婦產(chǎn)科學(xué)第八版 配套 自然流產(chǎn)+異位妊娠+早產(chǎn)+過(guò)期妊娠

1、整理整理ppt早期流產(chǎn)：早期流產(chǎn)： 1212周周晚期流產(chǎn)：晚期流產(chǎn)：12122828周周人工流產(chǎn)人工流產(chǎn)自然流產(chǎn)：自然流產(chǎn)：8080為早期流產(chǎn)為早期流產(chǎn) 其中其中2/32/3為隱性流產(chǎn)（生化妊娠）為隱性流產(chǎn)（生化妊娠） 全身因素全身因素 生殖器官異常生殖器官異常 內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常 強(qiáng)烈應(yīng)激與不良習(xí)慣強(qiáng)烈應(yīng)激與不良習(xí)慣 免疫功能異常免疫功能異常孕周8w，胎盤(pán)發(fā)育不成熟，易與底蛻膜分離，出血不多。 根據(jù)不同孕周胎盤(pán)發(fā)育情況而不同根據(jù)不同孕周胎盤(pán)發(fā)育情況而不同孕孕6周示意圖周示意圖妊娠812w，胎盤(pán)絨毛發(fā)育茂盛，與底蛻膜聯(lián)系較牢固，常不易完整排出，致使出血多。妊娠妊娠11周示意圖周示意圖妊娠12

2、w后，胎盤(pán)已完全形成，先腹痛后排出胎兒、胎盤(pán)。妊娠妊娠20周示意圖周示意圖陰道流血陰道流血腹痛腹痛 根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生的時(shí)間不同、癥狀不同，可分為：根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生的時(shí)間不同、癥狀不同，可分為：v 早期流產(chǎn)早期流產(chǎn)先陰道流血，再腹痛先陰道流血，再腹痛v 晚期流產(chǎn)晚期流產(chǎn)先腹痛，再陰道流血先腹痛，再陰道流血先兆流產(chǎn)先兆流產(chǎn)（threatened abortion）難免流產(chǎn)難免流產(chǎn)（inevitable abortion）不全流產(chǎn)不全流產(chǎn)（incomplete abortion）完全流產(chǎn)完全流產(chǎn)（complete abortion） 稽留流產(chǎn)稽留流產(chǎn)（missed abortion）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（r

3、ecurrent spontaneous abortion）流產(chǎn)合并感染流產(chǎn)合并感染（septic abortion） 繼續(xù)妊娠繼續(xù)妊娠 先兆流產(chǎn)先兆流產(chǎn) 完全流產(chǎn)完全流產(chǎn) 難免流產(chǎn)難免流產(chǎn) 不全流產(chǎn)不全流產(chǎn) 類(lèi)型類(lèi)型病史病史婦科檢查婦科檢查出血量出血量下腹痛下腹痛組織排出組織排出宮頸口宮頸口子宮大小子宮大小先兆流產(chǎn)先兆流產(chǎn)少少無(wú)或輕無(wú)或輕無(wú)無(wú)閉閉與妊娠周數(shù)相符與妊娠周數(shù)相符難免流產(chǎn)難免流產(chǎn)中中 多多加劇加劇無(wú)無(wú)擴(kuò)張擴(kuò)張相符或略小相符或略小不全流產(chǎn)不全流產(chǎn)少少 多多減輕減輕部分排出部分排出擴(kuò)張或有物堵塞擴(kuò)張或有物堵塞小于妊娠周數(shù)小于妊娠周數(shù)完全流產(chǎn)完全流產(chǎn)少少 無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)全部排出全部排出閉閉正常

4、或略大正常或略大 異位妊娠異位妊娠 葡萄胎葡萄胎 功能失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血 子宮肌瘤子宮肌瘤 特殊類(lèi)型特殊類(lèi)型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)稽留流產(chǎn)稽留流產(chǎn) 胚胎（胎兒）死亡，未及時(shí)排出宮腔胚胎（胎兒）死亡，未及時(shí)排出宮腔 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 連續(xù)自然流產(chǎn)連續(xù)自然流產(chǎn)3 3次或次或3 3次以上次以上流產(chǎn)合并感染流產(chǎn)合并感染 流產(chǎn)過(guò)程中造成宮腔感染，嚴(yán)重時(shí)全身感染流產(chǎn)過(guò)程中造成宮腔感染，嚴(yán)重時(shí)全身感染診斷：癥狀：陰道流血少診斷：癥狀：陰道流血少 下腹隱痛下腹隱痛 婦檢：宮口未開(kāi)婦檢：宮口未開(kāi) 子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符 妊娠物存活，未排出妊娠物存活，未排出處理原則：保胎處理原則

