循環(huán)系統(tǒng)總結(jié)

1、第一章、心力衰竭收縮或/和舒張肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血有臨床癥狀的心功能不全稱(chēng)之為心力衰竭，又稱(chēng)充血性心力衰竭。【病因】 一、基本病因（一）原發(fā)性心肌損害1.缺血性心肌損害 AMI 2.心肌炎 心肌病 3.心肌代謝障礙 DM（二）心臟負(fù)荷過(guò)重1.壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過(guò)重：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄 2.容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過(guò)重：關(guān)閉不全、左右分流二、誘因 感染、心律失常、血容量增加、過(guò)勞、激動(dòng)、治療不當(dāng)、他病【病理生理】一、代償機(jī)制：（1）Frank-Starling機(jī)制；（2）心肌肥厚；（3）神經(jīng)體液的代償機(jī)制（交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)、2.RAS激活 Ang）二、心衰時(shí)各種體液因子的改變：（1）ANP BN

2、P 擴(kuò)血管排鈉；（2）精氨酸加壓素、抗利尿縮血管；（3）內(nèi)皮素縮血管使細(xì)胞肥大增生三、關(guān)于舒張功能不全：順應(yīng)性充盈障礙，見(jiàn)于心肌肥厚、肥厚性心肌病、高血壓四、心肌損傷和心室重構(gòu)：心室擴(kuò)大、肥厚，細(xì)胞基質(zhì)、膠原纖維增生即心室重塑【心衰類(lèi)型】一、左心衰/右心衰/全心衰 二、急性/慢性心衰 三、收縮性/舒張性心衰（嚴(yán)重舒張期心衰：見(jiàn)于限制型、肥厚型心臟?。┧摹⑿墓δ艿姆制谂c分級(jí) 分期： A期：高危因素，倘無(wú)心臟??； B期：已有器質(zhì)病變，無(wú)癥狀； C期：均有； D期：特殊干預(yù) 難治性據(jù)自覺(jué)：級(jí)：有心臟病活動(dòng)不受限； 級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限； 級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限； 級(jí)：休息時(shí)亦有心衰癥狀6分鐘步行試驗(yàn)：

3、 <150m重度、150425m中度、426550m輕度第一節(jié)、慢性心力衰竭【臨床表現(xiàn)】 左心衰最常見(jiàn) 單純右心衰較少見(jiàn)一、左心衰（肺淤血 心排量）（一）癥狀1、程度不同呼吸困難：勞力性呼吸困難：最早；端坐呼吸；夜間陣發(fā)性呼吸困難；急性肺水腫2、咳嗽咳痰喀血； 3、乏力疲倦頭暈心慌； 4、少尿 腎功（二）體征： 1、肺部濕性啰音；2、心臟擴(kuò)大、奔馬律二、右心衰（一）癥狀： 1、消化道癥狀：胃腸道、肝淤血；腹脹；食欲、惡心嘔吐； 2、勞力性呼吸困難（二）體征： 1、水腫：低垂； 2、肝頸征；頸靜脈充盈、怒張； 3、肝大； 4、心臟體征三、全心衰竭【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、X線心影大小外形、肺淤血；

4、 二、UCG（心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)功能；估計(jì)心功能 收縮 舒張）三、核素 四、血流動(dòng)力學(xué)【診斷和鑒別診斷】一、診斷二、鑒別診斷：支氣管哮喘、心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化腹水【治療】一、病因治療：基本病因：介入、手術(shù)；消除誘因二、一般治療：休息； 限鈉三、藥物治療1、利尿：最常用 從小量始噻嗪類(lèi) 雙克25mg qod袢利尿劑 速尿保鉀利尿劑 螺內(nèi)酯 20mg tid氨苯喋定50100mg qod阿米洛利510mg bid2.ACEI ARBACEI禁用于 腎衰妊娠哺乳忌用 腎A狹窄 高KCr>225mol/L 低血壓3.強(qiáng)心劑(1)洋地黃類(lèi)肺心病慎用 肥厚性心肌病禁用4)洋地黃中毒及其處理

5、洋地黃中毒表現(xiàn) 各類(lèi)心律失常 室早最常見(jiàn) 二聯(lián)律 AVB 胃腸道 惡心 嘔吐 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 視力模糊 黃視 倦怠中毒處理 停藥 快速性 K則補(bǔ)K 若不低 利多卡因或苯妥英鈉 禁用電復(fù)律1)藥理作用正性肌力作用電生理作用 抑制傳導(dǎo)系統(tǒng) 房室交接區(qū)迷走神經(jīng)興奮作用2)洋地黃制劑的選擇地高辛0.1250.25mg qd毛花苷丙(西地蘭) 0.20.4mg稀釋iv毒毛花苷K 0.25mg 稀釋iv3)洋地黃適應(yīng)癥 心力衰竭心腔擴(kuò)大 房顫幻燈片7 緩慢性 AVB 阿托品0.51mgiv 不需起搏(2)腎上腺素能受體興奮劑多巴胺 多巴酚丁胺 ivdrip4.RB 慎用5.醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯6.硝酸脂

6、CCB慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié) 按心功能分級(jí)：級(jí) 控制危險(xiǎn)因素 ACEI級(jí) ACEI 利尿劑 受體阻滯劑 用或不用地高辛 ACEI 利尿劑 受體阻滯劑 地高辛 ACEI 利尿劑 地高辛 螺內(nèi)酯 穩(wěn)定后慎用RB(四)舒張性心衰的治療1.RB 2.CCB 3.ACEI4.硝酸鹽或利尿劑 5.在無(wú)收縮功能障礙的情況下禁用洋地黃 (五)頑固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治療潛在誘因 風(fēng)濕 甲亢HF 起搏器 移植第二節(jié) 急性左心衰【病因病機(jī)】 心排量急劇降低肺靜脈壓升高 肺水腫3.快速利尿 速尿 40mg iv4.血管擴(kuò)張劑(1)硝普納 50mg+500ml Ivdrip 68d/min 測(cè)血壓(2)

