陰道手術(shù)助產(chǎn)指南2016

1、陰道手術(shù)助產(chǎn)指南(2016)2016-10-18作者：中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組出處：中華婦產(chǎn)科雜志2016年8月第51卷第8期陰道手術(shù)助產(chǎn)(operativevaginaldelivery)是指術(shù)者利用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器幫助產(chǎn)婦于第二產(chǎn)程快速娩出胎兒的過程，是處理難產(chǎn)的重要手段，操作時應確保母兒安全、減少分娩并發(fā)癥1。陰道手術(shù)助產(chǎn)技術(shù)在處理頭位難產(chǎn)中具有重要地位，高年資產(chǎn)科醫(yī)師需要掌握至少1種陰道手術(shù)助產(chǎn)技術(shù)，以便在第二產(chǎn)程中處理緊急情況，改善母兒預后。國內(nèi)陰道手術(shù)助產(chǎn)的應用欠規(guī)范，亟須制定我國的相關(guān)指南。為此，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組在參考國內(nèi)外相關(guān)領域文獻的基礎上，結(jié)合美國婦產(chǎn)科

2、醫(yī)師協(xié)會(ACOG)2001年及2015年1-2、英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(RCOG2011年3、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(SOGC2004年4的有關(guān)“陰道手術(shù)助產(chǎn)”指南，在廣泛征求意見的基礎上編寫了本指南，本指南涉及陰道手術(shù)助產(chǎn)的適應證、禁忌證、并發(fā)癥、器械的選擇和注意事項等內(nèi)容。本指南旨在規(guī)范和指導我國產(chǎn)科醫(yī)師進行陰道助產(chǎn)手術(shù)的應用。一、陰道手術(shù)助產(chǎn)的適應證和禁忌證第二產(chǎn)程胎頭下降至骨盆底，若母兒狀況需盡快結(jié)束分娩時，應首先考慮非手術(shù)干預，如加強宮縮或鼓勵產(chǎn)婦屏氣用力等。同時，應權(quán)衡陰道手術(shù)助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦的利弊，之后再慎重選擇陰道手術(shù)助產(chǎn)。1 .陰道手術(shù)助產(chǎn)的適應證1-4:(1)第二產(chǎn)程延長

3、：初產(chǎn)婦，未施行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程已超過3h;或者行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程超過4ho經(jīng)產(chǎn)婦，未施行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程已超過2h,或者行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程超過3h5-6。(2)胎兒窘迫。(3)母體因素需縮短第二產(chǎn)程，如孕婦罹患心臟病、重癥肌無力、有自主反射障礙的脊椎損傷或增殖性視網(wǎng)膜病等。2 .陰道手術(shù)助產(chǎn)的禁忌證1-4:(1)相對禁忌證：胎頭位置不佳；需胎頭旋轉(zhuǎn)45。方能正確放置產(chǎn)鉗或胎頭吸引器進行助產(chǎn)；中位產(chǎn)鉗或胎頭吸引。(2)絕對禁忌證：非縱產(chǎn)式或面先露；胎方位或胎頭高低不清楚；胎頭未銜接；宮口未開全；頭盆不稱；胎兒凝血功能障礙(如血友病、同種免疫性血小板減少癥

4、等)，臨床上極少見；胎兒成骨不全，臨床上極少見。二、陰道手術(shù)助產(chǎn)的術(shù)前準備陰道手術(shù)助產(chǎn)有潛在的風險和失敗的可能。術(shù)者應對影響其成功和安全的因素進行評估，包括胎兒估計體質(zhì)量、骨盆大小、胎頭高低、胎方位、是否麻醉等。實施陰道手術(shù)助產(chǎn)術(shù)前，必須與孕婦及家屬充分溝通，權(quán)衡利弊，產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士必須仔細評估是否具備陰道手術(shù)助產(chǎn)的先決條件1-4,并簽署規(guī)范的知情同意書。陰道手術(shù)助產(chǎn)知情同意書的要點應包括：手術(shù)的必要性和利弊、適應證、手術(shù)風險、宮口開大情況、產(chǎn)程時間、胎方位、胎頭塑形情況、胎心率和宮縮情況、產(chǎn)婦骨盆的評估、失敗后的補救方案。陰道手術(shù)助產(chǎn)的先決條件包括：1 .宮口開全。2 .胎膜已破。3 .胎