5、：保胎 臥床休息臥床休息 禁性生活禁性生活 黃體酮黃體酮 小劑量甲狀腺片（甲低者）小劑量甲狀腺片（甲低者） 診斷：癥狀：陰道流血增多診斷：癥狀：陰道流血增多 下腹痛加劇下腹痛加劇 婦檢：宮口擴(kuò)張，妊娠物堵于宮頸口內(nèi)婦檢：宮口擴(kuò)張，妊娠物堵于宮頸口內(nèi) 子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小 流產(chǎn)不可避免流產(chǎn)不可避免處理原則：早期處理原則：早期清宮清宮 晚期晚期藥物流產(chǎn)或引產(chǎn)藥物流產(chǎn)或引產(chǎn) 診斷：癥狀：妊娠物部分排出診斷：癥狀：妊娠物部分排出 大量陰道出血大量陰道出血 婦檢：宮口擴(kuò)張，活動(dòng)性出血，婦檢：宮口擴(kuò)張，活動(dòng)性出血， 妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi) 子宮小于停經(jīng)

6、周數(shù)子宮小于停經(jīng)周數(shù)處理原則：及時(shí)清宮處理原則：及時(shí)清宮 診斷：癥狀：妊娠物全部排出診斷：癥狀：妊娠物全部排出 陰道出血止陰道出血止 腹痛消失腹痛消失 婦檢：宮口關(guān)閉婦檢：宮口關(guān)閉 子宮接近正常大小子宮接近正常大小處理原則：觀察，不需特殊處理處理原則：觀察，不需特殊處理 診斷：癥狀：早孕反應(yīng)或胎動(dòng)消失診斷：癥狀：早孕反應(yīng)或胎動(dòng)消失 腹部不見(jiàn)增大腹部不見(jiàn)增大 婦檢：宮口未開(kāi)婦檢：宮口未開(kāi) 無(wú)胎心無(wú)胎心 子宮不再增大反而縮小子宮不再增大反而縮小處理原則：子宮小于處理原則：子宮小于1212孕周孕周清宮清宮 子宮大于子宮大于1212孕周孕周引產(chǎn)引產(chǎn) 術(shù)前應(yīng)排除凝血功能障礙術(shù)前應(yīng)排除凝血功能障礙 黃體功

7、能不足黃體功能不足 黃體酮、黃體酮、hCGhCG 子宮畸形子宮畸形 手術(shù)糾正手術(shù)糾正 宮頸機(jī)能不全宮頸機(jī)能不全 14141818周行宮頸環(huán)扎術(shù)周行宮頸環(huán)扎術(shù) 免疫因素免疫因素 主動(dòng)免疫治療（主動(dòng)免疫治療（LITLIT治療）治療）診斷：同一性伴侶連續(xù)發(fā)生診斷：同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3 3次及次及3 3次以上的自然流產(chǎn)次以上的自然流產(chǎn) 處理原則：全面檢查流產(chǎn)原因，對(duì)因治療處理原則：全面檢查流產(chǎn)原因，對(duì)因治療 診斷：癥狀：流血時(shí)間長(zhǎng)診斷：癥狀：流血時(shí)間長(zhǎng) 組織物殘留組織物殘留 婦檢：子宮壓痛婦檢：子宮壓痛 膿性分泌物膿性分泌物處理原則：控制感染處理原則：控制感染 盡快清宮術(shù)盡快清宮術(shù) 正常子宮及附件解剖

8、正常子宮及附件解剖正常胚胎著床示意圖正常胚胎著床示意圖正常胚胎著床動(dòng)畫(huà)正常胚胎著床動(dòng)畫(huà)異位妊娠動(dòng)畫(huà)異位妊娠動(dòng)畫(huà)發(fā)病率：發(fā)病率：約約2 2 9595為輸卵管妊娠為輸卵管妊娠是常見(jiàn)的急腹癥是常見(jiàn)的急腹癥 壺腹部占?jí)馗共空?8%78% 其次峽部、傘部其次峽部、傘部 間質(zhì)部少見(jiàn)間質(zhì)部少見(jiàn) 輸卵管炎癥（主要病因）輸卵管炎癥（主要病因） 輸卵管妊娠史或手術(shù)史輸卵管妊娠史或手術(shù)史 輸卵官發(fā)育不良或功能異常輸卵官發(fā)育不良或功能異常 輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù) 避孕失敗避孕失敗 其他：腫瘤壓迫輸卵管其他：腫瘤壓迫輸卵管 子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥 1.輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠流產(chǎn)（812周壺腹部妊娠多見(jiàn)周壺腹部

