀密度增高的出血點(diǎn)。nHI-2（出血性梗死型 ）：梗死灶內(nèi)較大的融合(rngh)的出血點(diǎn)，無(wú)占位效應(yīng)。nPH-1（腦實(shí)質(zhì)血腫I型 ）：血腫體積不大于梗死區(qū)域的30%，伴有輕微的占位效應(yīng)。nPH-2（腦實(shí)質(zhì)血腫型 ）：血腫體積大于梗死區(qū)域的30%，伴有明顯的占位效應(yīng)。第六頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換AHI-1BHI-2CPH-1DPH-2只有(zhyu)PH-2是導(dǎo)致臨床癥狀加重和臨床結(jié)局不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素第七頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換u43%（28/65）腦梗死患者在發(fā)病后4周內(nèi)有出血性轉(zhuǎn)化。u時(shí)間：兩周內(nèi)（15例），3-7天（7例），3天內(nèi)（4例）。u出血轉(zhuǎn)化

5、的危險(xiǎn)因素：有占位效應(yīng)的大梗死、嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損、意識(shí)障礙、累及皮質(zhì)的梗死、明顯(mngxin)的BBB破壞、CT增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化等。u心源性腦栓塞是出血轉(zhuǎn)化的常見(jiàn)病因。u僅有三例患者有癥狀加重（兩例為血腫，一例為雜合狀出血）uCT是敏感的檢查手段。u高血壓的有無(wú)和嚴(yán)重性，抗凝和右旋糖酐治療對(duì)出血性轉(zhuǎn)化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)影響。自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化(zhunhu)第八頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換不同(b tn)類型的出血轉(zhuǎn)化A 血腫B 雜合型出血C 皮質(zhì)出血ABC發(fā)病(f bng)當(dāng)時(shí)的CT發(fā)病(f bng)3天后的CT病情加重并昏迷病理解剖第九頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)

6、換HT-MRI（T1/T2-Weighted and proton density） and CT 3 weeks after stroke結(jié)論：A.68.6%（24/35）有 HT，且無(wú)臨床癥狀加重。 B.MR顯示梗死體積超過(guò)(chogu)10cm3時(shí)，HT更常見(jiàn)。 C.HT最常見(jiàn)于中等大小和大的心源性腦梗死。 D.因梗死發(fā)生后未立即給予肝素治療，故未評(píng) 價(jià)抗凝治療是否可導(dǎo)致HT。第十頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換A.約9%（98/1125）早期（3-7天）HT，其中5.5%（62/1125）為出血性梗死， 3.2%（36/1125）為腦實(shí)質(zhì)(shzh)血腫。B.統(tǒng)計(jì)回歸分析表明，

7、大梗死、心源性腦栓塞、入院時(shí)血小板偏低是HT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素C.65例接受溶栓治療，8例（12.3%）有HT。D.腦實(shí)質(zhì)血腫的患者病情加重，臨床結(jié)局不良（死亡或殘疾占91.7%）。E.腦實(shí)質(zhì)血腫與大梗死（心源性或其他病因），高血糖和溶栓治療有關(guān)。第十一頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換后循環(huán)(xnhun)腦梗死出血性轉(zhuǎn)化在病因、影像學(xué)、臨床結(jié)局方面與前循環(huán)腦梗死類似。第十二頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換HT單純性腦梗死大梗死灶的水腫壓迫了軟腦膜血管，大梗死灶的水腫壓迫了軟腦膜血管，當(dāng)水腫消退時(shí)，通過(guò)軟腦膜血管叢當(dāng)水腫消退時(shí)，通過(guò)軟腦膜血管叢發(fā)生回流性再灌注，導(dǎo)致發(fā)生回流性再灌注

8、，導(dǎo)致(dozh)瘀點(diǎn)狀出瘀點(diǎn)狀出血或血腫形成。血或血腫形成。 第十三頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換Microbleeds(10 mm). Gradient echo MRI of the brain: small, rounded, hypointense areas (microbleeds) in the left basal ganglia region and right cortico-subcortical frontal region.微出血(ch xi)與出血(ch xi)轉(zhuǎn)化在MRI上顯示的微出血是否預(yù)示著抗血小板、抗凝、溶栓治療后易出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化？目前尚無(wú)一致結(jié)

