輸血不良反應(yīng)診斷及處理原則

1、輸血不良反應(yīng)診斷及處理原則第一條定義輸血不良反應(yīng)是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了用原來疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。輸血不良反應(yīng)廣義上包括輸血過程中和輸血后因輸血操作、血液成分本身、血液質(zhì)量、外來物質(zhì)和微生物傳播引起的副作用或疾病；狹義概念不包括輸血傳播的疾病。第二條分類根據(jù)輸血不良反應(yīng)開始出現(xiàn)癥狀和體征的時間，將輸血不良反應(yīng)分為即發(fā)型反應(yīng)（輸血當(dāng)時和輸血后24小時以內(nèi)發(fā)生的反應(yīng)）和遲發(fā)型反應(yīng)（輸血后幾天、十幾天或幾十天發(fā)生的反應(yīng)）。按輸血反應(yīng)的機制分為免疫介導(dǎo)和非免疫介導(dǎo)兩大類。（一）即發(fā)型輸血反應(yīng)免疫性即發(fā)型輸血反應(yīng)包括：發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、急性溶血反應(yīng)、輸血相關(guān)性急性肺損傷；非免

2、疫性即發(fā)型輸血反應(yīng)包括：細(xì)菌污染、循環(huán)超負(fù)荷、空氣栓塞、低體溫、出血傾向、枸檬酸中毒、電解質(zhì)紊亂、非免疫性溶血、肺微血管栓塞。（二）遲發(fā)型輸血反應(yīng)免疫性遲發(fā)型輸血反應(yīng)包括：遲發(fā)型溶血反應(yīng)、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病、輸血后紫瘢、輸血免疫抑制；非免疫性遲發(fā)型輸血反應(yīng)包括：含鐵血黃素沉著癥、血栓性靜脈炎、輸血相關(guān)感染性疾病。第三條輸血不良反應(yīng)概述（一）非溶血性發(fā)熱反應(yīng)L原因：大多數(shù)發(fā)熱反應(yīng)與多次輸入HLA不相合的白細(xì)胞、血小板有關(guān)。多次輸血或妊娠，使受血者產(chǎn)生同種抗體，當(dāng)再次接受輸血，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，釋放出內(nèi)源性致熱原，導(dǎo)致非溶血性發(fā)熱反應(yīng)。2癥狀與體征一般在輸血開始15分鐘至2小時，突然發(fā)熱、畏

3、寒、寒戰(zhàn)、出汗、體溫可達(dá)3841Co某些患者可伴有惡心、嘔吐、皮膚潮紅、心悸和頭痛。血壓多無變化，30分鐘至2小時后癥狀逐漸緩解，如果發(fā)熱持續(xù)24小時以上，應(yīng)考慮其他因素所致。3.診斷：排除感染、藥物、溶血性輸血反應(yīng)、血液細(xì)菌污染、輸血相關(guān)性急性肺損傷等引起的發(fā)熱后，根據(jù)以下幾點進(jìn)行判斷：輸血2小時內(nèi)體溫升高1C以上，并伴有發(fā)熱癥狀；受血者有多次輸血或多次妊娠史，既往有輸血發(fā)熱反應(yīng)病史，受血者或獻(xiàn)血者血清中有HLA、粒細(xì)胞和血小板抗體。4處理立即停止輸血，保持靜脈通暢，密切觀察病情；口服阿司匹林或地塞米松等。伴有緊張或煩躁者可口服地西泮，苯巴比妥等；醫(yī)護(hù)人員要密切觀察病情變化，每1530分鐘測