9、妊娠多見(jiàn) ）2.輸卵管妊娠破裂輸卵管妊娠破裂（6周左右峽部多見(jiàn)）周左右峽部多見(jiàn)）3.陳舊性宮外孕陳舊性宮外孕反復(fù)出血、血腫形反復(fù)出血、血腫形成、機(jī)化、粘連成、機(jī)化、粘連uterus病理病理 增大變軟增大變軟 內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng) Arias-Stella Arias-Stella（A-SA-S）反應(yīng)：子宮內(nèi)膜過(guò)度增）反應(yīng)：子宮內(nèi)膜過(guò)度增 生及分泌反應(yīng)生及分泌反應(yīng) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)：停經(jīng)、腹痛、陰道流血典型臨床表現(xiàn)：停經(jīng)、腹痛、陰道流血診斷診斷血-hCG值：異位妊娠宮內(nèi)妊娠2.2.血清孕酮檢查血清孕酮檢查血孕酮（P）：25ng/ml，多為宮內(nèi)妊娠 1015ng/ml，流產(chǎn)

10、可能 5ng/ml，需排除異位妊娠宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊子宮外卵巢旁見(jiàn)孕囊子宮外卵巢旁見(jiàn)孕囊異位妊娠超聲影像：異位妊娠超聲影像：宮腔宮腔孕囊孕囊卵巢卵巢診斷診斷 穿刺部位：直腸子宮陷凹 腹腔內(nèi)出血：可抽出暗紅色 不凝血（將標(biāo)本靜置10分鐘）診斷診斷5.腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查 是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 確診同時(shí)行手術(shù)治療 禁忌證：大量腹腔內(nèi)出血、休克 子宮子宮輸卵管妊娠輸卵管妊娠診斷診斷 刮出物見(jiàn)絨毛：宮內(nèi)妊娠 刮出物未見(jiàn)絨毛：有助診 斷異位妊娠 鑒別診斷鑒別診斷 流產(chǎn) 急性輸卵管炎 急性闌尾炎 黃體破裂 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)鑒別診斷鑒別診斷 癥狀： 停經(jīng)、腹痛、陰道流血、休克 體征： 體溫、盆腔檢

11、查 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血WBC、HB、-hCG、B型超聲 陰道后穹隆穿刺藥物治療藥物治療期待治療期待治療手術(shù)治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療化學(xué)藥物治療中藥治療中藥治療保守手術(shù)保守手術(shù)根治手術(shù)根治手術(shù)腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù) （1 1）疼痛輕微，生命體征穩(wěn)定）疼痛輕微，生命體征穩(wěn)定 （2 2）隨診可靠）隨診可靠 （3 3）無(wú)輸卵管妊娠破裂證據(jù)）無(wú)輸卵管妊娠破裂證據(jù) （4 4）血）血-hCG-hCG1000U/L1000U/L且繼續(xù)下降且繼續(xù)下降 （5 5）輸卵管妊娠包塊直徑）輸卵管妊娠包塊直徑3cm3cm或未探及或未探及 （6 6）無(wú)腹腔內(nèi)出血）無(wú)腹腔內(nèi)出血 （7 7）征得患者及家屬同意）征得患者及家屬同意

12、注意監(jiān)測(cè)、必要時(shí)注意監(jiān)測(cè)、必要時(shí)改行藥物或手術(shù)改行藥物或手術(shù)藥物治療藥物治療期待治療期待治療手術(shù)治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療化學(xué)藥物治療中藥治療中藥治療保守手術(shù)保守手術(shù)根治手術(shù)根治手術(shù)腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù) 藥物治療指征藥物治療指征 （1 1）無(wú)藥物治療的禁忌證）無(wú)藥物治療的禁忌證 （2 2）妊娠包塊未發(fā)生破裂或流產(chǎn)）妊娠包塊未發(fā)生破裂或流產(chǎn) （3 3）輸卵管妊娠包塊直徑）輸卵管妊娠包塊直徑4cm 4cm （4 4）血）血-hCG-hCG2000U/L 2000U/L （5 5）無(wú)明顯內(nèi)出血）無(wú)明顯內(nèi)出血 藥物治療方案（藥物治療方案（MTXMTX）：）： 0.4mg/ 0.4mg/（kgkgd d）

