輸尿管結(jié)石首次病程記錄

1、首次病程記錄2021-08-0815:19分一、病史特點(diǎn)1、符益春,男性,45歲,因“左下腹痛半血尿5小時(shí)入院.2、患者今早5點(diǎn)時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下腹痛,呈持續(xù)性,解小便時(shí)顏色呈濃茶色,無(wú)尿頻尿急,無(wú)頭昏頭痛,無(wú)惡心嘔吐,今日遂來(lái)我院門(mén)診就診,門(mén)診查B超示雙腎結(jié)石,左輸尿管中上段結(jié)石,左腎積水,尿常規(guī)示潛血+,尿蛋白+,門(mén)診擬“輸尿管結(jié)石收入住院,患者自起病以來(lái),精神欠佳,無(wú)發(fā)熱畏寒,食納、睡眠欠佳,大便正常,小便顏色呈濃茶色.3、體格檢查：體溫：36.7C,脈搏：73次/分,呼吸21次/分,血壓125/78mmHg,急性痛苦面容,神志清楚,自主體位,口唇無(wú)發(fā)綃,兩肺呼吸音清,兩下肺未可聞及干

2、濕啰音.心前區(qū)未見(jiàn)異常隆起.心率73次/分,心律齊,P2>A2,未聞及額外心音及心包摩擦音,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音.腹部無(wú)膨隆,無(wú)明顯腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波,腹肌軟,左下腹平臍處有壓痛、無(wú)反跳痛,肝、脾肋下未觸及、移動(dòng)性濁音陰性,雙腎有叩擊痛,腸鳴音正常.脊柱、四肢未見(jiàn)畸形.雙下肢無(wú)水腫.4、輔助檢查：B超示：雙腎結(jié)石,左輸尿管中上段結(jié)石,左腎積水,尿常規(guī)示潛血+,尿蛋白+二、擬診討論：1、初步診斷：雙腎結(jié)石左輸尿管結(jié)石左腎積水2、診斷依據(jù)：(1)左下腹痛半血尿5小時(shí)(2)查體：體溫：36.7C,急性痛苦面容,自主體位,心肺無(wú)異常,腹部無(wú)膨隆,無(wú)明顯腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)腸型及

3、蠕動(dòng)波,腹肌軟,左下腹平臍處有壓痛、無(wú)反跳痛,肝、脾肋下未觸及、移動(dòng)性濁音陰性,雙腎有叩擊痛,腸鳴音正常.脊柱、四肢未見(jiàn)畸形.雙下肢無(wú)水腫.(3)輔助檢查：B超示：雙腎結(jié)石,左輸尿管中上段結(jié)石,左腎積水,尿常規(guī)示潛血+,尿蛋白+.3、鑒別診斷：1、膽結(jié)石：膽結(jié)石可導(dǎo)致膽絞痛,易與右側(cè)腎絞痛相混淆,膽結(jié)石合并有膽囊炎時(shí),可出現(xiàn)有上腹部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)性加劇,右肋緣下有時(shí)可有觸痛并隨呼吸移動(dòng)的腫大膽囊,或便捷不清,B超檢查可鑒別.2、腎結(jié)核：腎結(jié)石合并有梗阻和感染時(shí)應(yīng)與腎結(jié)核相鑒別,腎結(jié)核往往有慢性頑固的膀胱刺激癥,經(jīng)一般抗生素治療無(wú)明顯效果,鳥(niǎo)中有膿細(xì)胞,而普通的尿培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),有時(shí)伴有肺結(jié)核

4、或者腎臟的小結(jié)合病灶,可用B超鑒別.三、診療方案：1、完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)+B超胸片,心電圖；2、給予抗炎、康感染：頭抱吵的鈉、奧硝睫；3、擴(kuò)張輸尿管,大劑量輸液沖擊療法4、給予排石：排石顆粒；4、根據(jù)輔助檢查調(diào)整治療方案；醫(yī)生簽名：金彩萍015-08-0909:30金彩萍主治醫(yī)師查房記錄今金彩萍主治醫(yī)師查房后結(jié)合病史訴：患者男性,因“左下腹痛半血尿5小時(shí)入院.查體：體溫:36.9C,脈搏：74次/分呼吸：20次/分,血壓116/70mmHg,急性面容,神志清楚,口唇無(wú)發(fā)綃,兩肺呼吸音清,兩下肺未可聞及干濕啰音.心前區(qū)未見(jiàn)異常隆起.心率74次/分,心律齊,P2>A2,未聞及額外心音及心