4、體溫、血壓1次；高熱者給予物理降溫；受血者出現(xiàn)輕度發(fā)熱反應(yīng)而又因病情需要，可以在對癥處理后繼續(xù)輸血，但應(yīng)加強輸血期間的監(jiān)護(hù)。5.預(yù)防輸去白細(xì)胞血液成分。(二)過敏反應(yīng)在輸注全血、血漿或含血漿的血液成分時發(fā)生的單純性尊麻疹，血管神經(jīng)性水月中等過敏反應(yīng)，其中以尊麻疹最為多見。1原因(1)IgA抗體和IgA同種異型抗體；(2)過敏體質(zhì)患者輸注含有變性血漿蛋白的血液成分；(3)獲得性抗體；(4)低丙種球蛋白血癥患者。2癥狀和體征(1)輕度過敏反應(yīng)：全身皮膚瘙癢、皮膚紅斑、尊麻疹、血管神經(jīng)性水月中(多見于面部)和關(guān)節(jié)痛。血液嗜酸性粒細(xì)胞增多；(2)重度過敏反應(yīng)：支氣管痙攣、喉頭粘膜水月中、呼吸困難、哮喘

5、、紫荊，更嚴(yán)重者出現(xiàn)過敏性休克。有些患者可伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。3.治療(1)單純尊麻疹：嚴(yán)密觀察，減慢輸血速度。口服或肌注抗組胺藥物。經(jīng)過一般處理后癥狀很快消失；(2)重度反應(yīng):立即停止輸血，保持靜脈通道通暢。有支氣管痙攣者，皮下注射腎上腺素、靜注或靜滴氫化可的松或地塞米松、氨茶堿等；有喉頭水月中時，應(yīng)立即氣管插管或氣管切開；有過敏性休克者，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療。4預(yù)防(1)有過敏史者，在輸血前半小時，口服抗組胺藥物，如鹽酸異丙嗪等，也可用類固醇藥物；(2)不輸用有過敏史獻(xiàn)血者的血漿；(3)對有抗IgA抗體的患者輸血時，應(yīng)選用洗滌紅細(xì)胞。(三)溶血反應(yīng)患者接受不相容紅細(xì)胞或

6、對其自身紅細(xì)胞有同種抗體的供者血漿，使供者紅細(xì)胞或自身紅細(xì)胞在體內(nèi)發(fā)生異常破壞，稱為溶血性輸血反應(yīng)。按發(fā)病緩急，分為急性溶血性輸血反應(yīng)和遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)。1急性溶血性輸血反應(yīng)(輸血后24小時內(nèi)發(fā)生)原因：1) ABO血型不合；2) Rh血型不合；3) 稀有血型或亞型不合；4) 一般血清學(xué)方法未能發(fā)現(xiàn)的血型抗體；5)受者自身紅細(xì)胞膜缺陷。癥狀與體征：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、腰背痛、腹痛、胸前壓迫感、呼吸困難、紫荊、血紅蛋白尿(醬油色尿)、黃疸等，嚴(yán)重者可發(fā)生休克、DIC和急性腎功能衰竭。在處于全麻狀態(tài)下，出現(xiàn)不能解釋的手術(shù)區(qū)嚴(yán)重出血及低血壓，可為溶血反應(yīng)的唯一表現(xiàn)。診斷：1）根據(jù)癥狀判斷

7、分析：在輸血過程中或輸血后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰背劇痛、面部發(fā)紅、尿呈醬油或葡萄酒色，或全麻狀態(tài)下，手術(shù)野過度滲血或出血不止，患者發(fā)生不明原因的血壓下降，均應(yīng)考慮急性溶血反應(yīng)的可能。2）實驗室檢查：檢查血液貯存條件是否正確，血袋及血液標(biāo)本有無溶血；對輸血前、后患者血液標(biāo)本重復(fù)ABO血型和RhD血型鑒定，重復(fù)抗體篩查試驗（包括鹽水介質(zhì)），與所輸?shù)氖Ｓ嘌褐貜?fù)交叉配血試驗：立即取靜脈血5m1,離心后觀察血漿顏色，血管內(nèi)溶血>25ml時血漿呈紅色；用輸血后患者血液標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗檢測紅細(xì)胞表面的抗體；血漿結(jié)合珠蛋白測定，血管內(nèi)溶血后血漿結(jié)合珠蛋白可立即降低；觀察輸血后每一次尿液的顏色，

