輸血不良反應診斷及處理原則

1、輸血不良反應診斷及處理原則第一條定義輸血不良反應是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了用原來疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。輸血不良反應廣義上包括輸血過程中和輸血后因輸血操作、血液成分本身、血液質量、外來物質和微生物傳播引起的副作用或疾??；狹義概念不包括輸血傳播的疾病。第二條分類根據輸血不良反應開始出現(xiàn)癥狀和體征的時間，將輸血不良反應分為即發(fā)型反應（輸血當時和輸血后24小時以內發(fā)生的反應）和遲發(fā)型反應（輸血后幾天、十幾天或幾十天發(fā)生的反應）。按輸血反應的機制分為免疫介導和非免疫介導兩大類。（一）即發(fā)型輸血反應免疫性即發(fā)型輸血反應包括：發(fā)熱反應、過敏反應、急性溶血反應、輸血相關性急性肺損傷；非免

2、疫性即發(fā)型輸血反應包括：細菌污染、循環(huán)超負荷、空氣栓塞、低體溫、出血傾向、枸檬酸中毒、電解質紊亂、非免疫性溶血、肺微血管栓塞。（二）遲發(fā)型輸血反應免疫性遲發(fā)型輸血反應包括：遲發(fā)型溶血反應、輸血相關性移植物抗宿主病、輸血后紫瘢、輸血免疫抑制；非免疫性遲發(fā)型輸血反應包括：含鐵血黃素沉著癥、血栓性靜脈炎、輸血相關感染性疾病。第三條輸血不良反應概述（一）非溶血性發(fā)熱反應L原因：大多數發(fā)熱反應與多次輸入HLA不相合的白細胞、血小板有關。多次輸血或妊娠，使受血者產生同種抗體，當再次接受輸血，發(fā)生抗原抗體反應，釋放出內源性致熱原，導致非溶血性發(fā)熱反應。2癥狀與體征一般在輸血開始15分鐘至2小時，突然發(fā)熱、畏

3、寒、寒戰(zhàn)、出汗、體溫可達3841Co某些患者可伴有惡心、嘔吐、皮膚潮紅、心悸和頭痛。血壓多無變化，30分鐘至2小時后癥狀逐漸緩解，如果發(fā)熱持續(xù)24小時以上，應考慮其他因素所致。3.診斷：排除感染、藥物、溶血性輸血反應、血液細菌污染、輸血相關性急性肺損傷等引起的發(fā)熱后，根據以下幾點進行判斷：輸血2小時內體溫升高1C以上，并伴有發(fā)熱癥狀；受血者有多次輸血或多次妊娠史，既往有輸血發(fā)熱反應病史，受血者或獻血者血清中有HLA、粒細胞和血小板抗體。4處理立即停止輸血，保持靜脈通暢，密切觀察病情；口服阿司匹林或地塞米松等。伴有緊張或煩躁者可口服地西泮，苯巴比妥等；醫(yī)護人員要密切觀察病情變化，每1530分鐘測

4、體溫、血壓1次；高熱者給予物理降溫；受血者出現(xiàn)輕度發(fā)熱反應而又因病情需要，可以在對癥處理后繼續(xù)輸血，但應加強輸血期間的監(jiān)護。5.預防輸去白細胞血液成分。(二)過敏反應在輸注全血、血漿或含血漿的血液成分時發(fā)生的單純性尊麻疹，血管神經性水月中等過敏反應，其中以尊麻疹最為多見。1原因(1)IgA抗體和IgA同種異型抗體；(2)過敏體質患者輸注含有變性血漿蛋白的血液成分；(3)獲得性抗體；(4)低丙種球蛋白血癥患者。2癥狀和體征(1)輕度過敏反應：全身皮膚瘙癢、皮膚紅斑、尊麻疹、血管神經性水月中(多見于面部)和關節(jié)痛。血液嗜酸性粒細胞增多；(2)重度過敏反應：支氣管痙攣、喉頭粘膜水月中、呼吸困難、哮喘

5、、紫荊，更嚴重者出現(xiàn)過敏性休克。有些患者可伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。3.治療(1)單純尊麻疹：嚴密觀察，減慢輸血速度?？诜蚣∽⒖菇M胺藥物。經過一般處理后癥狀很快消失；(2)重度反應:立即停止輸血，保持靜脈通道通暢。有支氣管痙攣者，皮下注射腎上腺素、靜注或靜滴氫化可的松或地塞米松、氨茶堿等；有喉頭水月中時，應立即氣管插管或氣管切開；有過敏性休克者，應積極進行抗休克治療。4預防(1)有過敏史者，在輸血前半小時，口服抗組胺藥物，如鹽酸異丙嗪等，也可用類固醇藥物；(2)不輸用有過敏史獻血者的血漿；(3)對有抗IgA抗體的患者輸血時，應選用洗滌紅細胞。(三)溶血反應患者接受不相容紅細胞或