7、硝酸甘油 510mg+100250ml ivdrip 監(jiān)測(cè)血壓(2)利其?。ǚ油桌鳎?2040mg+250mlivdrip 68d/min 測(cè)血壓5.西地蘭 0.4mg+20ml iv6.氨茶堿 0.25+40ml iv7. 嗎啡 510mg iv 慢8.機(jī)械輔助 IABP1.AMI 乳頭肌斷裂2.瓣膜穿孔 腱索斷裂3.快速?lài)?yán)重緩慢心律失常【臨床表現(xiàn)】1.突發(fā)呼吸困難 端坐呼吸咳粉紅色泡沫狀痰 煩躁2.兩肺滿(mǎn)布濕性啰音和哮鳴音 奔馬律【診斷鑒別診斷】【治療】1.坐位 雙腿下垂2.吸氧 高流量 面罩 消泡劑(50%酒精) 無(wú)創(chuàng)呼吸第二章 心律失?！拘呐K傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖】沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌竇

8、房結(jié) 結(jié)間束 房室結(jié) 希氏束 左右束支 普氏纖維【心律失常的分類(lèi)】一、沖動(dòng)形成異常(一)竇性心律失常 過(guò)速 過(guò)緩 不齊 停搏(二)異位心率1.被動(dòng)異位心率 逸搏心律2.主動(dòng)性異位心率 早搏 過(guò)速 撲動(dòng) 顫動(dòng)二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1.生理性 2.病理性 傳導(dǎo)阻滯按快慢分快速性與緩慢性【心律失常發(fā)生機(jī)制】一、沖動(dòng)形成的異常觸發(fā)活動(dòng) 后除極 反復(fù)激動(dòng)二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 折返環(huán)【心律失常的診斷】病史 體檢 心電圖 Holter 運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn) 食管心電圖 心電生理 第二節(jié) 竇性心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)速60100次/分 P波 aVF直立 aVR倒置 PR間期0.120.20sECG >100次/分 治療 RB 竇

9、性心動(dòng)過(guò)緩【ECG】1.持續(xù)而顯著的竇緩(<50次/分)2.竇停 竇房阻滯3.竇房阻滯與房室阻滯并存4心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征其他ECG 房顫室率緩慢或其發(fā)作前后有竇緩和 °AVB 交界性逸搏心律【心電生理與其他檢查】固有心率測(cè)定 竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間與竇房傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定【治療】起搏第三節(jié) 房性心律失常 房性早搏ECG <60次/分 治療 阿托品 麻黃堿 異丙腎 起搏器 竇性停搏竇性靜止 ECG PP間期顯著延長(zhǎng)或P波與QRS波群均不出現(xiàn) 無(wú)倍數(shù)關(guān)系 逸搏 黑蒙 暈厥 死亡迷走AMI 病態(tài)竇房結(jié)綜合征SSS【病因】 淀粉樣變 甲減 感染纖維化 硬化 退行性變【臨床表現(xiàn)】 心腦供血

10、不足 頭暈黑蒙乏力 暈厥 心悸 心絞痛幻燈片11【ECG】P波提前出現(xiàn) 形異短于竇性PP間期2倍 稱(chēng)不完全代償【治療】 RB 普羅帕酮 房性心動(dòng)過(guò)速3種 自律性 折返性 紊亂性一、自律性房性心動(dòng)過(guò)速AMI COPD 酒精 代謝障礙洋地黃【臨床表現(xiàn)】短暫 間歇或持續(xù)【ECG與電生理】房率150200次/分 P波形異°AVB °AVBP波之間等電線存在(房撲時(shí)消失) 刺激迷走不能中止發(fā)作開(kāi)始時(shí)逐漸加速【治療】1.洋地黃引起者相應(yīng)處理2.非洋地黃引起者 針對(duì)病因 洋地黃RB CCB 普卡胺 普羅帕酮 胺碘酮 射頻二、紊亂性房型心動(dòng)過(guò)速多源性 COPD 心衰 洋地黃 ECG 3種或

11、以上形態(tài)各異的P波 房率100130次/分室率不規(guī)則房顫幻燈片12治療 1.原發(fā)病 誘因維拉帕米 胺碘酮 補(bǔ)鉀鎂 心房撲動(dòng)【ECG】1.規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波稱(chēng)為F波 等電線消失 250300次/分2.室率規(guī)則或不規(guī)則3.QRS波群形態(tài)正常當(dāng)室內(nèi)差異傳導(dǎo)或阻滯時(shí)則異常【治療】1.原發(fā)病 2.直流電復(fù)律3.CCB 維拉帕米 地爾硫卓4.RB 艾司洛爾5.洋地黃6.胺碘酮 普羅帕酮7.射頻消融 心房顫動(dòng)房顫亦并發(fā)體循環(huán)栓塞 栓子來(lái)左心房【ECG】1.P波消失 代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng) 形態(tài)與振幅均變化不定 稱(chēng)為f波350600次/分2.室率極不規(guī)則 100160次/分3.QRS波群形態(tài)通常正常 室內(nèi)