13、im im 5d5d 或或50mg/m50mg/m2 2 im im1 1次次 注意監(jiān)測(cè)、必注意監(jiān)測(cè)、必要時(shí)改行手術(shù)要時(shí)改行手術(shù)活血、化淤、消癥活血、化淤、消癥藥物治療藥物治療期待治療期待治療手術(shù)治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療化學(xué)藥物治療中藥治療中藥治療保守手術(shù)保守手術(shù)根治手術(shù)根治手術(shù)腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù) 適用于有生育要求婦女適用于有生育要求婦女 方法：方法： 傘部妊娠傘部妊娠 壺腹部妊娠壺腹部妊娠 峽部妊娠峽部妊娠 注意持續(xù)性異位妊娠注意持續(xù)性異位妊娠切除病變部位切除病變部位斷端吻合斷端吻合切開(kāi)取胚切開(kāi)取胚擠出妊娠物擠出妊娠物適應(yīng)證：（適應(yīng)證：（1）適用于無(wú)生育要求者）適用于無(wú)生育要求者 （2）內(nèi)

14、出血并發(fā)休克者）內(nèi)出血并發(fā)休克者 （3）輸卵管間質(zhì)部妊娠者）輸卵管間質(zhì)部妊娠者 適應(yīng)于生命體征穩(wěn)定的患者適應(yīng)于生命體征穩(wěn)定的患者 臨床表現(xiàn)類(lèi)似輸卵管妊娠，手術(shù)治療為主臨床表現(xiàn)類(lèi)似輸卵管妊娠，手術(shù)治療為主確診后應(yīng)立即剖腹取胎確診后應(yīng)立即剖腹取胎術(shù)前備血、搶救準(zhǔn)備術(shù)前備血、搶救準(zhǔn)備確診后行刮宮術(shù)（可術(shù)前予確診后行刮宮術(shù)（可術(shù)前予MTXMTX治療）治療） 備血、搶救準(zhǔn)備備血、搶救準(zhǔn)備 妊娠妊娠28周至周至37周間分娩周間分娩 占分娩總數(shù)占分娩總數(shù)515 早產(chǎn)兒體重早產(chǎn)兒體重10002499g 器官發(fā)育不夠健全器官發(fā)育不夠健全 孕周越小、體重越輕，預(yù)后越差孕周越小、體重越輕，預(yù)后越差早產(chǎn)兒（左）與早產(chǎn)

15、兒（左）與 足月兒（右）足月兒（右） 自發(fā)性早產(chǎn)：最常見(jiàn)，占自發(fā)性早產(chǎn)：最常見(jiàn)，占4545 未足月胎膜早破早產(chǎn)未足月胎膜早破早產(chǎn) 治療性早產(chǎn)：由于母體或胎兒的健康原因治療性早產(chǎn)：由于母體或胎兒的健康原因 不允許繼續(xù)妊娠不允許繼續(xù)妊娠 先兆早產(chǎn)：有規(guī)則或不規(guī)則宮縮先兆早產(chǎn)：有規(guī)則或不規(guī)則宮縮 宮頸管縮短宮頸管縮短 早產(chǎn)臨產(chǎn)：規(guī)律宮縮（早產(chǎn)臨產(chǎn)：規(guī)律宮縮（20min420min4次，次，60min860min8次）次） 宮頸擴(kuò)張宮頸擴(kuò)張1cm1cm 宮頸展平宮頸展平8080 需鑒別：需鑒別：Braxton Hicks 宮縮宮縮 評(píng)估早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn) 避免過(guò)度治療避免過(guò)度治療 陰道超聲：測(cè)宮頸長(zhǎng)

16、度、形態(tài)陰道超聲：測(cè)宮頸長(zhǎng)度、形態(tài) 胎兒纖連蛋白（胎兒纖連蛋白（fFNfFN）檢測(cè)）檢測(cè)早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)：早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)： 宮頸長(zhǎng)度宮頸長(zhǎng)度25mm 內(nèi)口漏斗形成內(nèi)口漏斗形成 漏斗寬漏斗寬漏斗長(zhǎng)漏斗長(zhǎng)宮頸長(zhǎng)度宮頸長(zhǎng)度正常宮頸正常宮頸宮頸內(nèi)口漏斗形成宮頸內(nèi)口漏斗形成早產(chǎn)預(yù)測(cè)方法早產(chǎn)預(yù)測(cè)方法陰道超聲檢查陰道超聲檢查早產(chǎn)預(yù)測(cè)方法早產(chǎn)預(yù)測(cè)方法fFNfFN檢測(cè)檢測(cè)早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)：早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)：fFNfFN50ng/ml50ng/ml早產(chǎn)預(yù)測(cè)方法早產(chǎn)預(yù)測(cè)方法fFNfFN檢測(cè)檢測(cè)陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高1. 預(yù)防泌尿生殖道感染預(yù)防泌尿生殖道感染2. 預(yù)防妊娠合并癥及并發(fā)癥預(yù)防妊娠合并癥及并發(fā)癥3. 明確宮頸機(jī)能不全者：

