腰椎骨折術后個案護理_查房

1、下載可編輯腰椎骨折病人的術后護理個案查房查房內容：腰椎骨折病人術后的護理查房形式：三級查房查房地點：骨二科病房查房時間：2014/09/18主講人 ： 吳茂榮參加人員： 李萍 、 王黎 、 孟曉 、 萬珊珊 、 顧靜 、 尚榮 、 張霞 . 、 顧冬晨 、 李敏 、 高寧 、 宋新娟 、 徐天楠 、 王會及護生護士長 ： 今天查房的主題是腰椎骨折病人術后的護理， 現(xiàn)在我們就針對11 床病人的病情一起學習一下， 下面有請11 床病人的責任護士吳茂榮匯報下患者的病人。吳茂榮 ： 11 床張永菊， 女 ， 49 歲 ， 因從高處墜落致腰背部疼痛活動受限兩小時于2014 年 9 月 7 日 17： 2

2、0 入院 ， 神清，精神差，痛苦表情，呼吸平穩(wěn)，腰背部壓痛（ + ）， 雙下肢運動感覺正常。 查 x 光片后擬“腰 2、 4椎體壓縮性骨折”收住我科， 入院生命體征： T： 36.0P： 78 次 /分R： 19 次 /分 BP： 105/60mmHg ， 完善相關檢查囑其臥床休息遵醫(yī)囑予消腫止痛對癥治療，擇期手術。 于 9 月 11 日 15： 25 患者在全麻下行腰椎骨折切開復位內固定術+ 椎管擴大減壓術， 術后返回病房 ， 神清呼吸平穩(wěn)， 遵醫(yī)囑予持續(xù)心電、 血壓 、 血氧監(jiān)測 ， 臥氣墊床， 補液等治療。 腰背部傷口無滲血 ， 傷口引流管一根， 在位 ， 負壓引流， 保留導尿暢 ， 尿

3、色清 。 第一天負壓引流器引出暗紅色血性液300ml ， 根據血象檢查結果， 考慮術中出血過多， 予輸紅細胞2U 。 第三天 ， 醫(yī)生查房后予拔除傷口引流管 。 入院至術后第6 天均無解大便， 進食量較少， 期間訴有腹脹， 采用飲食指導、 腹部按摩、 開塞露肛注等護理措施， 腹脹及排便情況有改善。 現(xiàn)患者是術后第四天 。 患者訴腰部疼痛能耐受， 無頭暈 ， 無腹脹 ，無肢體麻木、 感覺及運動異常。 9 月 16 日病情較穩(wěn)定 ， 醫(yī)生建議患者戴支具進行功能鍛煉， 患者不同意 ， 9 月 18 日開始指導患者進行腰背肌功能鍛煉。護士長 ： 針對這位患者目前的病情我們可以提出哪些護理診斷？吳茂榮

4、： 1.疼痛與脊柱骨折、 手術有關2 .軀體移動障礙與脊柱骨折有關3 . 腹脹與術后生理性腸麻痹有關4 . 焦慮與擔心骨折預后有關5 .體液不足與術中 、 術后出血過多及進食少、 進食方式改變有關6 .潛在并發(fā)癥失血性休克、 血腫 、 腦脊液漏、 神經損傷 、 腹脹 、 靜脈血栓形成、 廢用綜合征、 肺部 、 泌尿系感染與長期臥床、 留置各管道有關7 .知識缺乏缺乏康復鍛煉及出院后愈合配合有關護士長 ： 責任護士針對病人的病情提出的這七個護理診斷， 大家還有沒有誰要補充的？全體護士： 沒有了 。護士長 ： 那下面我們就一起討論下相應的護理措施。孟曉 ： 舒適改變 疼痛 與脊柱骨折、 手術有關。

5、 護理措施；1 平臥硬板床， 絕對臥床休息。 2 腰部制動， 腰圍固定腰部 。3 指導正確體位， 協(xié)助軸線翻身， 減輕疼痛。4教會放松技術， 如 ： 聊天 、 看電視 、 聽音樂 、 指導注意力于一點、 自我催眠等方法， 分散其注意力， 以減輕疼痛 。 5 必要時藥物止痛， 并觀察效果。張霞.： 軀體移動障礙與脊柱骨折、 臥床有關。 護理措施；1 體位 ： 保持病人處于手術傷口和縫線張力最小的體位 ， 術后予去枕平臥硬板床6 小時 ， 每 2 小時予軸式翻身一次 ， 采取 45°小角度翻身。2 功能鍛煉： 四肢肌肉 、 關節(jié)的功能鍛煉， 臥床期間堅持定時作四肢關節(jié)的活動 ， 以防關節(jié)

6、僵硬。 3 術后 3 天指導患者行直腿抬高鍛煉 ， 預防神經根粘連。 從 30°角開始 ， 以病人不感覺疼痛為宜。尚榮 ： 腹脹 、 便秘 與受壓神經麻痹； 手術刺激腹膜引起腸蠕動減慢 ； 或者由于術前清潔灌腸效果不佳， 腸道內殘存大便產氣引起腹脹有關。 護理措施； 1 評估患者有無腹脹 、 肛門排氣： 多見于術后1224 小時 ， 病人自覺腹部脹痛 ， 叩診全腹呈鼓音， 聽診腹部腸鳴音減弱或消失。如有腹脹， 肛門排氣后指導可進少量流食， 4天后進食半流 ， 術后 1 周可進普食。 2 排便訓練： 訓練病人在床上排便 ， 指導病人使用便盆及協(xié)助其作腹部按摩， 從右到左 ， 沿大腸行走