12、差異性傳導(dǎo)則變形【治療】一、急性房顫 <2448h減慢室率:洋地黃RBCCB心衰Bp 忌用RB CCB預(yù)激禁用洋地黃CCBAHF BP則電復(fù)律或胺碘酮 普羅帕酮 普卡胺二、慢性房顫1普羅帕酮胺碘酮索他洛爾2.電復(fù)律 先服藥數(shù)天3.永久性房顫：控制室率:地高辛RB CCB三、預(yù)防栓塞 阿司匹林 華法林 消融術(shù) 起搏器第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常 房室交界區(qū)性期前收縮可前向和逆向傳導(dǎo) 逆行P波 在前 PR<0.12s 在后RP<0.20s 房室交界區(qū)逸搏與心律潛在起搏點(diǎn) 4060次/分連續(xù)發(fā)生形成逸搏心律房室分離 起搏 非陣發(fā)性 房室 交界區(qū)性 心動(dòng)過(guò)速病因:洋地黃中毒 下壁心梗

13、起始終止逐漸變化70150次/分 房室分離治療 針對(duì)病因 洋地黃中毒相應(yīng)處理 其他患者可選用普卡胺普羅帕酮 胺碘酮幻燈片14陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速簡(jiǎn)稱(chēng)室上速 最常見(jiàn) 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速【病因】通常無(wú)器質(zhì)心臟病【臨床表現(xiàn)】突然起始終止時(shí)間長(zhǎng)短不一 心悸 胸悶 焦慮 不安頭暈 暈厥 心絞痛 心衰 休克 心律絕對(duì)規(guī)則【ECG】1. 150250次/分 規(guī)則2.QRS波形態(tài)與時(shí)限正常差傳或阻滯則異3.P波逆行性 與QS波保持固定關(guān)系4.起始突然【心電生理】房室結(jié)雙徑路【治療】一、急性發(fā)作期1.腺苷與CCB首選腺苷612mg iv快速維拉帕米5mg iv 10min重復(fù) 地爾硫卓 15mg iv2.洋

14、地黃 伴心衰者首選 RB 艾司洛爾3.普羅帕酮70mg iv drip4.升壓藥 苯福林 甲氧胺 間羥胺5.食管心房調(diào)撥術(shù)6直流電復(fù)律 洋地黃中毒禁幻燈片15二、預(yù)防復(fù)發(fā) 洋地黃 CCB RB 普羅帕酮 消融術(shù) 預(yù)激綜合征WPW綜合征 ECG呈預(yù)激表現(xiàn) 有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作房室旁路 心房與心室之間 Kent束【臨床表現(xiàn)】本身無(wú)癥狀ECG 預(yù)激 心動(dòng)過(guò)速 房顫 房撲 室顫 心衰 Bp【ECG】房室旁路典型預(yù)激1.竇性PR<0.12s2.某些導(dǎo)聯(lián)QRS>0.12s 起始粗鈍(稱(chēng)delta波)終末部分正常3.ST-T繼發(fā)改變 可演變?yōu)槭翌澬碾娚頇z查治療與預(yù)防 腺苷 維拉帕米普羅帕酮電復(fù)律 消

15、融禁用洋地黃(可誘發(fā)室速)第五節(jié) 室性心律失常 室性期前收縮【臨床表現(xiàn)】心悸 聽(tīng)診 早搏后較長(zhǎng)停歇【ECG】QRS提前寬大畸形>0.12s ST-T反向 完全代償 二聯(lián)律 三聯(lián)律 成對(duì) 室速 3【治療】一、無(wú)器質(zhì)性心臟病 RB 美西律 普羅帕酮二、急性心肌缺血AMI<24hRB利多卡因 胺碘酮鉀鎂幻燈片16三、慢性心臟病變 胺碘酮RB 室速【病因】器質(zhì)性AMI 心肌病HF【臨床表現(xiàn)】非持續(xù)性(<30s 自止) 無(wú)癥狀持續(xù)性 心缺血 Bp暈厥【ECG】1. 3 2.QRS畸形 ST-T反向 3.100250次/分4.突然開(kāi)始【心電生理檢查】【治療】一、終止室速 利多卡因 普卡胺

16、胺碘酮 電復(fù)律 二、預(yù)防復(fù)發(fā) 美西律 RB 起搏除顫器【特殊類(lèi)型的室速】一、加速性心室自主節(jié)律 亦稱(chēng)緩慢型室速 60110次/分漸進(jìn)性始止 見(jiàn)于心臟病 AMI再灌注 治療 阿托品 心房起搏二、尖端扭轉(zhuǎn)型室速200250次/分 QT>0.5s U波顯著 室顫猝死【治療】補(bǔ)鎂 起搏阿托品 心室撲動(dòng) 心室顫動(dòng)見(jiàn)于缺血性心臟病 預(yù)激 致命性 【ECG】 室撲呈正弦圖形波幅大而規(guī)則150300次/分(通常>200)幻燈片17室顫 波形 振幅 頻率極不規(guī)則 無(wú)法辨認(rèn)QRS ST-T【臨床表現(xiàn)】意識(shí)喪失 抽搐 呼吸停止 心音消失 脈搏消失 血壓0 臨床死亡治療見(jiàn)“心臟驟?！钡诹?jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯竇

