急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南

1、急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南一、背景機(jī)械通氣是救治急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者極為重要的措施之一，為患者治療原發(fā)病贏得時(shí)間。但不合理的機(jī)械通氣策略反而會(huì)增加患者病死率。近年來(lái)，隨著臨床呼吸支持技術(shù)的不斷發(fā)展以及對(duì)ARDS病理生理學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷深入,ARDS機(jī)械通氣治療策略也發(fā)生了顯著的變化。為更新國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)ARDS機(jī)械通氣治療的認(rèn)識(shí)并規(guī)范其臨床應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)主任委員王辰教授呼吁危重癥醫(yī)學(xué)的臨床專家、相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)專家、流行病學(xué)專家以及文獻(xiàn)檢索專家共同制定ARDS患者機(jī)械通氣指南。該指南針對(duì)ARD噸者機(jī)械通氣治療的12個(gè)方面進(jìn)行意見(jiàn)推薦。該指南米用"PICO

2、”的方法進(jìn)行臨床問(wèn)題構(gòu)建，即每個(gè)臨床問(wèn)題的提出應(yīng)明確說(shuō)明人群、干預(yù)措施、對(duì)照措施和臨床結(jié)局。臨床結(jié)局的選擇以病死率為關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)，住ICU時(shí)間、住院時(shí)間和氣壓傷發(fā)生率等其他指標(biāo)為重要結(jié)局指標(biāo)。該指南采用國(guó)際上廣為接受的指南制定方法一GRADE勺循證醫(yī)學(xué)方法，進(jìn)行證據(jù)質(zhì)雖和推薦強(qiáng)度的評(píng)價(jià)。證據(jù)質(zhì)雖分為“高”“中”“低”和“極低”4個(gè)級(jí)別。推薦意見(jiàn)分為“強(qiáng)推薦”和“弱推薦”2類，推薦強(qiáng)度不僅取決于證據(jù)質(zhì)其影響因素還包括利弊間權(quán)衡、患者的價(jià)值觀和意愿以及資源成本。“強(qiáng)推薦”意味著獲益明顯大于弊端或弊端明顯，大多數(shù)臨床醫(yī)務(wù)人員會(huì)選擇或拒絕該干預(yù)措施，大多數(shù)患者亦會(huì)從中明顯獲益；“弱推薦”意味著獲益可能

3、大于弊端或弊端可能大于獲益，指南制定工作組對(duì)此推薦意見(jiàn)不是很確信，此時(shí)，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)證據(jù)質(zhì)雖評(píng)估和患者意愿及價(jià)值觀進(jìn)行綜合選擇。在推薦意見(jiàn)制定過(guò)程中，指南還會(huì)對(duì)某些臨床問(wèn)題提出“無(wú)明確推薦意見(jiàn)(UG),即此時(shí)利弊相當(dāng)、未確定目標(biāo)人群或制定推薦意見(jiàn)的證據(jù)不足等。二、ARDSM械通氣策略2.1 容積控制通氣模式與壓力控制通氣模式如何選擇該指南整合3項(xiàng)針對(duì)ARD噸者比較容積控制通氣(VCV)與壓力控制通氣(PCV)有效性的隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)數(shù)據(jù)，與VCV相比，PCV并不降低住院病死率、住ICU病死率和氣壓傷發(fā)生率。VCV能控制患者的潮氣雖，進(jìn)而減少過(guò)度充氣所致的肺損傷。但PCV能限制氣道壓

4、力，進(jìn)而減少高氣道壓力所致的肺損傷；且PCV通氣下的吸氣流速波形能隨著患者的自主呼吸強(qiáng)弱而變化，可進(jìn)一步改善人機(jī)同步性。鑒于VCV與PCSARDSM械通氣中各有優(yōu)勢(shì)，該指南推薦臨床醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇PCV或VCV模式(UG,中級(jí)證據(jù)質(zhì)雖)。2.2 肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)械通氣的成人ARDS患者該指南整合3項(xiàng)針對(duì)中重度ARD建者(PaO2/FiO2v150mmH做用肌松劑的RCTW究數(shù)據(jù)，與安慰劑相比，早期短時(shí)（48h）應(yīng)用肌松劑可降低住院病死率、ICU病死率、28d病死率和氣壓傷發(fā)生率，且不增加ICU獲得性肌無(wú)力發(fā)生率。但以上3項(xiàng)研究來(lái)自同一個(gè)團(tuán)隊(duì)且僅使用肌松劑阿曲庫(kù)鉉,不能充分

5、說(shuō)明其他治療單元和其他類型肌松劑亦能獲得相同效果。且不適當(dāng)?shù)募∷蓜┦褂靡鄷?huì)導(dǎo)致痰液引流障礙、肺不張、ICU獲得性肌無(wú)力等并發(fā)癥。在輕到中度的ARDSt者中保留自主呼吸反而能改善人機(jī)同步性和氣體交換。故該指南推薦早期中重度ARD曜者（Pa02/Fi02<150mmHg進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)可短時(shí)間使用肌松藥（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)雖）。2.3 成人ARDS1者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略（限制潮氣H和平臺(tái)壓）該指南整合6項(xiàng)針對(duì)ARDS患者使用肺保護(hù)性通氣策略的RCT研究數(shù)據(jù)，與傳統(tǒng)通氣策略相比，小潮氣雖通氣能降低28d病死率和ICU病死率。降低潮氣雖以后，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)PaCO2升高，但