5、頭完全銜接。4 .頭先露。5 .胎方位清楚，可確定助產(chǎn)器械放置在正確的位置。6 .頭盆相稱，產(chǎn)道通暢。7 .麻醉滿意（椎管內(nèi)麻醉比陰部神經(jīng)阻滯麻醉效果更好）。8 .排空膀胱。9 .設施齊備，后備人員充足。10 .已經(jīng)簽署規(guī)范的知情同意書。11 .術(shù)者：（1）術(shù)者必須經(jīng)過陰道手術(shù)助產(chǎn)的訓練，具備一定的操作經(jīng)驗和技巧。（2）準備好補救方案如緊急剖宮產(chǎn)。（3）如術(shù)者對陰道手術(shù)助產(chǎn)缺乏經(jīng)驗和信心，必須有富有經(jīng)驗的上級醫(yī)師在場。（4）能夠處理緊急情況如肩難產(chǎn)、新生兒窒息、產(chǎn)后出血等；應通知新生兒科醫(yī)師到場,必要時實施新生兒復蘇。（5）如出現(xiàn)并發(fā)癥，能快速實施緊急剖宮產(chǎn)。三、陰道手術(shù)助產(chǎn)的器械選擇胎頭吸引

6、器和產(chǎn)鉗比較，各有優(yōu)缺點：（1）胎頭吸引器牽引力小，產(chǎn)鉗牽引力大且多能1次成功。緊急情況下需要較快娩出胎兒時，以產(chǎn)鉗助產(chǎn)為宜。（2）產(chǎn)鉗可以解決異常先露如臀位后出頭困難。（3）胎頭吸引器失敗后可改用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。（4）產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作相對復雜，手術(shù)技巧要求高，而胎頭吸引器操作相對簡單，較易掌握。（5）產(chǎn)鉗助產(chǎn)導致出IV度會陰裂傷、胎頭和胎兒面部損傷的風險高于胎頭吸引器。（6）孕周34周不推薦使用胎頭吸引器，而產(chǎn)鉗助產(chǎn)幾乎可用于所有孕周1,7。因此，陰道手術(shù)助產(chǎn)器械的選擇應個體化，產(chǎn)科醫(yī)師應基于分娩時的情況選擇，同時應選擇熟悉的助產(chǎn)器械。四、產(chǎn)鉗助產(chǎn)的分類產(chǎn)鉗助產(chǎn)的難易程度與胎頭位置高低密切相關(guān)，因此根

7、據(jù)胎頭位置將產(chǎn)鉗助產(chǎn)分為出口產(chǎn)鉗、低位產(chǎn)鉗、中位產(chǎn)鉗和高位產(chǎn)鉗1-2。見表1。表】產(chǎn)值助產(chǎn)術(shù)的分類（參且日AGO（,2CKJI年、2015年指南“小類別說明一后口聲mCI）不海上分開見后即可見劃骯及頭皮哈兒西骨骨質(zhì)部屬低工復已達到骨盆代C）船頭達到會陰體部（4矢狀罐位骨盆前后徑上成為左枕的，右枕而，或為左枕后、右枕科<5>舲頭旋轉(zhuǎn)不明過旋轉(zhuǎn)老機前位成枕后做均M實施.不必強求枕I的位低位產(chǎn)琲（I;胎義憒骨骨質(zhì)部最低點位于十2皿】域以口（H未達骨盆底25聆方位應椀轉(zhuǎn)維粒前位,包括於轉(zhuǎn)士45口至枕前山或枕后也憶以及旋轉(zhuǎn)A50至枇前僅中位產(chǎn)酊”脂比口骨管質(zhì)部屜低點在中工，田以I,（H在坐舒

8、軸以K（2胎方位應加抬至枕前位.包括齪轉(zhuǎn)W45,至枕前位或枕,位.以及旋轉(zhuǎn)E5。至枕而倒（笳中位產(chǎn)鉗風4校大.校本要求高.容易失敗.只在室急情祝下他用高位產(chǎn)內(nèi)門）政部司招及打5溜以上的曲頭.且助母白血部鼠低點位于生丹棘水平以上<2）高位產(chǎn)鉗已經(jīng)廢棄注：木工心；美國女I產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會五、產(chǎn)鉗助產(chǎn)的手法操作要點（以最常用的Simpson產(chǎn)鉗為例）1.陰道檢查，進一步核實胎頭骨質(zhì)部分與坐骨棘水平的關(guān)系、胎方位。2.開放靜脈通路，準備新生兒復蘇。3 .檢查產(chǎn)鉗，并涂潤滑劑。4 .雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉或持續(xù)性硬膜外阻滯麻醉，行左側(cè)會陰切開術(shù)。5 .依次放置左葉產(chǎn)鉗、右葉產(chǎn)鉗，然后順利扣鎖產(chǎn)鉗。如扣合

