教師參與者知情同意書(shū)-StarTalk-Umd

1、教師參與者知情同意書(shū)尊敬的老師：美國(guó)境內(nèi)有近百個(gè)STARTALK項(xiàng)目。全國(guó)外語(yǔ)中心(NFLC)為這些項(xiàng)目提供支持。NFLC的工作職責(zé)之一就是收集參與者的信息。為了收集此信息， NFLC會(huì)對(duì)所有參與者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。本調(diào)查的詢(xún)問(wèn)范圍涵蓋參與者對(duì)所參加的項(xiàng)目教學(xué)內(nèi)容及其對(duì)語(yǔ)言學(xué)習(xí)體驗(yàn)的態(tài)度和看法將提供本次問(wèn)卷調(diào)查的內(nèi)容于后續(xù)的 STARTALK項(xiàng)目及其它語(yǔ)言項(xiàng)目作為參考以便完善個(gè)該項(xiàng)目的辦理。我方會(huì)盡力保護(hù)您的個(gè)人信息。所有經(jīng)問(wèn)卷調(diào)查收集的信息均將保存于設(shè)密的數(shù)據(jù)庫(kù)。我方不會(huì)將您的姓名納入任何公開(kāi)發(fā)行的報(bào)告、圖像資料或 STARTALK的公開(kāi)討論。在本次問(wèn)卷調(diào)查數(shù)據(jù)內(nèi)容中，受訪(fǎng)者個(gè)人資料均只以代碼而

2、非姓名的形式出現(xiàn)。只有調(diào)查人員受訪(fǎng)者本人有權(quán)查看受訪(fǎng)者的個(gè)人信息。凡遇需透露受訪(fǎng)者姓名的狀況，必須事先征得受訪(fǎng)者的同意?；谡猩蚪處熍嘤?xùn)的需要 , 在開(kāi)展 STARTALK項(xiàng)目的過(guò)程中我們可能會(huì)對(duì)您進(jìn)行拍照、錄像或者錄音。此致，項(xiàng)目首席研究院本頁(yè)故意留空教師參與者知情同意書(shū)姓名 _ 日期 _項(xiàng)目名稱(chēng) : STARTALK研究目的（我為何需要簽署此同意書(shū)？） 本問(wèn)卷調(diào)查由 Betsy Hart 在馬里蘭大學(xué)學(xué)院市分校進(jìn)行。本問(wèn)卷僅提供 STARTALK項(xiàng)目師生填寫(xiě)，歡迎您加入受訪(fǎng)。本調(diào)查旨在收集有關(guān)受訪(fǎng)者語(yǔ)言學(xué)習(xí)背景及在項(xiàng)目中的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，以在所收集信息的基礎(chǔ)上完善后續(xù)的STARTALK項(xiàng)目。流

3、程（我需要做些什么？） 流程包括下列步驟：我們將要求您在參與 STARTALK項(xiàng)目的過(guò)程中完成調(diào)查。調(diào)查將收集您的相關(guān)信息，包括：? 人口統(tǒng)計(jì)信息? 您在語(yǔ)言背景及語(yǔ)言教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)信息? 您對(duì)該項(xiàng)目的意見(jiàn)本調(diào)查為在線(xiàn)問(wèn)卷，可在分鐘以?xún)?nèi)完成?；谡猩蚪處熍嘤?xùn)的需要, 在開(kāi)展 STARTALK項(xiàng)目的過(guò)程中我們可能會(huì)對(duì)您進(jìn)行拍照、錄像或者錄音。潛在風(fēng)險(xiǎn)和不適參與本調(diào)查，無(wú)已知風(fēng)險(xiǎn)。請(qǐng)從以下選項(xiàng)中選擇一個(gè)答案：_我同意本項(xiàng)目基于項(xiàng)目需要拍攝我的照片和視頻。_我不同意本項(xiàng)目基于項(xiàng)目需要拍攝我的照片和視頻。潛在利益參與本次問(wèn)卷調(diào)查，無(wú)直接利益。我們希望將來(lái)隨著我們對(duì)成功語(yǔ)言教學(xué)因素的理解進(jìn)一步加深，其

4、他人能夠從此調(diào)查中受益。機(jī)密性將數(shù)據(jù)存儲(chǔ)于設(shè)密的數(shù)據(jù)庫(kù)，因而數(shù)據(jù)泄露的潛在風(fēng)險(xiǎn)已以最大程度降低。只有全國(guó)外語(yǔ)中心(NFLC)的研究人員有權(quán)限查看本調(diào)查和其他數(shù)據(jù)。 圖像資料交由各語(yǔ)言項(xiàng)目保管，僅提供全國(guó)語(yǔ)言中心 (NFLC)員工做為宣傳或教育材料使用。我方于撰寫(xiě)與項(xiàng)目有關(guān)的研究報(bào)告時(shí)，將最大限度保護(hù)您的個(gè)人信息。但在您或相關(guān)他人遇險(xiǎn)時(shí)，或依據(jù)法律要求，我方得向馬里蘭大學(xué)及政府當(dāng)局提供您的個(gè)人信息。終止參與及問(wèn)題本問(wèn)卷采自愿參與原則， 學(xué)生可自行決定參加與否。 受訪(fǎng)學(xué)生在問(wèn)卷進(jìn)行期間亦可隨時(shí)中止回答。所有未完成問(wèn)卷調(diào)查的學(xué)生，其參與現(xiàn)有及未來(lái)項(xiàng)目的權(quán)利均不受影響。如果您決定終止參與本調(diào)查，如果您

5、有問(wèn)題、疑問(wèn)或者投訴，Betsy Hart或者如果您需要報(bào)告與調(diào)查相關(guān)的傷害事件，請(qǐng)聯(lián)系研究員：National Foreign Language CenterThe University of MarylandMail Services Bldg #343P.O. Box 93College Park, MD 20742教師參與者知情同意書(shū)姓名_ 日期 _參與者權(quán)利如果您對(duì)調(diào)查參與者權(quán)利有疑問(wèn)或者希望報(bào)告調(diào)查相關(guān)傷害事件，請(qǐng)聯(lián)系：University of Maryland College Park Institutional Review Board Office 1204 Marie Mount Hall College Park, Maryland, 20742 E-mail: Telephone: 301-405-0678本調(diào)查已經(jīng)根據(jù)馬里蘭大學(xué)學(xué)院市分校倫理審查委員會(huì)（IRB）人文主題調(diào)查流程進(jìn)行審查。同意聲明在下方輸入您的姓名，即表示您至少已滿(mǎn) 18 歲；您已經(jīng)閱讀過(guò)或者由他人讀給您聽(tīng)過(guò)此同意書(shū)，您的問(wèn)題已經(jīng)得到了滿(mǎn)意的回答而且您自愿同意參與本次調(diào)查研究。 如果您對(duì)這份同意書(shū)有任何疑問(wèn)，請(qǐng)通過(guò) startalknflc.u