17、房 房?jī)?nèi) 室內(nèi) 房室阻滯分3度：°傳導(dǎo)延長(zhǎng)全能下傳 °分兩型 莫氏型型 型進(jìn)行性延長(zhǎng) 直至一 次不能下傳 型間歇出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯°完全阻滯不能下傳房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)【臨床表現(xiàn)】 °無(wú)癥狀°心悸 心搏脫漏 °疲倦乏力頭暈暈厥心絞痛 HF 意識(shí)喪失抽搐猝死【ECG】°AVB PR>0.20s°AVB 型 又稱(chēng)文氏阻滯 PR進(jìn)行性延長(zhǎng)直至一 個(gè)P不能下傳 相鄰RR進(jìn)行性縮短直至一個(gè)P不能下傳 RR<正常竇性PP兩倍幻燈片18型 心房傳導(dǎo)突然阻 滯 PR間期恒定不變 °AVB 完全性 房室各自為政房率

18、>室率 室律4060次/分(希氏束) <40次/分(室內(nèi)遠(yuǎn)端)【治療】°、°型 無(wú)需治療 °型、 ° 阿托品 異丙腎 (AMI慎) 起搏第三章 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 簡(jiǎn)稱(chēng) 冠心病 缺血性心臟病冠脈狹窄 阻塞 痙攣 心肌缺血 壞死【分型】 WHO1.無(wú)癥狀性心肌缺血 2.心絞痛 3.心肌梗死 4.缺血性心肌病 5.猝死現(xiàn)趨于分為：1.急性冠脈綜合征(ACS)： 不穩(wěn)定性心絞痛(UA) 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高心肌梗死(STEMI)2.慢性冠脈病 或 慢性缺血綜合癥第一節(jié) 心絞痛 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定斑塊 狹窄【病機(jī)】冠脈

19、血液供需矛盾缺氧 代謝產(chǎn)物 乳酸 丙酮酸【臨床表現(xiàn)】 典型特征1.部位 胸骨體中段或上段之后 左肩 左臂 無(wú)名指 小指頸 咽 下頜部2.性質(zhì) 壓迫發(fā)悶緊迫感3.誘因 勞力 激動(dòng) 飽食 早晨4.持續(xù)時(shí)間 35分5.緩解方式 休息 硝酸甘油【實(shí)驗(yàn)室及輔查】1.心電圖 ST段移位 T波倒置 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(平板) Holter2.X線 3.核素 4.造影5.UCG CT MRI【診斷鑒別診斷】 1.AMI 2.其他疾病引起心絞痛 主狹主閉 風(fēng)濕冠脈炎 肥厚心肌病3.肋間神經(jīng)痛4.心臟神經(jīng)癥5.食管胃腸病【治療】一、發(fā)作時(shí)治療(一)休息(二)藥物 硝酸酯1.硝酸甘油 0.30.6mg 含化2.硝酸異山梨酯

20、510mg 含化 二.緩解期 教育飲食煙酒(一)藥物1.硝酸酯 硝酸異山梨酯 長(zhǎng)效硝酸甘油2.RB 3.CCB 4.中醫(yī)(二)介入(三)手術(shù)旁路移植 不穩(wěn)定型心絞痛 穩(wěn)定型之外 變異型 不穩(wěn)定斑塊 危險(xiǎn)【病機(jī)】斑塊出血 纖維帽裂隙 血小板聚集 冠脈痙攣【臨床表現(xiàn)】 與穩(wěn)定型相似 但具以下特點(diǎn)之一:1.原穩(wěn)定 <1M 加重2.<1M新發(fā) 較輕負(fù)荷誘發(fā)3.休息 輕微活動(dòng) 誘發(fā) ST 即變異型UA和NSTEMI 同屬 非ST段抬高的ACS 兩者區(qū)別: 主要依據(jù) 心肌壞死標(biāo)記物幻燈片21【防治】難預(yù)料 監(jiān)測(cè) 留觀1.一般處理 臥床 監(jiān)測(cè) 給氧嗎啡 復(fù)查 心肌壞死標(biāo)記物2.緩解疼痛 硝酸酯

21、RB CCB 變異型首選CCB3.抗凝 阿司匹林 肝素 重要4.PCI 手術(shù) 旁路 第二節(jié) 心肌梗死血供急劇減少或中斷 嚴(yán)重 持久 急性缺血心肌壞死【病因病機(jī)】冠A粥樣硬化痙攣 狹窄 血供不足未充分建立 血供急劇減少或中斷 嚴(yán)重而持久急性缺血>1h不穩(wěn)定版塊破潰 出血 血栓 痙攣誘因：1.晨612時(shí)交感N2.飽餐 3.重體力活動(dòng)激動(dòng) BP4.休克 手術(shù) 嚴(yán)重心律紊亂AMI休克 HF 心律紊亂【病理】一、冠狀動(dòng)脈病變 血栓 痙攣1.左前降支 左室前壁 心尖 下側(cè)壁 前間隔2.右冠 左室隔面 后間隔 右室 竇房結(jié) 房室結(jié)3.左旋支 左室高側(cè)壁 隔面 左房 房室結(jié)4.左冠主干 左室廣泛二、心肌

22、病變 >1h 凝固性壞死STEMI 較大面積 全層 Q波幻燈片22NSTEMI 小范圍 未全層AMI心臟破裂 室壁瘤12W 纖維化 68W 斑痕愈合陳舊性(old)【病理生理】HF BP 休克 心律失常AMI泵衰竭 Killip分級(jí) 級(jí) 尚無(wú)HF級(jí) 有左心衰 肺啰音<50%肺野級(jí) 急性肺水腫級(jí) 心源性休克心室重塑 肥大 形態(tài)改變 梗死節(jié)段心肌變薄【臨床表現(xiàn)】一、先兆 乏力 胸部不適 心悸 氣急 煩躁 心絞痛二、癥狀 1.疼痛 最先 清晨 >30分休息 硝酸甘油不能緩解 煩躁不安 出汗 恐懼 瀕死感少數(shù)無(wú)疼痛 休克 HF 上腹痛 下頜 頸部 背部2.全身癥狀 發(fā)燒 HR WBC