9、困難，說明兩葉產(chǎn)鉗放置位置不適當，應取出兩葉產(chǎn)鉗，再次檢查胎方位后重新放置。6 .再次徒手陰道檢查，核實產(chǎn)鉗位置，鉗葉與胎頭之間有無產(chǎn)道軟組織或臍帶。7 .宮縮時，合攏產(chǎn)鉗柄沿骨盆軸方向，向外、向下緩慢牽拉。8 .胎兒、胎盤娩出后，依次檢查子宮頸、陰道有無裂傷以及會陰切口，然后逐層縫合。六、胎頭吸引器助產(chǎn)的手法操作要點1 .行陰道檢查，進一步核實胎頭骨質(zhì)部分與坐骨棘水平的關(guān)系、胎方位。2 .開放靜脈通路，準備新生兒復蘇。3 .雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉或持續(xù)性硬膜外阻滯麻醉，行左側(cè)會陰切開術(shù)。4 .放置胎頭吸引器。5 .行陰道檢查，核實吸引器的位置，排除吸引杯緣與胎頭之間有產(chǎn)道軟組織嵌入。調(diào)整吸引器

10、牽引橫柄與胎頭矢狀縫一致，以作為旋轉(zhuǎn)胎頭的標記。6 .形成負壓。7 .宮縮時，沿骨盆軸方向，向外、向下緩慢牽拉。8 .胎頭娩出后，取下吸引器，然后按正常分娩機轉(zhuǎn)分娩胎兒。9 .胎兒、胎盤娩出后，依次檢查子宮頸、陰道有無裂傷以及會陰切口，然后逐層縫合。七、適時放棄陰道手術(shù)助產(chǎn)在陰道手術(shù)助產(chǎn)過程中需要反復評估。當1次牽引失敗，是否繼續(xù)行陰道手術(shù)助產(chǎn)需由術(shù)者根據(jù)情況不斷評估。當助產(chǎn)器械應用困難、牽引后胎頭下降困難、胎兒未能在推薦時間(1520min)內(nèi)娩出、評估繼續(xù)器械助產(chǎn)有高風險時，應果斷放棄并迅速實施緊急剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。推薦，器械牽引2次后，胎頭下降無進展，應放棄陰道手術(shù)助產(chǎn)。但如果器械牽引2次

11、后胎頭下降，且分娩在即，則可以在2次牽引后繼續(xù)使用器械助產(chǎn)8。八、陰道手術(shù)助產(chǎn)的并發(fā)癥由于已經(jīng)不主張使用中高位器械助產(chǎn)，母體遠期并發(fā)癥和新生兒嚴重并發(fā)癥如顱內(nèi)出血、神經(jīng)肌肉損傷等，已經(jīng)少見。陰道手術(shù)助產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，與陰道手術(shù)助產(chǎn)的方式、器械、胎方位、先露高低和術(shù)者的經(jīng)驗等有關(guān)。產(chǎn)鉗和胎頭吸引器的母兒并發(fā)癥發(fā)生率存在一定差異1-4。見表2。表2Kin；產(chǎn)的Jt%:和殼中1肯f4c他后出癥i*i叫M發(fā)*il產(chǎn)后會快J住嗝產(chǎn)狙的切切匕HH管化i國鋌釣i干門的景作1打迫吃曲避匕嚴.希呵St函WW或JBE后面鼾卬沏WfH”桂火斃驅(qū)大力11裂開泣鹿g正J戒大燃A:便失黏般:骯出門嶼嵯然將雅官皿小4二界1迫嚷外打場等iff牛fL/nirt*1-班iijMg在產(chǎn)frH財產(chǎn)在聯(lián)席啦浜|擱賓什j制限部則例博內(nèi)乂！Ml前T狀地就卜出血。學1至1一&m1Til視同H勢Hi血登衢玨壞死峭骨怦折跖去理，招Ur產(chǎn)頭皮撼飽HI拘黑fbiffr丸向晚帕才比晚維卜川m利支內(nèi)HE而ifti押片叫W-miir：*:血拄根.M膜rtijUi逃加斯發(fā)旋川中2愛仃和認知能帝等九、會陰切開術(shù)常規(guī)會陰切開不能預防盆底損傷導致的大小便失禁，目前主張限制性會陰切開術(shù)（restrictiveepisiotomy）,即不行常規(guī)切開，當有會