6、對其自身紅細胞有同種抗體的供者血漿，使供者紅細胞或自身紅細胞在體內發(fā)生異常破壞，稱為溶血性輸血反應。按發(fā)病緩急，分為急性溶血性輸血反應和遲發(fā)性溶血性輸血反應。1急性溶血性輸血反應(輸血后24小時內發(fā)生)原因：1) ABO血型不合；2) Rh血型不合；3) 稀有血型或亞型不合；4) 一般血清學方法未能發(fā)現(xiàn)的血型抗體；5)受者自身紅細胞膜缺陷。癥狀與體征：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、腰背痛、腹痛、胸前壓迫感、呼吸困難、紫荊、血紅蛋白尿(醬油色尿)、黃疸等，嚴重者可發(fā)生休克、DIC和急性腎功能衰竭。在處于全麻狀態(tài)下，出現(xiàn)不能解釋的手術區(qū)嚴重出血及低血壓，可為溶血反應的唯一表現(xiàn)。診斷：1）根據癥狀判斷

7、分析：在輸血過程中或輸血后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰背劇痛、面部發(fā)紅、尿呈醬油或葡萄酒色，或全麻狀態(tài)下，手術野過度滲血或出血不止，患者發(fā)生不明原因的血壓下降，均應考慮急性溶血反應的可能。2）實驗室檢查：檢查血液貯存條件是否正確，血袋及血液標本有無溶血；對輸血前、后患者血液標本重復ABO血型和RhD血型鑒定，重復抗體篩查試驗（包括鹽水介質），與所輸的剩余血液重復交叉配血試驗：立即取靜脈血5m1,離心后觀察血漿顏色，血管內溶血>25ml時血漿呈紅色；用輸血后患者血液標本做直接抗人球蛋白試驗檢測紅細胞表面的抗體；血漿結合珠蛋白測定，血管內溶血后血漿結合珠蛋白可立即降低；觀察輸血后每一次尿液的顏色，

8、血管內溶血>50ml時，即可出現(xiàn)血紅蛋白尿，4小時后開始減少；溶血反應后57小時測血清膽紅素明顯升高；測定血漿游離血紅蛋白，12小時達高峰；立即將患者血液作涂片檢查，可發(fā)現(xiàn)大量紅細胞碎片。3）注意與細菌污染的輸血反應和過敏性休克相鑒別。治療1）發(fā)現(xiàn)或懷疑溶血反應，應立即停止輸血，保留靜脈輸液通路，嚴密觀察血壓、尿色、尿量和出血傾向等；2）補充血容量：輸注低分子右旋糖酊、晶體液補充血容量。每日補液應在3000ml以上，注意水電解質平衡及液體出入量平衡；3）應用利尿藥物：如吠塞米2040mg,或靜滴20%甘露醇200ml,可保護腎臟，防止游離血紅蛋白和腎小管脫落上皮細胞在腎小管沉積堵塞；4）

9、應用堿性藥物：保持尿為弱堿性，以防止游離血紅蛋白和紅細胞基質在腎小管沉積；5）預防DIC發(fā)生:除應用右旋糖酊外，可靜滴潘生丁、小劑量肝素，維持624小時；6）腎上腺皮質激素的應用：靜滴氫化可的松300600mg或地塞米松103Omg。原因調查與上報1）現(xiàn)場處理：停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；兩名醫(yī)護人員共同核對患者發(fā)血單、血袋標簽、交叉配合試驗記錄及病史各項內容；采集患者血樣；保存輸血袋中殘留血；2）輸血科收到臨床發(fā)生或懷疑發(fā)生急性溶血反應的反饋后，應重新復核患者所有輸血相容性檢測信息，內容包括：ABO血型、RhD血型、不規(guī)則抗體篩查試驗、交叉配血試驗；3）輸血科使用患者輸血前、輸