6、大多數(shù)患者都能耐受一定程度的PaCO初高。如果PaCO2®一步升高，經(jīng)積極處理后pH仍低于7.2可聯(lián)合體外CO2青除技術(shù)以維持可接受的pH。需要注意的是，部分重度ARDS患者即使采用小潮氣雖通氣但平臺(tái)壓大于30cmH2。時(shí)也會(huì)發(fā)生肺泡損傷。故該指南推薦ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略（限制VTV7mL/kg和平臺(tái)壓v30cmH2O（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)H）。實(shí)際上，平臺(tái)壓所造成的肺損傷是通過(guò)跨肺壓起作用的。在肥胖等胸壁順應(yīng)性顯著降低的患者，可能需要超過(guò)30cmH2O勺平臺(tái)壓力才能打開(kāi)陷閉的肺泡。在這部分患者可允許平臺(tái)壓超過(guò)30cmH2。有條件的單位可開(kāi)展跨肺壓監(jiān)測(cè)，維持呼氣

7、末跨肺壓大于0cmH2O需要注意的是，在設(shè)置潮氣雖時(shí)需要同時(shí)關(guān)注驅(qū)動(dòng)壓。當(dāng)驅(qū)動(dòng)壓在16cmH2O以下時(shí)，氣壓傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，但驅(qū)動(dòng)壓超過(guò)16cmH2O時(shí)氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。故在高驅(qū)動(dòng)壓的患者應(yīng)進(jìn)一步降低潮氣雖以降低驅(qū)動(dòng)壓，從而減少氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)。2.4 高水平PEEPH低水平PEEPED何選擇該指南整合7項(xiàng)針對(duì)ARD噸者使用高呼氣末正壓（PEEP的RCTW究數(shù)據(jù)，與低PEE時(shí)目上匕，高PEEP（12cmH2O并不降低患者住院病死率和28d病死率，但也不增加氣壓傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。亞組分析發(fā)現(xiàn)，高PEEP改善中重度ARDSt者住院病死率，可能會(huì)增加輕度ARDS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。因納入分析的研究中有2項(xiàng)存

8、在PEEP和潮氣雖設(shè)置不一致，推薦級(jí)別進(jìn)行降級(jí)處理。故該指南建議對(duì)于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP（12cmH2O治療（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)雖）。其次,PEEP的選擇還應(yīng)參考陷閉的肺泡是否具有可復(fù)張性。對(duì)于可復(fù)張性好的ARD建者，高PEEP可改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，降低死腔通氣雖。但對(duì)于可復(fù)張性差的ARDS患者，高PEEP反而導(dǎo)致正常肺泡過(guò)度牽張，從而增加肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。2.5 FiO2如何設(shè)置目前尚無(wú)只針對(duì)ARD曜者進(jìn)行不同吸入氧濃度（FiO2）調(diào)節(jié)的RCTW究。僅有回顧性研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氧療的ARD建者肺損傷更重，暴露時(shí)間越長(zhǎng)損傷也越重。另有觀察性研究指出僅給予ARD建者純氧吸

9、入3060min后肺內(nèi)分流和死腔通氣明顯增加。ARDSNe醍出ARD曜者氧合目標(biāo):SpO2,88%95%PaO2,5580mmHg如果患者氧合較低，可提高FiO2,甚至給予100%FiO2雖然給予100%FiO2可能會(huì)加重患者氧中毒，但沒(méi)有臨床證據(jù)證實(shí)此觀點(diǎn)，而低氧血癥反而會(huì)危及患者生命。另外，在小潮氣雖通氣的研究中，雖然試驗(yàn)組FiO2較對(duì)照組高，但死亡率反而比常規(guī)潮氣雖通氣組低。因?yàn)檎麄€(gè)研究的數(shù)據(jù)質(zhì)雖較低，故該指南推薦ARDS患者調(diào)節(jié)FiO2水平維持SpO288%95%3PaO25580mmHgUG,極低級(jí)證據(jù)質(zhì)雖）。2.6 成人ARD建者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RM該指南整合5項(xiàng)針對(duì)AR

10、D曜者實(shí)施肺開(kāi)放（RM的RCT研究數(shù)據(jù)，RM能降低ICU病死率，亦有降低住院病死率和28d病死率的趨勢(shì)。RM也能降低嚴(yán)重低氧事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且不增加氣壓傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但大多數(shù)顯示RM有效性的研究中90%的患者是中重度ARDS（PaO2/FiO2<200mmHg，因此RMIM能對(duì)這些患者更有效。其次，上述研究同時(shí)存在RM和其他干預(yù)措施（如高PEEP，且其中有2項(xiàng)研究存在失訪偏倚，證據(jù)質(zhì)雖評(píng)定為低級(jí)。故指南建議對(duì)中重度ARDS患者實(shí)施RM（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)雖）。但需注意的是，RM后給予高水平PEEP可使氧合改善效果維持4-6h,在ARD界期、肺部病變呈彌漫性改變的外源性ARDS1者效果更好。