9、論(jiln)。有兩項(xiàng)研究表明有微出血的患者給予溶栓治療是安全的(Cerebrovasc Dis 2004;17:238241；J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:7075)。但也有相反的研究結(jié)論（Stroke 2002;33;1457-1458）第十四頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換n特點(diǎn)(tdin)n溶栓治療后早期出現(xiàn)n發(fā)病突然 n自發(fā)產(chǎn)生n病灶位于梗死中心區(qū)域n分為癥狀性和無(wú)癥狀性 癥狀性顱內(nèi)出血的定義：出現(xiàn)顱內(nèi)出血，臨床上NIHSS評(píng)分4分或4分以上。注：該定義(dngy)并非精確，因?yàn)榘Y狀的惡化還有可能是因梗死灶的惡化引起的，并非所有的

10、溶栓后顱內(nèi)出血都具有相同的臨床的癥狀。rt-PA溶栓相關(guān)(xinggun)的顱內(nèi)出血（rt-PA related hemorrhage）第十五頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換溶栓藥物(yow)的臨床試驗(yàn)和顱內(nèi)出血（1）藥物臨床試驗(yàn)例數(shù)劑量起病時(shí)間（H）結(jié)果癥狀性顱內(nèi)出血（治療組vs安慰劑）rt-PANINDS I2910.9mg/kg3NIHHSS 24小時(shí)內(nèi)無(wú)改善5.6% vs 0%rt-PANINDS II3330.9mg/kg390天內(nèi)有較好的綜合結(jié)果7.1% vs1.2%rt-PANINDS I+II6240.9mg/kg390天內(nèi)有較好的綜合結(jié)果6.4% vs0.6%rt-P

11、AATLANTIS A1420.9mg/kg3No benefit無(wú)益11.3% vs0%rt-PAATLANTIS B6130.9mg/kg3No benefit無(wú)益6.7% vs1.3%rt-PAECASS-I6201.1mg/kg3No benefit無(wú)益19.8% vs6.8%rt-PAECASS-II8000.9mg/kg3No benefit無(wú)益8.8% vs3.4%rt-PAECASS-III8210.9mg/kg3.5-490天內(nèi)有較好的綜合結(jié)果2.4% vs0.3%Acute ischemic stroke-an evidence-based approach Edited

12、by David M.Greer.P41N Engl J Med.2008;359(13):13171329.第十六頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換ECASS III的爭(zhēng)議點(diǎn)：1.伴糖尿病的患者(hunzh)入組率低2.NIHSS評(píng)分超過(guò)25分的危重腦卒中 患者未入組Lyden P.Thrombolytic Therapy for Acute strokeNot a Moment to LoseThe New England Journal of Medicine,2008,359(13):1393第十七頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換溶栓藥物(yow)的臨床試驗(yàn)和顱內(nèi)出血（2

13、）藥物臨床試驗(yàn)例數(shù)劑量起病時(shí)間（H）結(jié)果癥狀性顱內(nèi)出血（治療組vs安慰劑）rt-PA北京急救中心2060.7-0.9mg/kg690天內(nèi)有較好的結(jié)果1.47%-2.6%vs 0%尿激酶國(guó)家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組465100-150萬(wàn)U690天內(nèi)有較好的結(jié)果3.09%-4.52%vs 2.03%StreptokinaseASK3401.5 mU4No benefit無(wú)益，且死亡率過(guò)高13.2% vs3%StreptokinaseMAST-E3101.5 mU6No benefit無(wú)益，且死亡率過(guò)高21.2% vs2.6%StreptokinaseMAST-I6221.5 mU6No benefi

14、t無(wú)益6.0% vs0.6%AncrodSTAT5000.082-0.167 IU/kg/h72390天內(nèi)有較好的結(jié)果5.2% vs2.0%Acute ischemic stroke-an evidence-based approach Edited by David M.Greer.P41第十八頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換溶栓相關(guān)(xinggun)的顱內(nèi)出血臨床試驗(yàn)癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率ATLANTIS A11.3%PROACT II10.9%ECASSII8.8%ATLANTIS study7.2%NINDS study6.4%SITS-MOST1.7%注：每項(xiàng)研究中顱內(nèi)出血的