23、ESR3.胃腸道癥狀 惡心 嘔吐上腹脹痛4.心律失常 75%95%幻燈片2312d <24h最多 室早室顫5. BP休克 常見(jiàn)<1W6.HF 左心衰幾天內(nèi) 右室梗死 右心衰伴BP三.體征 1.心臟 增大 HR 2.幾乎所有患者都BP【實(shí)驗(yàn)室及輔查】一.ECG特征性動(dòng)態(tài)性改變1.ST段抬高 呈弓背向上型 與T波形成 單相曲線2.寬而深的Q波(病理性)3.T波倒置(起病數(shù)小時(shí)內(nèi) 高大兩肢不對(duì)稱(chēng)的T波)NSTEMI 無(wú)Q波 ST段普遍壓低 或?qū)ΨQ(chēng)性T波倒置 無(wú)病理性Q波 也無(wú)ST段 改變 僅有T波倒置 AMI定位與范圍二、核素 三、UCG四、實(shí)驗(yàn)室檢查1.WBC ESR CRP2.心肌壞

24、死標(biāo)記物增高 1). 肌紅蛋白 2h 2). 肌鈣蛋白I(cTnI) 或T(cTnT) 3h 3). CK-MB 4h【診斷鑒別診斷】典型表現(xiàn) 特征性ECG 壞死標(biāo)記物幻燈片24鑒別 心絞痛 急性心包炎 急性肺動(dòng)脈栓塞 急腹癥 主動(dòng)脈夾層【并發(fā)癥】1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2.心臟破裂 3.栓塞附壁血栓4.室壁瘤 5.梗死后綜合征 心包炎 胸膜炎 肺炎【治療】一、STEMI(一)一般治療1.絕對(duì)臥床休息2.持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 3.持續(xù)吸氧 (二)藥物 1.杜冷丁 100mg im 2.利多卡因 100mg iv 5001000mg ivgtt 胺碘酮 150mg iv3.硝酸甘油 510mg+100m

25、l ivgtt 4.阿司匹林 300mg ST PO(三)再灌注心肌 介入(PCI) 溶栓 CABG 介入(<90分): PTCA 支架 溶栓(<30分)：1.尿激酶(UK) 150200萬(wàn)U ivgtt 302.鏈激酶(SK)150萬(wàn)U ivgtt603.重組組織型 纖維蛋白溶酶原 激活劑(rt-PA) 100mg 90 ivgtt: 先15mg iv 50mg ivgtt 30 35mg ivgtt 60(四)對(duì)癥處理1.心律失常 起搏器 2.休克 擴(kuò)容 多巴胺 多巴酚丁胺 間羥胺 硝酸甘油 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏 PCI幻燈片253.HF <24h 禁洋地黃4.右心室梗死的處

26、理 擴(kuò)容 多巴酚丁胺 不用利尿劑 臨時(shí)起搏 二、NSTEMI 不溶栓 阿司匹林 肝素(低分子量)中高危 首選介入 其余同上 第四章 高血壓 第一節(jié) 原發(fā)性高血壓簡(jiǎn)稱(chēng)高血壓 影響心腦腎【血壓分類(lèi)】JNC-7標(biāo)準(zhǔn)(mmHg)類(lèi)別 收縮壓 舒張壓正常血壓 <120 和 <80高血壓前狀態(tài) 120139或 80891期高血壓 140159或90992期高血壓 160 或 100前兩類(lèi) 有下述強(qiáng)適應(yīng)癥需用藥:HF MI后 冠脈高危因素 DM CRF 預(yù)防腦卒中 第三類(lèi) 一種藥物 第四類(lèi) 聯(lián)合用藥【病因】一、遺傳因素二、環(huán)境因素 1.飲食鹽飽和脂肪酸飲酒>50g/d 2.精神應(yīng)急 腦力勞

27、動(dòng) 精神緊張度 高噪音 三、其他因素 超重肥胖 避孕藥【病機(jī)】未明1.交感N2.水鈉潴留3.RAAS4.細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常5.胰島素抵抗 TG【病理】心腦腎小中大動(dòng)脈細(xì)胞增生纖維化 管壁增厚 官腔狹窄1.心臟 左室肥厚 擴(kuò)大 HF2.腦 微動(dòng)脈瘤 出血血栓腔隙性梗塞3.腎臟 囊內(nèi)壓升高 腎小球纖維化萎縮 CRF4.視網(wǎng)膜 小A痙攣滲出出血【臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥】一、癥狀緩慢漸進(jìn)頭暈頭疼疲勞心悸視力模糊鼻出血二、體征 清晨BPA2收縮期雜音三、惡性或急進(jìn)性高血壓 急驟DBP130mmHg 頭痛視力模糊眼底出血滲出乳頭水腫 迅速腎衰 腦卒中 HF幻燈片27四、并發(fā)癥(一)高血壓危象小A強(qiáng)烈痙攣 BP急

28、劇頭痛煩躁眩暈惡心嘔吐心悸氣急視力模糊靶器官缺血(二)高血壓腦病 過(guò)高的血壓突破腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍 腦足使血液灌流過(guò)多引起腦水腫 嚴(yán)重頭痛 嘔吐意識(shí)障礙精神錯(cuò)亂抽搐(局部全身)(三)腦血管病 腦出血 腦血栓 腔隙性梗塞 TIA(四)HF(五)CRF(六)主動(dòng)脈夾層【診斷與鑒別診斷】未服藥2次 非同日平均值繼發(fā)性高血壓鑒別1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓 急慢性腎炎 DM腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎 腎移植后2.腎血管性高血壓 腎動(dòng)脈狹窄 禁忌ACEI ARB3.原醛4.嗜鉻細(xì)胞瘤5.Cushing綜合征6.主動(dòng)脈狹窄【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、常規(guī)項(xiàng)目 尿RT 血糖 CH TG 腎功能 ECG眼底UCG 電解質(zhì)幻燈片2