11、2.7 與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人ARDS1者該指南整合7項(xiàng)針對(duì)ARDS患者實(shí)施俯臥位通氣的RCT研究數(shù)據(jù)，俯臥位通氣可以降低重度ARDS（PaO2/FiO2v100mmHg患者28d病死率。亞組分析發(fā)現(xiàn)，延長(zhǎng)俯臥位通氣時(shí)間（12h/d）和采用肺保護(hù)性通氣策略可以降低ARDS患者隨訪結(jié)束時(shí)的病死率。俯臥位通氣擴(kuò)張肺泡具有時(shí)間依賴性，俯臥位通氣時(shí)間與病死率呈一定的負(fù)相關(guān)，應(yīng)盡雖延長(zhǎng)俯臥位通氣時(shí)間。故指南建議重度ARD曜者（PaO2/FiO2v100mmHg機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施俯臥位通氣（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)雖）。但需注意的是，壓瘡和氣管插管堵塞是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，實(shí)施俯臥位時(shí)

12、應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。2.8 與傳統(tǒng)氧療方式相比，無(wú)創(chuàng)通氣治療成人ARDS否有效和安全該指南整合3項(xiàng)針對(duì)ARDS患者實(shí)施無(wú)創(chuàng)通氣的RCT研究數(shù)據(jù)，無(wú)創(chuàng)通氣可以降低患者氣管插管需求，但不降低實(shí)際插管率。近期的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，早期無(wú)創(chuàng)通氣治療輕度ARDS患者可降低氣管插管率和住院病死率。但在所有ARDS人群中，無(wú)創(chuàng)通氣失敗率高達(dá)50%,且這部分無(wú)創(chuàng)通氣失敗的患者病死率高達(dá)60%70%故指南建議對(duì)于無(wú)禁忌證的輕度ARDS患者，可應(yīng)用NPPV臺(tái)療（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)雖）。但需注意,ARDS患者如果存在高齡、感染性休克、高通氣需求等情況將增加無(wú)創(chuàng)通氣失敗風(fēng)險(xiǎn)。2.9 體外膜氧合是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS1者該指

13、南指出僅有一項(xiàng)RCT研究針對(duì)重度ARDS患者實(shí)施體外膜氧合（ECMO治療，發(fā)現(xiàn)ECMg以改善患者6個(gè)月的生存率，但卻延長(zhǎng)了住ICU時(shí)間和住院時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用。針對(duì)H1N1流感所致ARD睫者薈萃分析發(fā)現(xiàn)，使用ECMO治療可以降低患者病死率。但該薈萃分析納入研究文獻(xiàn)質(zhì)雖較低,異質(zhì)性較大，所獲得的證據(jù)質(zhì)雖較低。故該指南建議給予重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO臺(tái)療（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)雖）；建議給予新型甲型H1N1流感所致重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECM舶療（弱推薦。極低級(jí)證據(jù)質(zhì)雖）。但需注意,ECMO治療具有操作復(fù)雜、人員水平要求高、需要多學(xué)科合作、并發(fā)癥多且嚴(yán)重和費(fèi)用昂貴等特點(diǎn)，實(shí)施前應(yīng)綜

14、合考慮以上因素。2.10 體外CO2青除技術(shù)是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者ARD曜者實(shí)施體外CO2青除技術(shù)的研究較少，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)檢索，僅發(fā)現(xiàn)2項(xiàng)RCTW究。一項(xiàng)研究顯示體外CO2清除技術(shù)并不降低ARDS患者30d病死率，且實(shí)施CO2清除技術(shù)的患者發(fā)生了嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。在另一項(xiàng)研究中也未發(fā)現(xiàn)體外CO2清除技術(shù)能降低病死率。因該2項(xiàng)研究均提前終止，增加了文獻(xiàn)的實(shí)施偏倚。故該指南建議重癥ARDS患者目前不宜常規(guī)應(yīng)用體外CO2青除技術(shù)（UG,中級(jí)證據(jù)質(zhì)雖）。2.11 高頻振；通氣是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDSt者該指南整合7項(xiàng)針對(duì)ARD噸者實(shí)施高頻振蕩通氣（HFOV的RCT研究數(shù)據(jù),HFOV可以降低嚴(yán)重低氧血癥的發(fā)生，但并不降低隨訪結(jié)束時(shí)病死率和ICU病死率，且會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣使用時(shí)間，增加低血壓的發(fā)生和肌松劑的使用。故該指南建議ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)不應(yīng)常規(guī)采用HFOV（弱推薦，中級(jí)證據(jù)