15、發(fā)生率不同，主要(zhyo)是因治療的時(shí)間窗、藥物、給藥的時(shí)間和途徑、入選患者的嚴(yán)重程度的不同而導(dǎo)致。第十九頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換rt-PA溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血(ch xi)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（NINDS rt-PA study）nrt-PA溶栓治療n嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損n溶栓前的CT檢查提示有腦水腫和占位效應(yīng)的n在單變量分析時(shí)，高齡(golng)是危險(xiǎn)因素，但控制其他危險(xiǎn)因素后不再是有意義的危險(xiǎn)因素。Intracerebral hemorrhage after intravenous t-pa therapy for ischemic stroke.The NINDS t-pa s

16、troke study group.Stroke 1997;28:2109-2118第二十頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換rt-PA溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血的獨(dú)立(dl)危險(xiǎn)因素（ECASS-I and ECASS-II data）nrt-PA溶栓治療n溶栓前的CT掃描(somio)低密度區(qū)的范圍（MCA分布區(qū)33%）n充血性心衰的病史n高齡n收縮壓增高n有使用Aspirin史Stroke 1999;30:2280-2284Stroke 2001;32:438-441第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換nThese data therefore suggest that rt-P

17、A should not be withheld for fear sICH,even when risk factor for sICH are present.n不能夠因?yàn)楹ε掠酗B內(nèi)出血并發(fā)癥而不給病人(bngrn)溶栓，即使病人(bngrn)存在有危險(xiǎn)因素。n采取防范措施，盡可能減少顱內(nèi)出血的并發(fā)癥。Acute ischemic stroke-an evidence-based approachEdited by David M.Greer.P46第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換合理(hl)的防范措施n控制血壓在185/110mmHg以下n避免溶栓24小時(shí)(xiosh)內(nèi)

18、同時(shí)服用抗血小板聚集藥物Acute ischemic stroke-an evidence-based approachEdited by David M.Greer.P46第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換溶栓相關(guān)(xinggun)的顱內(nèi)出血n提示溶栓治療可能(knng)會(huì)發(fā)生出血的指標(biāo)n溶栓的時(shí)間n溶栓藥物的劑量n卒中的嚴(yán)重程度n高齡n高血壓：尤其是卒中后24小時(shí)內(nèi)高血壓n高血糖：200 mg/dl (11.11 mmol/l)n新興的生物學(xué)標(biāo)志物：MMP-9、PAI-1、 TAFI 、 cFN 注：為了減少出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率，要嚴(yán)格控制患者的入選標(biāo)準(zhǔn)、治療(zhlio)前監(jiān)測(cè)

19、血 糖濃度、溶栓后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)格控制血壓。第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換溶栓相關(guān)(xinggun)的顱內(nèi)出血n出血后處理：n迅速(xn s)注射6-8U血小板和含有凝血因子的冷沉淀物；n外科治療和一般顱內(nèi)出血一樣，但必須先應(yīng)用血小板和冷沉淀物穩(wěn)定顱內(nèi)出血第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換抗凝藥物相關(guān)(xinggun)的顱內(nèi)出血n抗凝藥物：卒中患者伴有房顫時(shí)常用(chn yn)的預(yù)防用藥。n服用抗凝藥物繼發(fā)顱內(nèi)出血的發(fā)生率： 每年1%5%n自發(fā)性顱內(nèi)出血的發(fā)生率： 服用抗凝藥物是非抗凝藥物人群的810倍。第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換抗凝藥物相關(guān)

20、(xinggun)的顱內(nèi)出血n繼發(fā)出血(ch xi)的危險(xiǎn)因素n高齡n治療時(shí)間n治療強(qiáng)度n高血壓病史n相關(guān)病變：血管淀粉樣變、腦白質(zhì)缺血等第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換抗凝藥物相關(guān)(xinggun)的顱內(nèi)出血n使用華法令(flng)過(guò)程中，INR高于2-3時(shí)，ICH的發(fā)生率將增加，高于4.5時(shí)，每增加0.5，ICH的危險(xiǎn)性將會(huì)加倍，INR增加的程度還與血腫擴(kuò)大、死亡、預(yù)后相關(guān)注：治療(zhlio)過(guò)程中要檢測(cè)INR，力求達(dá)到平衡bleedingthromboembolism第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換抗凝藥物相關(guān)(xinggun)的顱內(nèi)出血n華法令引發(fā)出血