29、8二、特殊檢查Holter頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度血漿腎素【治療】一、治療原則1.改善生活行為 減輕體重 降血脂 限鈉 補(bǔ)鈣鉀 限脂肪 限酒 增加運(yùn)動(dòng) 2.血壓控制目標(biāo)一般<140/90mmHg 強(qiáng)適應(yīng)癥小于120/80mmHg二、降壓藥物治療(一)降壓藥物分類(lèi)利尿劑 RB CCB ACEI ARB(二)降壓藥物作用特點(diǎn)1.利尿劑 易低鉀 痛風(fēng)禁用2.RB 緩慢 逐漸停藥哮喘 病竇 AVB AHF禁用3.CCB 不宜AVB HF 竇房結(jié) 功能低下4.ACEI 副:刺激性干咳 血管性水腫禁用:高K 妊娠 腎A狹窄慎用:Cr>3mg5.ARB 副少【高血壓急癥】短時(shí)間內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)天)血壓重

30、度升高 DBP>130mmHg或/和SBP>200伴有重要器官(心腦腎眼底大動(dòng)脈)嚴(yán)重功能障礙或不可逆損傷表現(xiàn)為危象和腦病幻燈片29一、治療原則迅速降壓 控制性降壓 24h降低20%25% 48h血壓不低于160/100 12W內(nèi)逐步降到正常二、降壓藥選擇與應(yīng)用硝普鈉首選 50mg/500ml ivgtt 68d/min測(cè)BP硝酸甘油 10mg/250ml ivgtt 810d/min測(cè)BP地爾硫卓 50mg/500ml ivgtt 2025d/min尼卡地平 拉貝洛爾三、高血壓急癥處理原則1.腦出血 應(yīng)激 顱內(nèi)壓當(dāng)>200/130mmHg才降 不低于160/100mmHg2

31、.腦梗塞 數(shù)天內(nèi)自行下降 不需降壓3.ACS 前壁MI硝酸甘油 地爾硫卓 RB ACEI4.AHF硝普納硝酸甘油速尿幻燈片30第五章 心臟瓣膜病炎癥(風(fēng)濕) 粘液樣變性 退行性改變 鈣化瓣口狹窄 關(guān)閉不全第一節(jié) 二尖瓣疾病 二尖瓣狹窄【病因和病理】風(fēng)濕性 鏈球菌扁桃體炎 咽峽炎 粘連融合 左房擴(kuò)大 壁鈣化 房顫 附壁血栓【病理生理】正常人46cm2 減少一半為狹窄左房壓呼吸困難 急性肺水腫 肺A壓右室肥厚右心衰【臨床表現(xiàn)】一、癥狀 呼吸困難 咯血 咳嗽 聲嘶二、體征 “二尖瓣面容”雙顴紺紅(一)心尖區(qū)低調(diào)隆隆樣舒張中晚期雜音 局限 舒張期震顫(二)P2 肺A壓右室擴(kuò)大【實(shí)驗(yàn)室及輔查】1.X線

32、2.ECG 二尖瓣型P波3.UCG 確診 城墻樣改變4.心導(dǎo)管【診斷鑒別診斷】舒張雜音伴左房大可診斷 UCG確診幻燈片31【并發(fā)癥】房顫 肺水腫 栓塞 右心衰 感染性心內(nèi)膜炎 肺部感染【治療】一、一般治療1.預(yù)防風(fēng)濕熱芐星青霉素120萬(wàn)U im一次/M 長(zhǎng)期2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎3.呼吸困難 限制體力活動(dòng) 限鈉 利尿劑二、并發(fā)癥的處理1.大量咯血2.急性肺水腫硝酸甘油消心痛 房顫伴快室率 西地蘭3.房顫急性房顫:西地蘭 地爾硫卓 維拉帕米R(shí)B 電復(fù)律慢性房顫 首先解決狹窄 介入手術(shù) 電復(fù)律 地高辛RB 華法林4.右心衰限鈉利尿劑地高辛三、介入 手術(shù) 有效 <1.5cm2伴有癥狀經(jīng)皮球囊二

33、尖瓣成形術(shù)首選分離術(shù) 閉式 直視 瓣膜置換 二尖瓣關(guān)閉不全【病因和病理】一、瓣葉風(fēng)濕性 最常見(jiàn) 二尖瓣脫垂感染性心內(nèi)膜炎幻燈片32二、瓣環(huán)擴(kuò)大 1.左室增大 2.退行性變鈣化三、腱索 四、乳頭肌【病理生理】一、急性 左室容量負(fù)荷驟增 肺水腫 肺A壓右心衰二、慢性 左室肥大 左心衰左房擴(kuò)大 肺A壓右心衰因此先左房左室右心全心衰【臨床表現(xiàn)】一、癥狀(一)急性 呼吸困難 急性左心衰肺水腫休克(二)慢性 疲乏無(wú)力呼吸困難1.風(fēng)心病 20年2.二尖瓣脫垂 輕 胸痛 心悸乏力 頭暈 暈厥 左心衰二、體征(一)急性 心尖區(qū) 收縮期 反流性雜音 低調(diào) 遞減型(二)慢性 心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào) 一貫型雜音【實(shí)