7、的方向， 以刺激腸蠕動。 3 飲水和飲食：指導病人進食富含膳食纖維， 易消化食物， 鼓勵病人多飲水 ， 以減輕糞便干結。 4藥物通便： 可根據醫(yī)囑予采用肛管排氣或開塞露肛注， 胃腸減壓等， 評估有無便秘，如 34 天無解大便， 可口服緩瀉劑。 5 創(chuàng)造適宜的排便環(huán)境 ， 病人排便時為其拉上隔斷簾， 建立適宜的排便環(huán)境和提供足夠的時間。 6 指導患者養(yǎng)成良好的排便習慣，一般早餐后半小時進行排便訓練。 每天同一時間進行手指一直腸刺激反射： 潤滑右手中指， 輕柔按摩肛周或肛管 ， 以刺激排便反射產生。顧靜 ： 焦慮 與擔心骨折預后有關。 護理措施； 1 評估患者焦慮程度 。 2 多與患者溝通， 有針

8、對性進行心理疏導， 用通俗易懂的語言， 將骨折愈合過程與功能鍛煉的目的， 向患者講解清楚， 以消除緊張， 增強其信心， 調動其的主觀能動性 ， 爭取密切配合。萬珊珊 ： 體液不足與術中 、 術后出血過多及進食少有關。 護理措施 ;1 禁食期間遵醫(yī)囑予輸液、 輸血 ， 以補充機體需要量 。 2 飲食上指導患者進食高蛋白、 高維生素、 高鈣 、 高鐵 ， 以補充失血過多導致的營養(yǎng)失調。宋新娟 ： 術后潛在并發(fā)癥： 失血性休克、 血腫 。 護理措施;1. 立即報告醫(yī)師， 加快輸液速度80100 滴 /分 ， 給予持續(xù)低流量吸氧2L/分，遵醫(yī)囑輸入紅細胞或血漿，必要時另建一條靜脈通道加大補液量， 但同

9、時防止急性肺水腫的發(fā)生， 做好護理記錄。 2. 密切觀察傷口情況， 如發(fā)現(xiàn)異常及時報告， 協(xié)助醫(yī)師行切開引流或血腫穿刺 ， 傷口給予加壓包扎； 保持患者平臥位； 遵醫(yī)囑于抗炎補液治療。 促進血腫吸收， 防止切口感染。王會 ： 術后潛在并發(fā)癥： 腦脊液漏、 神經損傷。 護理措施；2 . 立即報告醫(yī)生加強換藥， 保持切口敷料清潔、 加壓包扎 ； 囑病人保持平臥位； 給予抗炎補液治療， 防止顱內感染和低顱壓性頭痛。 2. 多發(fā)生于術后24 小時內 ， 密切觀察雙下肢感覺、 運動情況及雙下肢肌力，如發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺、 運動功能較術前減弱或出現(xiàn)障礙應及時報告醫(yī)師。 如為硬膜外麻醉造成的雙下肢感覺 、 運動

10、功能障礙時暫時的， 一般 23 小時后即可恢復 ， 如不恢復應及時報告醫(yī)生處理。吳茂榮 ： 術后潛在并發(fā)癥： 靜脈血栓形成、 廢用綜合征。 護理措施 ； 監(jiān)測患者術后的體溫、 脈搏 、 小腿周徑、腓腸肌觸痛等情況。 術后早期活動對預防下肢深靜脈血栓有重要意義， 雙下肢向心性按摩， 預防深靜脈血栓形成。 術畢當日， 由下向上按摩雙下肢腓腸肌 ， 2 次 /日 ， 30 分鐘 /次 。 可常規(guī)給予抗凝藥物保 持血液流動性。顧冬晨 ： 如何預防術后肺部、 泌尿系感染？ 1 、 評估患者有無肺部感染、 泌尿系感染的癥狀及體征。 加強體溫監(jiān)測 ， 發(fā)現(xiàn)病人發(fā)熱應及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。2、 臥床病人指導深呼吸鍛煉及有效咳痰， 根據病情采取叩背， 必要時給予霧化吸入。 3、 做好會陰部護理 ， 每天會陰抹洗12 次 ， 更換尿袋時， 注意無菌操作， 保持尿管通暢， 鼓勵多飲水， 每天液體攝入量可達25003000ml ， 防止尿路感染。護士長 ： 大家針對病人術后所存在的護理問題回答的都很全面 ， 最后我要補充一點就是給予病人康復鍛煉指導及出院宣教， 1.術后當天即可被動肌肉按摩機自主屈伸四肢運動及翻身， 2. 術后第 3 天可開始鍛煉四頭肌及小腿三頭肌肌力。 3.手術后 1 周需指導患者進行腰背肌鍛煉。 4.手術4 周后可在床上坐起， 適當活動 ， 如擴胸運動