17、宮頸環(huán)扎術(shù)（明確宮頸機(jī)能不全者：宮頸環(huán)扎術(shù)（1418周）周）預(yù)防僅針對(duì)單胎，多胎尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)預(yù)防僅針對(duì)單胎，多胎尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)4. 4. 懷疑宮頸機(jī)能不全者：懷疑宮頸機(jī)能不全者： 陰道用黃體酮陰道用黃體酮 宮頸環(huán)扎術(shù)宮頸環(huán)扎術(shù) 子宮托子宮托擇期宮頸環(huán)扎術(shù)擇期宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)激性宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)激性宮頸環(huán)扎術(shù)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療原則：若胎膜完整，盡量保胎至治療原則：若胎膜完整，盡量保胎至34周周2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.臥床休息臥床休息3.抑制宮縮抑制宮縮4.控制感染控制感染5.終止妊娠指征終止妊娠指征6.分娩期處理分娩期處理先兆早產(chǎn)先兆早產(chǎn) 早產(chǎn)臨產(chǎn)早產(chǎn)臨產(chǎn) 相對(duì)臥床相對(duì)臥床 絕對(duì)

18、臥床絕對(duì)臥床 臥床休息臥床休息2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.臥床休息臥床休息3.抑制宮縮抑制宮縮4.控制感染控制感染5.終止妊娠指征終止妊娠指征6.分娩期處理分娩期處理用藥指征：用藥指征：34周者周者 用法：地塞米松用法：地塞米松6mg im Q12h4次次促胎肺成熟促胎肺成熟2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.臥床休息臥床休息3.抑制宮縮抑制宮縮4.控制感染控制感染5.終止妊娠指征終止妊娠指征6.分娩期處理分娩期處理根據(jù)作用機(jī)理藥物分根據(jù)作用機(jī)理藥物分5類(lèi)類(lèi)類(lèi)類(lèi) 型型代表藥物代表藥物作用機(jī)理作用機(jī)理腎上腺素能受體激動(dòng)劑腎上腺素能受體激動(dòng)劑鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑前列腺素合成酶抑

19、制劑前列腺素合成酶抑制劑催產(chǎn)素拮抗劑催產(chǎn)素拮抗劑利托君利托君硫酸鎂硫酸鎂阿托西班阿托西班 硝苯地平硝苯地平吲哚美辛吲哚美辛興奮子宮肌興奮子宮肌2受體受體拮抗鈣離子拮抗鈣離子競(jìng)爭(zhēng)催產(chǎn)素受體競(jìng)爭(zhēng)催產(chǎn)素受體阻滯鈣通道阻滯鈣通道抑制前列腺素合成抑制前列腺素合成各類(lèi)宮縮抑制劑的作用機(jī)理各類(lèi)宮縮抑制劑的作用機(jī)理2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.臥床休息臥床休息3.抑制宮縮抑制宮縮4.控制感染控制感染5.終止妊娠指征終止妊娠指征6.分娩期處理分娩期處理細(xì)菌學(xué)、感染指標(biāo)（）：據(jù)藥敏選用抗生素細(xì)菌學(xué)、感染指標(biāo)（）：據(jù)藥敏選用抗生素細(xì)菌學(xué)、感染指標(biāo)（）：無(wú)需使用細(xì)菌學(xué)、感染指標(biāo)（）：無(wú)需使用未足月胎膜早破：預(yù)防性使用抗生素未足月胎膜早破：預(yù)防性使用抗生素 控制感染控制感染2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.臥床休息臥床休息3.抑制宮縮抑制宮縮4.控制感染控制感染5.終止妊娠指征終止妊娠指征6.分娩期處理分娩期處理 宮縮增強(qiáng)，無(wú)法控制時(shí)宮縮增強(qiáng)，無(wú)法控制時(shí) 有宮內(nèi)感染時(shí)有宮內(nèi)感染時(shí) 權(quán)衡利