新冠肺炎疫情期間發(fā)熱醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)計(jì)表個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查表

1、安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（省中醫(yī)院）西區(qū)醫(yī)務(wù)人員發(fā)熱情況每日匯總登記表日期當(dāng)日發(fā)熱總 人數(shù)具體人員分布（發(fā)熱人次/日）備注醫(yī)牛護(hù)理醫(yī)技行政其他發(fā)熱醫(yī)務(wù)人員個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查表問(wèn)卷編號(hào)：第一部分：初步信息調(diào)查1 .姓名：2 .性別：口男 女（是否孕婦：口是 口否）3 .民族：4 .身份證號(hào)：5 .現(xiàn)住址：省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）（區(qū)）村（小區(qū)）門牌號(hào)6 .聯(lián)系電話：7 .科室：（口醫(yī)生 口護(hù)士 口醫(yī)技 口行政 口其他：8 .發(fā)病前14天內(nèi)：（1）是否有湖北或境外居住史：口是 口否（2） 是否有湖北或境外旅行史：口是 口否（3） 是否有新冠肺炎確診病例接觸史：口是 口否（4）

2、 是否有聚集性發(fā)病情況：口是 口否9.既往病史（可多選）：口無(wú) 口高血壓 口糖尿病 口心腦血管疾病肺部疾病 口慢性腎病 口慢性肝病免疫缺陷類疾病其他 10.癥狀和體征：口發(fā)熱（最高溫度C） 口干咳口咳痰乏力口鼻塞口流涕寒戰(zhàn)口氣促口呼吸困難 口咽痛口頭痛口肌肉酸痛口關(guān)節(jié)酸痛 口胸悶口嘔吐口腹瀉口其他11.檢查結(jié)果：(1)胸片是否異常：口是 口否若“是”，貝異常結(jié)果描述 (2)血常規(guī)是否異常：口是 口否若“是”，貝y： (WBCXlO9/L ; L_ X 10/L ; L_%; N_%)(3) 其他檢查異常結(jié)果：12.是否采集標(biāo)本做核酸檢測(cè)：是(檢測(cè)結(jié)果：口陽(yáng)性 口陰性口待復(fù)查)否13.是否考慮為

3、新冠肺炎疑似病例：口是(填寫“附件”)口否調(diào)查單位：調(diào)查者簽名：調(diào)查時(shí)間： 年 月 日附件:第二部分：感染來(lái)源相關(guān)信息調(diào)查1 .發(fā)病前14天內(nèi)，是否有湖北或境外居住史：口是 口否（若“是”，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫居住地址： 2 .發(fā)病前14天內(nèi)，是否有湖北或境外旅行史：口是 口否（若“是”，請(qǐng)?zhí)顚懴卤恚┑竭_(dá)湖北或境外時(shí) 間旅行期間詳細(xì)住址同行人數(shù)向行人姓名及聯(lián)系方式交通工具離開(kāi)湖北或境外時(shí) 間備注年 月曰年 月曰3.發(fā)病前14天內(nèi)，否有新冠肺炎確診病例接觸史：口是 口否（若“是”，請(qǐng)?zhí)顚懘_診病例信息：姓名： 聯(lián)系方式： 4 .發(fā)病前14天內(nèi)，是否有聚集性發(fā)病情況：口是 口否（若“是”，請(qǐng)?zhí)顚懴卤恚┚奂藛T

4、姓名性別聯(lián)系方式癥狀發(fā)病時(shí)間是否有接觸備注是口否是口否5.發(fā)病前14天內(nèi)，是否有發(fā)熱呼吸道癥狀患者接觸情況：口是 口否（若“是”，請(qǐng)?zhí)顚懴卤恚┬彰詣e關(guān)系 聯(lián)系方式最;觸最%;觸接觸頻率接觸地點(diǎn)接觸方式采取防護(hù)措施情況備注口經(jīng)常 口一般 偶爾口家中工作場(chǎng)所口娛樂(lè)場(chǎng)所口其他：口同餐同住口 同屋口同床口同 室工作學(xué)習(xí)診療、護(hù)理口同病房口娛樂(lè)活動(dòng)口其他：口是否6.發(fā)病前14天內(nèi)，是否去過(guò)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)：口是 口否若“是”，貝心口市場(chǎng)從業(yè)人員口供貨/進(jìn)貨商口消費(fèi)者其他人員：若為“消費(fèi)者或其他人員”，請(qǐng)?zhí)钕卤恚喝掌谑袌?chǎng)名稱接觸商品種類動(dòng)物名稱接觸方式備注年 月日水產(chǎn) 禽 家畜 口野生動(dòng)物 口 其他：口購(gòu)買口途經(jīng)其他：年 月日水產(chǎn) 禽 家畜 口野生動(dòng)物 口 其他：口購(gòu)買口途經(jīng)其他：年 月日水產(chǎn) 禽 家畜 口野生動(dòng)物 口 其他：口購(gòu)買口途經(jīng)其他：7.居住環(huán)境及暴露情況(1) 家中是否養(yǎng)寵物/動(dòng)物：口是(動(dòng)物名稱) 否(2) 鄰居家中是否養(yǎng)寵物/動(dòng)物：是(動(dòng)物名稱 ) 否(3)發(fā)病前14天內(nèi)，是否接觸過(guò)