10、血后標本及輸血袋中殘留血分別重復ABO血型、RhD血型；重復輸血前、輸血后標本不規(guī)則抗體篩查試驗、交叉配血試驗；輸血后標本做直接抗人球蛋白試驗；4）留取輸血后血液標本送生化科，查游離血紅蛋白、總膽紅素、血漿結合珠蛋白、乳酸脫氫酶等指標；5）確認溶血性輸血反應后，值班人員應立即通知輸血科主任，經過初步調查、分析后上報醫(yī)療科，醫(yī)療科組織相關責任科室醫(yī)護人員進行搶救、查找原因，并做好詳細記錄。2.遲發(fā)性溶血反應遲發(fā)性溶血反應，通常于輸血后221天內發(fā)生。原因:1）Rh血型不合；2）其他稀有血型不合；3）某些ABO血型不合；4）接受紅細胞血型不合的組織器官移植、骨髓移植的同時，也接受了大量淋巴細胞，產

11、生的抗體可與輸入或受者體內的不相容紅細胞發(fā)生反應，造成溶血癥狀與體征：在輸血24小時后，出現(xiàn)發(fā)熱、血紅蛋白下降、全身出血、黃疸、膽紅素升高。少數可出現(xiàn)血紅蛋白尿、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、腰痛、急性腎功能衰竭等。診斷：1）凡有輸血史、妊娠史或器官移植的患者，在輸血后出現(xiàn)不能用原發(fā)病解釋的貧血癥狀，或血紅蛋白下降，應考慮遲發(fā)性溶血反應；2）不規(guī)則抗體篩查試驗，可發(fā)現(xiàn)相應抗體；3）血清膽紅素明顯升高，以游離膽紅素（間接膽紅素）增高為主；4）患者血液涂片，可發(fā)現(xiàn)大量球形紅細胞；5）直接抗人球蛋白試驗陽性；6）采集患者血液標本，用抗人球蛋白法與獻血者做交叉配血試驗。治療：癥狀輕者可對癥處理，重者可按急性溶血性輸血反

12、應處理。（四）輸血相關性移植物抗宿主?。═A-GVHD）1 .發(fā)病機制輸注異體血液或血液成分，引起TA-GVHD必須要具備三個條件：輸注血液或血液成分中（移植物）存在一定數量具有免疫活性的淋巴細胞；受者（宿主）有不能排斥移植物的條件，如有不同程度的細胞免疫缺陷等宿主的組織中存在能被植活的供者免疫活性細胞識別的不同組織相容性抗原。2臨床表現(xiàn)主要受損的靶器官是皮膚、骨髓細胞、腸和肝。一般在輸血后430天內發(fā)生，典型表現(xiàn)為發(fā)熱，在面部、手心、腳心出現(xiàn)皮膚紅斑和細小斑丘疹，色澤暗紅略高于皮膚，然后可遍及全身，常伴有高熱。在出現(xiàn)皮疹后，出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉。嚴重病例可出現(xiàn)肝區(qū)不適或疼痛，肝月中大，黃疸，

13、ALT、AST、LDH等不同程度的增高，全血細胞明顯減少。3診斷由于其癥狀極不典型，易與化療、放療副作用相混淆。其診斷主要依據易感人群有輸血史、臨床癥狀、體征與皮膚的組織病理表現(xiàn)等。4.治療可采用腎上腺皮質激素和免疫抑制劑，如甲氨蝶吟、抗淋巴細胞球蛋白、環(huán)胞菌素A等。5預防避免輸注同種異體血和直系親屬血；使用輻照血液成分；使用去白細胞血液成分。（五）輸血相關急性肺損傷L原因輸入含有與受血者白細胞抗原相應的抗-HLA抗體、抗粒細胞特異性抗體的全血或含有血漿的血液成分，發(fā)生抗原抗體反應，使肺血管內皮細胞受損，液體外滲進入肺間質和肺泡，導致急性呼吸功能不全或肺水月中。2,癥狀和體征常在輸血后16小時

14、內，突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、氣喘、呼吸急促、紫荊、血壓下降。肺部聽診兩肺均可聞及細濕啰音，無心力衰竭表現(xiàn)。X線檢查可見雙側肺浸潤。3 .診斷急性呼吸窘迫；胸片顯示雙側肺部浸潤；輸血6小時內出現(xiàn)癥狀；排除輸血相關循環(huán)超負荷或心源性肺水月中；低氧血癥。4 .治療應立即停止輸血，支持治療為主，充分給氧，維持血壓穩(wěn)定，監(jiān)測血氧分壓，必要時行氣管插管，機械通氣；若低血壓持續(xù)存在，可給予升壓藥物。（六）輸血后紫瘢（PTP）1 .發(fā)病機制本病大多數是針對HPA-1a抗原的同種抗體所致。當HPA-1a陽性的血小板輸給HPA-1b的患者時，在輸血后710天，患者體內產生抗HPA-1a抗體。當患者再次接受HPA-1