8、血管內(nèi)溶血>50ml時，即可出現(xiàn)血紅蛋白尿，4小時后開始減少；溶血反應(yīng)后57小時測血清膽紅素明顯升高；測定血漿游離血紅蛋白，12小時達(dá)高峰；立即將患者血液作涂片檢查，可發(fā)現(xiàn)大量紅細(xì)胞碎片。3）注意與細(xì)菌污染的輸血反應(yīng)和過敏性休克相鑒別。治療1）發(fā)現(xiàn)或懷疑溶血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，保留靜脈輸液通路，嚴(yán)密觀察血壓、尿色、尿量和出血傾向等；2）補充血容量：輸注低分子右旋糖酊、晶體液補充血容量。每日補液應(yīng)在3000ml以上，注意水電解質(zhì)平衡及液體出入量平衡；3）應(yīng)用利尿藥物：如吠塞米2040mg,或靜滴20%甘露醇200ml,可保護(hù)腎臟，防止游離血紅蛋白和腎小管脫落上皮細(xì)胞在腎小管沉積堵塞；4）

9、應(yīng)用堿性藥物：保持尿為弱堿性，以防止游離血紅蛋白和紅細(xì)胞基質(zhì)在腎小管沉積；5）預(yù)防DIC發(fā)生:除應(yīng)用右旋糖酊外，可靜滴潘生丁、小劑量肝素，維持624小時；6）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：靜滴氫化可的松300600mg或地塞米松103Omg。原因調(diào)查與上報1）現(xiàn)場處理：停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對患者發(fā)血單、血袋標(biāo)簽、交叉配合試驗記錄及病史各項內(nèi)容；采集患者血樣；保存輸血袋中殘留血；2）輸血科收到臨床發(fā)生或懷疑發(fā)生急性溶血反應(yīng)的反饋后，應(yīng)重新復(fù)核患者所有輸血相容性檢測信息，內(nèi)容包括：ABO血型、RhD血型、不規(guī)則抗體篩查試驗、交叉配血試驗；3）輸血科使用患者輸血前、輸

10、血后標(biāo)本及輸血袋中殘留血分別重復(fù)ABO血型、RhD血型；重復(fù)輸血前、輸血后標(biāo)本不規(guī)則抗體篩查試驗、交叉配血試驗；輸血后標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗；4）留取輸血后血液標(biāo)本送生化科，查游離血紅蛋白、總膽紅素、血漿結(jié)合珠蛋白、乳酸脫氫酶等指標(biāo)；5）確認(rèn)溶血性輸血反應(yīng)后，值班人員應(yīng)立即通知輸血科主任，經(jīng)過初步調(diào)查、分析后上報醫(yī)療科，醫(yī)療科組織相關(guān)責(zé)任科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救、查找原因，并做好詳細(xì)記錄。2.遲發(fā)性溶血反應(yīng)遲發(fā)性溶血反應(yīng)，通常于輸血后221天內(nèi)發(fā)生。原因:1）Rh血型不合；2）其他稀有血型不合；3）某些ABO血型不合；4）接受紅細(xì)胞血型不合的組織器官移植、骨髓移植的同時，也接受了大量淋巴細(xì)胞，產(chǎn)

11、生的抗體可與輸入或受者體內(nèi)的不相容紅細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，造成溶血癥狀與體征：在輸血24小時后，出現(xiàn)發(fā)熱、血紅蛋白下降、全身出血、黃疸、膽紅素升高。少數(shù)可出現(xiàn)血紅蛋白尿、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、腰痛、急性腎功能衰竭等。診斷：1）凡有輸血史、妊娠史或器官移植的患者，在輸血后出現(xiàn)不能用原發(fā)病解釋的貧血癥狀，或血紅蛋白下降，應(yīng)考慮遲發(fā)性溶血反應(yīng)；2）不規(guī)則抗體篩查試驗，可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)抗體；3）血清膽紅素明顯升高，以游離膽紅素（間接膽紅素）增高為主；4）患者血液涂片，可發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞；5）直接抗人球蛋白試驗陽性；6）采集患者血液標(biāo)本，用抗人球蛋白法與獻(xiàn)血者做交叉配血試驗。治療：癥狀輕者可對癥處理，重者可按急性溶血性輸血反