34、驗(yàn)室及輔查】1.X線 2.ECG 3.UCG 彩色多普勒血流顯像 4.核素 5.左心室造影【診斷鑒別診斷】UCG 確診一、三尖瓣關(guān)閉不全二、室間隔缺損幻燈片33三、主肺動(dòng)脈瓣狹窄【并發(fā)癥】房顫 感染性動(dòng)脈炎 栓塞 HF 猝死【治療】一、急性 硝普納 利尿劑 手術(shù)根本措施置換術(shù)修復(fù)術(shù)二、慢性(一)內(nèi)科1.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 風(fēng)濕病者預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)2.房顫 控制室率 抗凝3.HF 限鈉 利尿劑ACEIRB 洋地黃(二)外科關(guān)鍵修補(bǔ)術(shù)置換術(shù) 第二節(jié) 主動(dòng)脈瓣疾病 主動(dòng)脈瓣狹窄【病因病理】1.風(fēng)濕性 多伴關(guān)閉不全和二尖瓣疾病2.先天性畸形3.退行性老年鈣化【病理生理】3.0cm2 1.0cm2 左室收縮

35、壓室壁向心性肥厚 左室衰 心肌缺血【臨床表現(xiàn)】一、癥狀 呼吸困難 心絞痛 暈厥 三聯(lián)征幻燈片34二、體征 收縮期噴射性雜音 主A第一第二聽(tīng)診區(qū) 粗糙 向頸部傳導(dǎo) 震顫 【實(shí)驗(yàn)室及輔查】1.X線 左室大 2.ECG3.UCG 確診 4.心導(dǎo)管【診斷鑒別診斷】與二閉 三閉 室缺【并發(fā)癥】1.心律失常 房顫 AVB 低血壓 暈厥 猝死 2.心臟性猝死3.感染性心內(nèi)膜炎4.栓塞 5.HF6.消化道出血【治療】一、內(nèi)科1.預(yù)防 內(nèi)膜炎 風(fēng)濕 房顫2.心絞痛 硝酸酯 3.HF 限鈉 洋地黃 利尿劑 不用擴(kuò)管RB 二、外科 置換術(shù) 主要三、球囊 成形術(shù) 亡率3% 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【病因病理】一、急性1.感染

36、性心內(nèi)膜炎2.創(chuàng)傷 3.主動(dòng)脈夾層4.人工瓣撕裂幻燈片35二、慢性(一)主動(dòng)脈瓣疾病1.風(fēng)心病 占2/3 常合并二尖瓣損傷2.感染性心內(nèi)膜炎3.先天性畸形4.粘液樣變性(二)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張瓣環(huán)擴(kuò)大1.梅毒性主動(dòng)脈炎2.Marfan綜合征3.主動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致升主動(dòng)脈瘤【病理生理】一、急性 舒張期主A反流左室容量急劇增加左房壓肺水腫二慢性 左室擴(kuò)張衰竭心肌缺血【臨床表現(xiàn)】一、癥狀 (一)急性 左心衰 低血壓(二)慢性 心悸 心前區(qū)不適 頭部強(qiáng)烈波動(dòng)感 左室衰 頭暈二、體征(一)急性 主動(dòng)脈瓣舒張期雜音 短 調(diào)低 無(wú)明顯周?chē)苷?二)慢性1.血管 脈壓周?chē)苷鞒Ｒ?jiàn)2.心尖抬舉性波動(dòng)3.主A第二

37、聽(tīng)診區(qū)舒張期嘆氣樣遞減型雜音 坐位并前傾深呼氣時(shí)明顯【實(shí)驗(yàn)室及輔查】幻燈片361.X線 左室大 左房大2.ECG 左室厚 3.UCG 血流顯像最敏感4.核素 5.MRI 6.主A造影【診斷鑒別診斷】典型舒張期雜音伴周?chē)苷骺稍\斷【并發(fā)癥】感染性心內(nèi)膜炎室性心律失常 HF 【治療】一、急性 手術(shù) 根本 置換術(shù)修補(bǔ)術(shù) 硝普納 利尿劑 正性肌力藥二、慢性(一)內(nèi)科 1.預(yù)防心內(nèi)膜炎風(fēng)濕2.梅毒 一療程青霉素3.降壓 DBP>90mmHg4.左室擴(kuò)張HF ACEI 利尿劑 洋地黃5.心絞痛 硝酸酯6.糾正房顫 心律失常(二)外科 置換術(shù) 主要 第六章 心肌疾病心肌病是指伴有心機(jī)功能障礙的心肌疾

38、病第一節(jié)原發(fā)性心肌病擴(kuò)張型 肥厚型 限制型 致心律失常型右室心肌病 擴(kuò)張型心肌病單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大 收縮力HF心律失常 病死率【病因】未明 病毒自身免疫【病理】心腔擴(kuò)張 室壁變薄纖維斑痕 附壁血栓C肥大【臨床表現(xiàn)】慢 氣急 端坐呼吸 浮腫 肝大 栓塞 猝死心臟擴(kuò)大 奔馬律 心律失常【實(shí)驗(yàn)室及輔查】1.X線 心增大 >50%2.ECG 房顫 AVB3.UCG 各心腔均增大 左室早而顯著 室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱 4.核素5.心導(dǎo)管 造影6.心內(nèi)膜活檢【診斷鑒別診斷】心臟增大 心律失常 HF UCG 除外他病 風(fēng)心 冠心 先心病毒心肌炎 繼發(fā)性心肌病幻燈片38【治療】無(wú)特效 針對(duì)HF 心律失常 限制