5、包摩擦音,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音.腹部無(wú)膨隆,無(wú)明顯腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波,腹肌軟,左下腹平臍處有壓痛,無(wú)反跳痛,肝、脾肋下未觸及、移動(dòng)性濁音陰性,雙腎有叩擊痛,腸鳴音正常.脊柱、四肢未見(jiàn)畸形.雙下肢無(wú)水腫.輔助檢查B超示：雙腎結(jié)石,左輸尿管中上段結(jié)石,左腎積水,尿常規(guī)示潛血+,尿蛋白+.目前診斷：雙腎結(jié)石,左輸尿管結(jié)石,左腎積水.鑒別診斷：1、膽結(jié)石：膽結(jié)石可導(dǎo)致膽絞痛,易與右側(cè)腎絞痛相混淆,膽結(jié)石合并有膽囊炎時(shí),可出現(xiàn)有上腹部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)性加劇,右肋緣下有時(shí)可有觸痛并隨呼吸移動(dòng)的腫大膽囊,或便捷不清,B超檢查可鑒別.2、腎結(jié)核：腎結(jié)石合并有梗阻和感染時(shí)應(yīng)與腎結(jié)核相鑒別,腎

6、結(jié)核往往有慢性頑固的膀胱刺激癥,經(jīng)一般抗生素治療無(wú)明顯效果,尿中有膿細(xì)胞,而普通的尿培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),有時(shí)伴有肺結(jié)核或者腎臟的小結(jié)合病灶,可用B超鑒別.同意目前診斷和治療,繼續(xù)抗感染,輸液,擴(kuò)張輸尿管,排石等對(duì)癥支持治療.醫(yī)生簽名：金彩萍15-08-1010:30分楊宏輝副主任醫(yī)師醫(yī)師查房記錄今楊宏輝副主任醫(yī)師查房后結(jié)合病史訴：患者男性,因“左下腹痛半血尿5小時(shí)入院.查體：體溫：36.9C,脈搏：74次/分呼吸：20次/分,血壓116/70mmHg,急性面容,神志清楚,口唇無(wú)發(fā)綃,兩肺呼吸音清,兩下肺未可聞及干濕啰音.心前區(qū)未見(jiàn)異常隆起.心率74次/分,心律齊,P2>A2,未聞及額外心音及

7、心包摩擦音,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音.腹部無(wú)膨隆,無(wú)明顯腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波,腹肌軟,左下腹平臍處有壓痛,無(wú)反跳痛,肝、脾肋下未觸及、移動(dòng)性濁音陰性,雙腎有叩擊痛,腸鳴音正常.脊柱、四肢未見(jiàn)畸形.雙下肢無(wú)水腫.輔助檢查B超示：雙腎結(jié)石,左輸尿管中上段結(jié)石,左腎積水,尿常規(guī)示潛血+,尿蛋白+.目前診斷：雙腎結(jié)石,左輸尿管結(jié)石,左腎積水.鑒別診斷：1、膽結(jié)石：膽結(jié)石可導(dǎo)致膽絞痛,易與右側(cè)腎絞痛相混淆,膽結(jié)石合并有膽囊炎時(shí),可出現(xiàn)有上腹部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)性加劇,右肋緣下有時(shí)可有觸痛并隨呼吸移動(dòng)的腫大膽囊,或便捷不清,B超檢查可鑒別.2、腎結(jié)核：腎結(jié)石合并有梗阻和感染時(shí)應(yīng)與腎結(jié)核相鑒別,

8、腎結(jié)核往往有慢性頑固的膀胱刺激癥,經(jīng)一般抗生素治療無(wú)明顯效果,尿中有膿細(xì)胞,而普通的尿培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),有時(shí)伴有肺結(jié)核或者腎臟的小結(jié)合病灶,可用B超鑒別.同意目前診斷和治療,繼續(xù)抗感染,輸液,擴(kuò)張輸尿管,排石等對(duì)癥支持治療.醫(yī)生簽名：楊宏輝/金彩萍2021-8-139:00今查房,患者訴疼痛好轉(zhuǎn),無(wú)發(fā)熱畏寒,無(wú)頭昏頭痛,無(wú)胸悶心悸,精神、食納、睡眠尚可,大小便正常.查體：體溫36.6C,脈才f：73次/分,呼吸：21次/分,血壓114/78mmHg,全身皮膚無(wú)瘀斑淤點(diǎn),淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大,雙側(cè)瞳孔等大等元,對(duì)光反射靈敏,口唇無(wú)發(fā)綃,伸舌居中,咽不紅,雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大,頸軟無(wú)反抗,頸靜脈無(wú)怒張,雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)一致,呼吸音清,腹平軟,無(wú)壓痛反跳痛,肝脾肋下未觸及,雙腎有稍微叩擊痛.今繼續(xù)給予當(dāng)前治療.醫(yī)生簽名：金彩萍2021-08-169:00出院病程記錄患者一般情況可,未訴特殊不適,食納、睡眠可,大小便正常.查體：體溫：36.3C,脈搏：84次/分,呼吸20次/分,血壓142/88mmHg,生命體征平穩(wěn),神志清楚,頸軟,胸廓對(duì)稱,兩肺觸覺(jué)語(yǔ)顫正常,兩肺未聞及干濕性啰音,心率84次/分,心律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音.腹部平坦,無(wú)壓痛,肝