12、應(yīng)處理。（四）輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）1 .發(fā)病機制輸注異體血液或血液成分，引起TA-GVHD必須要具備三個條件：輸注血液或血液成分中（移植物）存在一定數(shù)量具有免疫活性的淋巴細(xì)胞；受者（宿主）有不能排斥移植物的條件，如有不同程度的細(xì)胞免疫缺陷等宿主的組織中存在能被植活的供者免疫活性細(xì)胞識別的不同組織相容性抗原。2臨床表現(xiàn)主要受損的靶器官是皮膚、骨髓細(xì)胞、腸和肝。一般在輸血后430天內(nèi)發(fā)生，典型表現(xiàn)為發(fā)熱，在面部、手心、腳心出現(xiàn)皮膚紅斑和細(xì)小斑丘疹，色澤暗紅略高于皮膚，然后可遍及全身，常伴有高熱。在出現(xiàn)皮疹后，出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)肝區(qū)不適或疼痛，肝月中大，黃疸，

13、ALT、AST、LDH等不同程度的增高，全血細(xì)胞明顯減少。3診斷由于其癥狀極不典型，易與化療、放療副作用相混淆。其診斷主要依據(jù)易感人群有輸血史、臨床癥狀、體征與皮膚的組織病理表現(xiàn)等。4.治療可采用腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，如甲氨蝶吟、抗淋巴細(xì)胞球蛋白、環(huán)胞菌素A等。5預(yù)防避免輸注同種異體血和直系親屬血；使用輻照血液成分；使用去白細(xì)胞血液成分。（五）輸血相關(guān)急性肺損傷L原因輸入含有與受血者白細(xì)胞抗原相應(yīng)的抗-HLA抗體、抗粒細(xì)胞特異性抗體的全血或含有血漿的血液成分，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，使肺血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，液體外滲進(jìn)入肺間質(zhì)和肺泡，導(dǎo)致急性呼吸功能不全或肺水月中。2,癥狀和體征常在輸血后16小時

14、內(nèi)，突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、氣喘、呼吸急促、紫荊、血壓下降。肺部聽診兩肺均可聞及細(xì)濕啰音，無心力衰竭表現(xiàn)。X線檢查可見雙側(cè)肺浸潤。3 .診斷急性呼吸窘迫；胸片顯示雙側(cè)肺部浸潤；輸血6小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀；排除輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷或心源性肺水月中；低氧血癥。4 .治療應(yīng)立即停止輸血，支持治療為主，充分給氧，維持血壓穩(wěn)定，監(jiān)測血氧分壓，必要時行氣管插管，機械通氣；若低血壓持續(xù)存在，可給予升壓藥物。（六）輸血后紫瘢（PTP）1 .發(fā)病機制本病大多數(shù)是針對HPA-1a抗原的同種抗體所致。當(dāng)HPA-1a陽性的血小板輸給HPA-1b的患者時，在輸血后710天，患者體內(nèi)產(chǎn)生抗HPA-1a抗體。當(dāng)患者再次接受HPA-1

15、a抗原陽性的血小板時體內(nèi)抗HPA-1a抗體可以與供體血小板HPA-1a抗原結(jié)合，導(dǎo)致供體血小板破壞，引起急性、免疫性、暫時性血小板減少綜合征。2,癥狀和體征一般于輸血后510天，突然發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱、尊麻疹、全身皮膚粘膜出血點、瘀斑、甚至可有出血性尊麻疹，鼻腔粘膜和口腔粘膜出血。嚴(yán)重者頭痛、呼吸困難、休克，少數(shù)患者嘔血、便血、尿血、陰道出血等。女性患者有時以月經(jīng)過多為主要表現(xiàn)。3診斷根據(jù)臨床癥狀與體征；血小板計數(shù)明顯減少，嚴(yán)重者血小板01.0X109/L0骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆啵“迳闪己?；血清中HPA-1a抗體陽性。4.治療血漿谿換；大劑量、短療程腎上腺皮質(zhì)激素沖擊治療。一般靜滴琥珀酸