15、a抗原陽性的血小板時體內抗HPA-1a抗體可以與供體血小板HPA-1a抗原結合，導致供體血小板破壞，引起急性、免疫性、暫時性血小板減少綜合征。2,癥狀和體征一般于輸血后510天，突然發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱、尊麻疹、全身皮膚粘膜出血點、瘀斑、甚至可有出血性尊麻疹，鼻腔粘膜和口腔粘膜出血。嚴重者頭痛、呼吸困難、休克，少數患者嘔血、便血、尿血、陰道出血等。女性患者有時以月經過多為主要表現(xiàn)。3診斷根據臨床癥狀與體征；血小板計數明顯減少，嚴重者血小板01.0X109/L0骨髓巨核細胞數正?；蛟龆?，血小板生成良好；血清中HPA-1a抗體陽性。4.治療血漿谿換；大劑量、短療程腎上腺皮質激素沖擊治療。一般靜滴琥珀酸

16、甲基潑尼松龍、氫化可的松或地塞米松；靜注大劑量免疫球蛋白1020g/d。（七）含鐵血黃素沉著癥1原因因長期、反復、多次輸注紅細胞成分引起體內鐵負荷過多。2臨床表現(xiàn)鐵沉積于肝、心、皮膚和內分泌腺。表現(xiàn)為肝功能損傷、肝硬化、肝功能衰竭、心臟衰竭及傳導不全引發(fā)的心律不齊。實驗室檢查：血清鐵升高；血清轉鐵蛋白飽和度升高；血清鐵蛋白升高。3 .預防與治療盡可能減少慢性貧血患者輸血次數，輸注年輕紅細胞。對于確診患者采用鐵質鰲合劑“去鐵胺”治療。（八）細菌污染性輸血反應L原因血液的采集、成分制備、保存及輸注等環(huán)節(jié)都可能發(fā)生細菌污染；獻血者獻血時可能存在菌血癥；獻血者局部皮膚寄生細菌可能進入血袋；輸血器材存在

17、細菌污染。2癥狀與體征細菌污染性輸血反應輕者以發(fā)熱為主，易被誤認為發(fā)熱反應，重者可致死亡。重者于輸入少量血（1020ml）后立即發(fā)生劇烈發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱、煩躁不安、面部潮紅、皮膚粘膜充血、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、呼吸困難、干咳、紫荊、大汗、血壓下降。嚴重者可發(fā)生休克，急性腎功能衰竭和DIC。3診斷根據輸血后短時間內出現(xiàn)高熱、休克及皮膚黏膜充血等細菌性輸血反應的癥狀、體征、結合實驗室檢查，細菌性輸血反應的診斷比較容易建立。4 .治療立即停止輸血，保持靜脈輸液通暢;使用大劑量、強效、廣譜抗生素；加強支持療法；抗休克、防治DIC與急性腎功能衰竭。（九）肺微血管栓塞1原因血液在貯存過程中，血小板

18、、白細胞、細胞碎片、變性蛋白及纖維蛋白等可以形成大小不等的微聚物。在大量輸血時，這些微聚物可進入體內，廣泛阻塞肺毛細血管。2癥狀與體征患者突然煩躁不安，極度呼吸困難，嚴重缺氧，甚至死亡。3預防使用去白細胞血液成分；患者血中有高效價冷凝集素時，可將血液復溫后輸注。（十）循環(huán)超負荷短時間輸入大量血液，或輸血速度過快，超過患者循環(huán)或心臟的負荷能力，導致心力衰竭或急性肺水月中，重者可死亡。1原因老年人心功能較差，兒童血容量較少，不能耐受大量輸血；心肺功能不全或潛在心肺功能不全的患者；血漿膠體滲透壓降低（如低蛋白血癥）或肺血管滲透壓增加的患者（如大面積肺炎）；快速大量輸血或輸液。如在12小時內輸血達到或超過1000m1,使血容量迅速增加，心肺功能正常者亦可引起急性心力衰竭。2臨床表現(xiàn)輸血中或輸血后1小時內，患者突然呼吸困難，被迫起坐、頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、頭痛、頭脹、血壓升高，表情恐懼、煩躁不安、口唇紫甜，大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺布滿濕啰音，頸靜脈怒張。少數出現(xiàn)心律不齊，休克乃至短期內死亡。3.治療立即停止輸血、輸液，保留靜脈通道；高壓吸氧