39、體力活動(dòng) 低鹽 洋地黃(易中毒慎用) 利尿劑 ACEI 擴(kuò)血管藥物左束支阻滯起搏心臟移植死因 HF 心律失常 猝死 肥厚性心肌病左心室或右心室肥厚 不對(duì)稱(chēng)肥厚 累及室間隔 左室血液充盈受阻 舒張期順應(yīng)性下降左室流出道梗阻 梗阻性肥厚型 主動(dòng)脈瓣下部 間隔肥厚明顯 過(guò)去稱(chēng)為特發(fā)性肥厚型 主動(dòng)脈瓣下狹窄常為青年猝死原因 后期HF【病因】 明顯家族史 常染色體顯性遺傳 【病理】左室 不均等室間隔 增厚 分對(duì)稱(chēng)性肥厚【臨床表現(xiàn)】 可無(wú)癥狀 猝死 心悸 胸痛 呼吸困難 流出道梗阻者 左室充盈不足 眩暈 意識(shí)喪失 胸骨左緣三四肋間 粗糙的噴射性收縮期雜音 流出道梗阻 心尖部第四心音【實(shí)驗(yàn)室及輔查】幻燈片3

40、9一、X線 HF時(shí)心影增大二、ECG 左室肥大三、UCG 主要 室間隔非對(duì)稱(chēng)肥厚 舒張期室間隔厚度與后壁之比1.3 間隔運(yùn)動(dòng)低下梗阻者室間隔流出道向左室內(nèi)突出 二尖瓣前葉在收縮期前移四、心導(dǎo)管 造影 五、心內(nèi)膜活檢【診斷鑒別診斷】臨床ECG 類(lèi)似冠心者 年輕 UCG心導(dǎo)管家族史【治療】避免劇烈運(yùn)動(dòng)屏氣 減少猝死 禁用洋地黃 禁用減輕心臟負(fù)荷的藥物治療:RB CCB消融手術(shù)起搏器 限制性型心肌病單或雙側(cè)心室充盈受限 舒張容量下降 收縮力和室壁厚度正常 心臟間質(zhì)纖維化增生 內(nèi)膜及其下數(shù)毫米纖維性增厚 硬化 擴(kuò)張明顯受限 熱帶溫帶 我國(guó)罕見(jiàn) 發(fā)熱倦怠 嗜酸粒C心悸呼吸困難浮腫肝大頸V怒張腹水房顫 活

41、檢 心內(nèi)膜增厚 其下心肌纖維化鈣化治療:無(wú)特效 避免勞累感染預(yù)防HF 對(duì)癥處理難治性HF 抗凝 手術(shù)剝離 移植 死因 HF 致心律失常型右室心肌病舊稱(chēng)右室發(fā)育不良 右室心肌被進(jìn)行性纖維脂肪組織所置換早期呈典型的區(qū)域性 漸全右室 部分左心室 家族性常染色體顯性遺傳 心律失常右心擴(kuò)大猝死 年輕治療:控制室性心律失常 埋藏式復(fù)律除顫 移植 因心肌菲薄 不做心內(nèi)膜活檢及消融第七章 心包疾病第一節(jié) 急性心包炎臟層壁層細(xì)菌病毒自身免疫【病因】過(guò)去 風(fēng)濕熱 結(jié)核 細(xì)菌 近年來(lái) 病毒 腫瘤 尿毒癥 AMI 【病理】分纖維蛋白性和滲出性 心臟壓塞 【病理生理】急性心臟壓塞心室舒張充盈受阻 周?chē)o脈壓心排量BP【

42、臨床表現(xiàn)】一、纖維蛋白性心包炎(一)癥狀 心前區(qū)疼痛 尖銳與呼吸有關(guān) 深呼吸更重(二)體征 心包摩擦音 纖維蛋白性 典型 心前區(qū) 前傾深吸氣 易聞 積液增多時(shí)消失二、滲出性心包炎 循環(huán)障礙衰竭(一)癥狀 呼吸困難 端坐(二)體征 心界增大 心搏弱心音低遠(yuǎn) 脈壓小 奇脈 V 回流受阻 頸V怒張 肝大 腹水 下肢腫心臟壓塞HRBP脈壓休克 奇脈【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、化驗(yàn) WBC ESR二、X線 滲出性 心影兩側(cè)增大 心搏弱 肺部無(wú)充血三、ECG 低電壓四、UCG 迅速可靠 五、心包穿刺六、心包鏡 活檢【常見(jiàn)病因類(lèi)型 診斷鑒別診斷】非特異性 TB 化膿性 腫瘤性 心臟損傷后綜合征【治療】針對(duì)病因 壓塞 穿刺 非特異性 NSAID 皮質(zhì)激素 秋水仙堿 切除幻燈片42第二節(jié) 縮窄性心包炎心臟被致密厚實(shí)的纖維化或鈣化心包所包圍 舒張期充盈受限 循環(huán)障礙【病因】TB 化膿 創(chuàng)傷 腫瘤 非特異 放射性【病理】纖維增生 心包增厚粘連 壁層與臟層融合鈣化 【病理生理】 舒張受阻 V壓頸V【臨床表現(xiàn)】急性后一年縮窄 呼吸困難 疲乏 食欲不振 上腹脹滿(mǎn) 疼痛 體征 頸V怒張 肝大 腹水(出現(xiàn)早) 下肢腫 HR心尖搏動(dòng)不明顯 心界不大 心音低弱 無(wú)雜音 可聞及心包叩擊音 SBP脈壓【實(shí)驗(yàn)室檢查】