16、甲基潑尼松龍、氫化可的松或地塞米松；靜注大劑量免疫球蛋白1020g/d。（七）含鐵血黃素沉著癥1原因因長期、反復(fù)、多次輸注紅細(xì)胞成分引起體內(nèi)鐵負(fù)荷過多。2臨床表現(xiàn)鐵沉積于肝、心、皮膚和內(nèi)分泌腺。表現(xiàn)為肝功能損傷、肝硬化、肝功能衰竭、心臟衰竭及傳導(dǎo)不全引發(fā)的心律不齊。實驗室檢查：血清鐵升高；血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度升高；血清鐵蛋白升高。3 .預(yù)防與治療盡可能減少慢性貧血患者輸血次數(shù)，輸注年輕紅細(xì)胞。對于確診患者采用鐵質(zhì)鰲合劑“去鐵胺”治療。（八）細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)L原因血液的采集、成分制備、保存及輸注等環(huán)節(jié)都可能發(fā)生細(xì)菌污染；獻(xiàn)血者獻(xiàn)血時可能存在菌血癥；獻(xiàn)血者局部皮膚寄生細(xì)菌可能進(jìn)入血袋；輸血器材存在

17、細(xì)菌污染。2癥狀與體征細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)輕者以發(fā)熱為主，易被誤認(rèn)為發(fā)熱反應(yīng)，重者可致死亡。重者于輸入少量血（1020ml）后立即發(fā)生劇烈發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱、煩躁不安、面部潮紅、皮膚粘膜充血、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、呼吸困難、干咳、紫荊、大汗、血壓下降。嚴(yán)重者可發(fā)生休克，急性腎功能衰竭和DIC。3診斷根據(jù)輸血后短時間內(nèi)出現(xiàn)高熱、休克及皮膚黏膜充血等細(xì)菌性輸血反應(yīng)的癥狀、體征、結(jié)合實驗室檢查，細(xì)菌性輸血反應(yīng)的診斷比較容易建立。4 .治療立即停止輸血，保持靜脈輸液通暢;使用大劑量、強效、廣譜抗生素；加強支持療法；抗休克、防治DIC與急性腎功能衰竭。（九）肺微血管栓塞1原因血液在貯存過程中，血小板

18、、白細(xì)胞、細(xì)胞碎片、變性蛋白及纖維蛋白等可以形成大小不等的微聚物。在大量輸血時，這些微聚物可進(jìn)入體內(nèi)，廣泛阻塞肺毛細(xì)血管。2癥狀與體征患者突然煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡。3預(yù)防使用去白細(xì)胞血液成分；患者血中有高效價冷凝集素時，可將血液復(fù)溫后輸注。（十）循環(huán)超負(fù)荷短時間輸入大量血液，或輸血速度過快，超過患者循環(huán)或心臟的負(fù)荷能力，導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水月中，重者可死亡。1原因老年人心功能較差，兒童血容量較少，不能耐受大量輸血；心肺功能不全或潛在心肺功能不全的患者；血漿膠體滲透壓降低（如低蛋白血癥）或肺血管滲透壓增加的患者（如大面積肺炎）；快速大量輸血或輸液。如在12小時內(nèi)輸血達(dá)到或超過1000m1,使血容量迅速增加，心肺功能正常者亦可引起急性心力衰竭。2臨床表現(xiàn)輸血中或輸血后1小時內(nèi)，患者突然呼吸困難，被迫起坐、頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、頭痛、頭脹、血壓升高，表情恐懼、煩躁不安、口唇紫甜，大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺布滿濕啰音，頸靜脈怒張。少數(shù)出現(xiàn)心律不齊，休克乃至短期內(nèi)死亡。3.治療立即停止輸血、輸液，保留靜脈通道；高壓吸氧