21、時(shí)，要及時(shí)糾正機(jī)體凝血紊亂的狀態(tài)。 在一組回顧性研究中，研究人員對(duì)39位帶有機(jī)械性心臟瓣膜的患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，13位患者在發(fā)生(fshng)顱內(nèi)出血后48小時(shí)內(nèi)死亡，而26位經(jīng)過(guò)逆轉(zhuǎn)凝血紊亂而存活。第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換抗凝藥物(yow)相關(guān)的顱內(nèi)出血F華法令引發(fā)顱內(nèi)出血后的逆轉(zhuǎn)(nzhun)方案藥物劑量恢復(fù)到正常INR的時(shí)間備注維生素K510 mg intravenous624 h替代IX and X因子需要至少24個(gè)小時(shí)，不建議單獨(dú)使用新鮮凍血漿2040 ml/kg1232 h需要大量，長(zhǎng)時(shí)的使用 凝血酶原復(fù)合物2550 iU/kg (可以依據(jù)產(chǎn)品的不同而劑量有所

22、改變)15 min每個(gè)因子的濃度不同，VII因子半衰期短，需要同時(shí)靜脈注射維生素K。潛在的致血栓前狀態(tài)的可能。重組活化人凝血因子VII1050 lg/kg15 min昂貴，半衰期短。潛在的致血栓前狀態(tài)的可能。第三十頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換抗凝藥物相關(guān)(xinggun)的顱內(nèi)出血n出血(ch xi)控制后的抗凝治療n治療的必要性：裝有人工瓣膜的患者，每年患缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)是4%，瓣膜血栓的風(fēng)險(xiǎn)是1.8%n治療的爭(zhēng)議性：對(duì)于出血之后的抗凝治療，如靜脈肝素或是皮下注射低分子肝素還是繼續(xù)華法令治療的效果現(xiàn)在還不明確第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換抗凝藥物(yow)相關(guān)的

23、顱內(nèi)出血n出血控制后的抗凝治療 尋求血栓栓塞和再發(fā)顱內(nèi)出血之間的平衡n低風(fēng)險(xiǎn)患者（如既往有深靜脈血栓或是肺栓塞）：再發(fā)顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性大于抗凝治療的益處。n高風(fēng)險(xiǎn)患者（如人工瓣膜、既往有缺血事件的慢性房顫）：應(yīng)當(dāng)(yngdng)考慮恢復(fù)抗凝治療。第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換抗血小板聚集藥物相關(guān)(xinggun)的顱內(nèi)出血n最普遍、最常用的藥物：阿司匹林，主要用于心腦血管疾病的一、二級(jí)預(yù)防。 n阿司匹林引發(fā)腦出血的發(fā)生率： 每年0.05-0.4n近年，荷蘭研究發(fā)現(xiàn)抗血小板聚集藥物可以導(dǎo)致腦微出血(ch xi)，其中阿司匹林更容易引發(fā)腦葉微出血(ch xi)。第三十三頁(yè)，共四十

24、頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換抗血小板聚集(jj)藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血n阿司匹林引發(fā)(yn f)出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素n既往卒中和出血病史n高血壓n年齡n淀粉樣血管病n合用抗凝藥物n血管炎、動(dòng)脈瘤、血管畸形n凝血障礙第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換抗血小板聚集藥物相關(guān)(xinggun)的顱內(nèi)出血n總體(zngt)評(píng)價(jià)：n在心腦血管疾病的預(yù)防治療中，阿司匹林利大于弊。n但是微出血的患者能否繼續(xù)阿司匹林治療，仍無(wú)確切的相關(guān)研究。第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)。急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換n噻吩(sifn)吡啶類藥物（氯吡格雷，噻氯匹定）vs 阿司匹林抗血小板聚集(jj)藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血n 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血噻吩吡啶類發(fā)生顱內(nèi)出血比例較阿司匹林( s p ln)有更低的趨勢(shì)，雖然沒(méi)有顯著性差異（37/111593.3% vs 45/111574.0%;OR:0.82,95%CI:0.53 to 1.27)